Резюме:
Нецеліакійна чутливість до глютену (NCGS) - це синдром, що характеризується кишковими та позакишковими симптомами, пов’язаними з прийомом їжі, що містить глютен, у осіб, які не страждають на целіакію або алергію на пшеницю. Враховуючи відсутність маркерів NCGS, необхідно стандартизувати процедуру підтвердження діагнозу. У цій роботі автори повідомляють про рекомендації фахівців виконувати діагностичний протокол, що підтверджує NCGS.
Вступ
Нецеліакійна чутливість до глютену (NCGS) характеризується кишковими та позакишковими симптомами, пов'язаними з прийомом їжі, що містить глютен, у людей, які не страждають на целіакію (CD) або алергію на пшеницю. Досі немає згоди щодо термінології “SGNC”. Незважаючи на те, що NCGS ініціюється клейковинними злаками, відповідальний дієтичний білок ще не визначений і може містити інші компоненти, крім глютену, наприклад, інгібітори злакового білка амілаатрипсин (IAT).
У такому випадку термінологію слід змінити. Частота SGNC досі невідома. Непрямі дані свідчать про те, що вони більші, ніж у CD. Остання зачіпає близько 1% загальної сукупності. Лікування NCGS ґрунтується на безглютеновій дієті (SGD), хоча невідомо, чи потрібно суворе і тривале уникання всіх продуктів, що містять глютен. Оскільки захворювання може бути тимчасовим, необхідно переоцінити толерантність до глютену у пацієнтів з NCGS.
Латентний період між вживанням глютену та появою симптомів зазвичай є короткий, годин або днів. Загальними рисами NCGS, як правило, є синдром подразненого кишечника (СРК), тобто здуття живота, біль та нерегулярні випорожнення. Сучасна медична література свідчить про те, що багато пацієнтів з діагнозом СРК насправді є такими нетерпимі до якоїсь їжі.
Найбільш поширеними реакціями є глютен, лактоза, молочні білки, ферментовані оліго, ді та моносахариди та поліоли (FODMAP). Однак пацієнти з NCGS часто повідомляють про симптоми поза травної системи, такі як головний біль та/або психічна розгубленість, які не пояснюються непереносимістю лактози або FODMAP.
В останні роки кілька досліджень досліджували взаємозв'язок між вживанням їжі, що містить глютен, та розвитком розладів/симптомів неврологічна та психіатрична, такі як атаксія, нейропатія, шизофренія, аутизм, депресія, тривожність та галюцинації. Одне з постульованих зв’язків між кишечником та мозку (вісь мозок-кишечник) свідчить про існування підвищеної проникності кишечника. Це, в свою чергу, дозволило б глютеновим пептидам (або іншим білкам, одержуваним з пшениці) проникати через кишковий бар’єр, потрапляти в кров і перетинати гематоенцефалічний бар’єр, викликаючи нейрозапалення або впливаючи на ендогенну опіоїдну систему та нейромедіацію в нервовій системі. Однак цей можливий взаємозв'язок між NCGS та певними нервово-психічними розладами ще зовсім не ясний.
NCGS не повинен бути просто діагнозом виключення. Все більш необхідною є стандартизація процедури, яка підтверджує передбачувану НСКМ. Перед початком лікування діагноз повинен бути чітким, але ця впевненість не завжди можлива. Це питання можна вирішити, використовуючи добро відповідь до лікування як доказ тому підтвердити діагноз.
У жовтні 2014 року в Салерно, Італія, відбулася Третя міжнародна зустріч з хворобами, пов’язаними з глютеном, для досягнення консенсусу щодо того, як підтвердити діагноз NCGS. Було визнано, що за відсутності чутливих та специфічних біомаркерів найбільш специфічним діагностичним підходом є ретельний та стандартизований моніторинг стану пацієнта під час елімінації та повторного введення глютену.
Цей документ повідомляє про угоду та рекомендації спеціалістів щодо того, як слід виконувати протокол підтвердження SGNC.
Протокол діагностики SGNC
Діагноз NCGS слід розглядати у пацієнтів із стійкими кишковими та/або позакишковими симптомами, з нормальними результатами серологічних маркерів для CD та TA на глютенсодержащей дієті і які зазвичай повідомляють про погіршення симптомів після вживання їжі, багатої на глютен.
