Хоча багато клінічних діагнозів в ендокринології можна визначити за допомогою ретельного анамнестичного та фізичного обстеження разом із базальним рівнем гормонів, остаточне підтвердження деяких діагнозів було б неможливим без динамічних тестів.
Чому динамічне тестування
Динамічні функціональні тести використовуються в ендокринології для перевірки функції ендокринних органів саме тоді, коли гормональний розлад не виявляється за допомогою одного лабораторного обстеження. Загалом, надвиробництво/надлишок або автономна гіперсекреція гормонів підтверджується недостатнім його зниженням в тесті придушення, і, навпаки, можливий дефіцит повинен бути доведений недостатнім збільшенням гормону в тесті стимуляції. Розуміння цього - альфа та омега тестування в ендокринології.
Успіх правильної реалізації тесту залежить від кількох факторів. Перш за все, необхідно мати надійну лабораторію з дійсними результатами тестів, яка здатна тісно співпрацювати з лікарем з точки зору інтерпретації його результатів. Кажуть, що ендокринолог є таким же здібним, як і його референтна лабораторія. Крім того, необхідна співпраця пацієнта, який розуміє значення тестів. Дотримуючись вказівок медичного персоналу, це сприятиме надійним результатам обстеження. Команда (лікар та медсестра), яка проводить обстеження, дуже важлива. Хороші технічні показники тесту з уникненням помилок на етапі до аналізу та досвід медичного персоналу на високому рівні незначно впливають на успішність обстеження.
Деякі динамічні тести в ендокринології вимагають коригування лікування пацієнтів. Зокрема, це тести, що використовуються для виключення/підтвердження вторинної причини гіпертонії, наприклад, первинного гіперальдостеронізму або феохромоцитоми. У таких випадках пацієнту зазвичай доводиться замінювати тривале антигіпертензивне лікування (АПФ-I, сартани, діуретики та ін.) Препаратами іншої групи гіпотоніків, які не впливають на рівень гормонів у тесті.
Оцінюючи результати тесту, лікар, що оцінює, повинен враховувати будь-які перешкоджаючі обставини, що сприяють правдоподібності результатів. В основному це стан пацієнта (стрес, супутня хвороба, вживання наркотиків - естрогени, психотропні препарати, кортикоїди), використовувані аналітичні методи, характер стимулу або стимулюючого придушення (величина дози, комбінація стимулів), використовувані нормальні значення та їх зв’язок із чутливістю та специфічністю тесту.
Наступна частина статті описує динамічні тести, які найчастіше використовуються в клінічній практиці.
Динамічні тести в деталях
Скорочений тест на АКТГ на 1 ACg (адренокортикотропний гормон)
Аналіз низьких доз 1 мкг став еквівалентом аналізу АКТГ у високих дозах (250 мкг). На багатьох робочих місцях це тест на вибір для оцінки функції адренокортексу, оскільки низькі дози АКТГ швидше виявляють діагноз адренокортикальної недостатності. На додаток до діагностики первинного гіпокортицизму, тест також може використовуватися для оцінки гіпофізарного резерву АКТГ (пацієнтам, яким тестування на інсулінотерпічність протипоказане) та діагностики вродженої гіперплазії надниркових залоз (САГ).
Виконання та оцінка: базальний збір крові, а потім 1 мкг синтетичного АКТГ iv. в 1 мл фізіологічного розчину. Забір крові для визначення кортизолу в основному і на 30-й хвилині відповідно, щоб вловити пікове значення після стимуляції кортизолемії, можливі більш часті проби 15-го, (20-го), 30-го, (40-го), (60-го) ) хвилина тесту. Пікові значення вище 500 нмоль/л у будь-який час під час тесту вказують на нормальну функцію адренокортикалу. У діагностиці CAH дефіцит 21-гідроксилази після стимуляції АКТГ визначається піковим значенням 17-гідроксипрогестерону> 30,4 нмоль/л (100 нг/дл). Суттєво підозрюється дефіцит 3β-гідроксистероїддегідрогенази з піком 17-гідроксипрегненолону> 45 нмоль/л (1500 нг/дл).
Нічний тест на дексаметазон 1 мг (DXM 1 мг)
Тест є базовим скринінговим тестом на підозру на синдром Кушинга (CS).
Виконання та оцінка: DXM у дозі 1 мг вводять перорально між 11 і 24 годинами. (у дітей 20 мкг/кг маси тіла, максимум 1 мг). Наступного ранку між 8 ранку та 9 ранку для визначення кортизолу береться проба крові. Тест проводиться амбулаторно, оскільки стрес від госпіталізації сам по собі може бути причиною хибнопозитивного результату. Згідно з різними робочими місцями, значення ранкової кортизолемії 550 нмоль/л (20 мкг/дл) приймається як адекватне придушення.
Тест на глюкагон
Тест є альтернативою діагностиці дефіциту СР протипоказанням до проведення інсулінового тесту.
Виконання та підписки: 1 мг глюкагону (дітям у дозі 0,03 мг/кг) вводять амбулаторно. м., я. в. або s. c. Пробу крові для визначення ГР беруть в основному через 60, 120 та 180 хвилин після введення глюкагону. Оцінка дефіциту GH така ж, як і для інсулінового тесту.