Мета підтвердження діагностика SGNC повинен бути подвійним:
(1) оцінити відповідь клінічна безглютенова дієта (DSG)
(2) визначити ефект реінтродукція глютен після періоду лікування DSG.
Тому діагностичну оцінку можна розпочати лише у пацієнта, який отримує нормальну дієту з глютеном. На жаль, багато з цих пацієнтів вже отримують DSG, коли вони вперше проконсультуються. У них може бути прийнятий більш короткий діагностичний процес, лише з кроком 2.
На етапах 1 та 2 клінічна оцінка проводиться за допомогою самоконтролюючого інструменту, що включає модифіковану версію шкали оцінки симптомів шлунково-кишкового тракту (GSRS). GSRS широко використовується для оцінки загальних симптомів шлунково-кишкових розладів. Представлений тут інструмент також включає пункти, що оцінюють позакишкові прояви NCGS. Пацієнт визначає від одного до трьох основних симптомів, які будуть оцінені кількісно за допомогою числової шкали, оцінка якої становить від 1 (легкий) до 10 (важкий).
Крок 1: Визначення пацієнта, який реагує на GDD (пацієнт, який отримує глютен)
Пацієнти з підозрою на розлад, пов'язаний з глютеном, повинні пройти повну клінічну та лабораторну оцінку, щоб виключити алергію на CD та пшеницю (ТА), поки вони ще сидять на глютеновій дієті.
Наступні кроки визначають відповідь на DSG:
1. На початку пацієнт повинен отримувати звичайну дієту, що містить глютен, принаймні шість тижнів. Пацієнта оцінюють за допомогою діагностичної анкети стану на тиждень -2, -1 та 0 для визначення симптомів на початку.
2. У пункті 0 DSG починається після детального пояснення (бажано дієтологом).
3. Графік: щонайменше шість тижнів перевіреного DSG. Хоча симптоми покращуються незабаром після початку ГДД, тривале спостереження необхідне для адекватного дослідження причинно-наслідкових зв'язків.
4. Запис даних: пацієнт заповнює табличну анкету щотижня з 0 по 6 тиждень. Пацієнт повинен визначити між собою один і три основні симптоми. Параметри реакції на дієту - це ті, що мають початковий бал принаймні 3 за числовою шкалою.
Анкета, що використовується для кроку 1 оцінювання (ті самі бали оцінюються на етапі 2)
Відповідь оцінюється для кожного параметра окремо. Симптоматичною реакцією є зниження щонайменше на 30% базового балу.
Пацієнти, які відповідають вони це ті, які відповідають критеріям відповіді (> 30% зменшення одного до трьох основних симптомів або принаймні одного симптому без погіршення стану інших) протягом принаймні 50% часу спостереження (наприклад, принаймні три з шести оцінок щотижня).
У пацієнтів вони не відповідають слід дослідити інші можливі причини симптомів, подібних до ІХС, наприклад, непереносимість FODMAP або надмірне розмноження бактерій у тонкому кишечнику.
Крок 2 необхідний для підтвердження діагнозу NCGS у пацієнтів, які реагують на лікування DSG.
Подвійний сліпий плацебо-контрольований кросовер викликає хороший рівень доказів для діагностики NCGS. Перш ніж почати виклик глютену, дієта повинна бути суворою без глютену, наче це, як мінімум, целіакійна дієта чотири тижні. Пацієнту потрібно направлення до дієтолога, щоб оцінити ступінь DSG. Можна зробити два різні типи викликів:
(а) у клініці може бути достатньо сліпої процедури.
(b) для дослідницьких цілей подвійний сліпий виклик є першим вибором.
Щодо добової дози глютену для використання, автори пропонують 8 грам, доза, близька до середньодобового споживання глютену в західних країнах (10–15 г). Що стосується "транспортного засобу" глютену, желатинові капсули не рекомендуються. Ще не створений найбільш підходящий транспортний засіб. Це може бути гранольний батончик, хліб чи булочка, може бути різною для дітей чи дорослих. Транспортний засіб повинен містити вареної клейковини, однорідно розподілені і повинні бути проаналізовані, щоб точно знати вміст прозапального фактора ІАТ.
Препарати клейковини слід готувати/тестувати на біоактивність TTI, щоб містити щонайменше 0,3 г TTI/8 г клейковини або слід використовувати глютен з визначеним вмістом TTI. Транспортний засіб не повинен містити FODMAP.
Плацебо-транспортний засіб повинен бути повністю безглютеновим. Препарати клейковини та плацебо повинні мати однаковий зовнішній вигляд, текстуру та смак.
Виклик глютену включає виклик один тиждень з наступним тижневим періодом елімінації з DSG та переходом груп до другого тижневого виклику.
Пацієнт відповідає на самостійно проведений опитувальник із балами на діаграмі на початковому рівні та щодня протягом першого семиденного випробування (або менше, якщо симптоми перешкоджають завершенню семи днів), періоду очищення та другого випробування семи днів (або менше, якщо симптоми перешкоджають завершенню семи днів). Під час виклику пацієнт визначить і повідомить про один-три основні симптоми. Щоб розрізнити позитивний та негативний результат, потрібно щонайменше 30% варіації між глютеном та плацебо.
У пацієнтів з глютеном негативний слід дослідити інші можливі причини симптомів, схожих на ІХС, наприклад, непереносимість FODMAP або надмірне розростання бактерій тонкої кишки.
В ідеалі клінічна оцінка, проведена під час видалення/повторного введення глютену, повинна включати послідовно повторювані специфічні тести.
Хоча найбільш специфічними серологічними маркерами для CD, такими як трансглутаміназа та антиендомізієві антитіла, є негативний За визначенням, у пацієнтів з NCGS антитіла IgG до антигліадину (AGA) у цих випадках виявляються частіше (близько 50%), ніж у загальної популяції при вживанні їжі з глютеном. Тому виявлення ізольованої позитивності щодо IgG-AAG може бути ключовим для діагностики NCGS, особливо у пацієнтів з позакишковими проявами. Однак поки не ясно, чи може моніторинг рівнів IgG-AAG бути корисним для діагностики під час періоду елімінації/реінтродукції глютену.
В даний час активно проводяться дослідження біологічні маркери SGNC. Попередні дані, що спостерігаються під час біоптатів кишечника у пацієнтів з NCGS, показали збільшення рівня лімфоцити інтраепітеліальний (Марш I), а також наявність маркерів, пов’язаних із вродженим імунітетом, а не з адаптивним.
Нещодавно в дослідженні, заснованому на біоптатах кишечника, пацієнти з НЦГС показали збільшення РНК, що передає інтерферон слизової після триденного виклику глютену. У сукупності ці результати свідчать про наявність імунної активації слизової оболонки у пацієнтів з NCGS. Тому важливо визначити точні механізми, що лежать в основі індукції імунної відповіді, а також визначити надійні біомаркери для діагностики NCGS.
Висновки та перспективи на майбутнє
NCMS - нещодавно клінічна організація "Повторно відкритий", відрізняється від компакт-дисків і про який мало відомо. Це було вперше описано на початку 1980-х років, але саме протягом останнього десятиліття відбулося значне збільшення кількості пацієнтів з діагнозом NCGS, а також у публікаціях на цю тему. Однак є ще Сумніви про його діагностику та лікування, а також про патофізіологічні механізми. Оскільки досі немає підтверджених біомаркерів для діагностики NCGS, діагностичний протокол залишається громіздким і непридатним для великих епідеміологічних досліджень.
Рекомендації, наведені в цьому документі, допоможуть клініцисту з певністю поставити діагноз NCGS та полегшать порівняння різних досліджень, якщо вони будуть прийняті на міжнародному рівні. Більш практичний підхід стане можливим лише при розробці біомаркерів або інших клінічних прогностичних факторів.
Ідентифікація та перевірка біомаркери сприятиме знанню про патогенез NCGS, визначенню збудників цього захворювання та, нарешті, визначенню величини цього.
*Переклад та короткий зміст Доктор Рікардо Феррейра