Тест на пероральну толерантність до глюкози (oGTT)
Тест використовується для лабораторної діагностики гіперсекреції РГ та оцінки адекватності лікування вже діагностованої акромегалії або гігантизму, відповідно.
Виконання та оцінка: амбулаторне відбір проб базальної крові, після чого 75 г глюкози (1,75 г/кг маси тіла у дітей) протягом 5 хвилин. Під час тесту дозволяється пити. Ми визначаємо глікемію, GH та інсуліноподібний фактор росту (IGF-1) - згодом на (30-й), 60-й, (90-й) та 120-й хвилинах після введення глюкози. Для виключення акромегалії необхідне зниження рівня ГР (20 мО/л). Це характерно для пацієнтів з легким гіпотиреозом. У разі дефіциту ТТГ базальне значення ТТГ становить 0,42 нмоль/л (15 нг/дл) і низький рівень реніну.
Тест на придушення солі
Він служить для підтвердження первинного альдостеронізму. Тест чітко відрізняє гіперальдостеронізм від есенціальної гіпертензії з низьким рівнем нирок.
Виконання та оцінка: необхідність опустити заважаючі наркотики! Беруть пробу базальної крові і вводять 2 літри сольового розчину зі швидкістю 500 мл/годину протягом наступних 4 годин. Кров повторюють в кінці інфузії. Зразки крові визначають на вміст альдостерону, реніну та калію. За нормальних обставин кінцеве значення альдостерону на 50-80% нижче, ніж базальне, і зазвичай 0,28 нмоль/л вказує на первинний альдостеронізм. Значення між 0,14 - 0,28 нмоль/л (5 - 8 нг/дл) представляють "сіру зону". Значення реніну 0,14 нмоль/л, швидше за все, є діагностичними для первинного альдостеронізму.
Ортостатичний тест
Диференціальна діагностика первинного альдостеронізму, виявлення низької ренінової гіпертензії (включаючи надлишок мінералокортикоїдів) та підтвердження гіпоальдостеронізму гіпореніну.
Виконання та оцінка: необхідність опускати заважаючі наркотики! Базальна кров (після мінімального відпочинку протягом ночі принаймні 6 годин) кровоточить на ренін та альдостерон. Через чотири години після забору крові пацієнт перебуває в ортостазі, а потім знову збирають кров на ренін та альдостерон. У диференціальній діагностиці первинного альдостеронізму спостерігається збільшення альдостерону більш ніж на 30% при ідіопатичному гіперальдостеронізмі та реанімової на ренін альдостеронової аденомі, менше збільшення або зменшення альдостеронемії при аденомі, що продукує альдостерон, первинній супресивній гіперплазії та гіперплазії надниркових залоз . Низький рівень базального альдостерону, низька або відсутність альдостеронової реакції разом з низьким рініном є загальними при гіпореніновому гіпоальдостеронізмі.
Клонідинова проба
Тест використовується для діагностики феохромоцитоми (FEO) і призначається пацієнтам із підвищеним рівнем вільної норметанефрину або метанефрину у плазмі, що в 2-4 рази перевищує верхню межу еталонного стандарту ("сіра зона").
Виконання та оцінка: необхідність опускати заважаючі наркотики! Рівно за 20 хвилин до забору пацієнта вводять i. в. канюлю з гепариновою пробкою, пацієнта ставлять у горизонтальне положення, а клонідин вводять перорально у дозі 300/г/70 кг. Під час тесту пацієнту дозволяється пити рідину, контролюється артеріальний тиск і пульс. Для визначення метанефрину та норметанефрину беруть пробу базальної крові. З моменту введення клонідину проби крові беруть через годину з інтервалом протягом 3 годин. У пацієнта з FEO базальні значення метанефрину вже високі і не змінюються суттєво навіть після клонідину. У пацієнтів без ФЕО їх значення значно зменшується після прийому клонідину. Норметанефрин повинен падати до 1 нг/мл вважається позитивним, ≤ 1 нг/мл вважається негативним. Значення TG ≥ 5 нг/мл вважаються показником стійкості захворювання та вимагають лікування 131 I радіойодом, незважаючи на відсутність подальших ознак захворювання (USG та ін.). Під час підготовки до введення 131I тест проводять через добу після введення 2 ін’єкцій rhTSH.
Тест на кальцій
Показаннями є підозра на медулярну карциному щитовидної залози (МТК), післяопераційне спостереження за хворими на МТС, скринінг сімей з МТС, пацієнтів із підозрою на чоловіків типу 2.
Виконання та оцінка: Після фіксації вени та взяття базальної проби крові ми застосовуємо 2 мг/кг маси кальцію у вигляді глюконату кальцію пацієнту в ліжку на 50-60 секунд. в. Зразок крові для визначення басцитоніну в основному і через 1, 2, 3, 5 і 10 хвилин після застосування кальцію. Нормальний діапазон максимального рівня кальцитоніну після стимуляції становить від 100 до 200 нг/л. Збільшення до 5 разів, як правило, є діагностикою для MTC. У деяких пацієнтів з МТС, у яких базальний рівень кальцитоніну вже підвищений, кальцитонінемія може не зростати. Тільки в тесті на інфузію кальцію рівні кальцитоніну> 210 пг/мл у жінок та> 265 пг/мл у чоловіків вказують на гіперплазію МТК або С-клітин.
Звичайно, існує багато інших методів придушення та стимуляції, які застосовуються в ендокринології (аргінін Т, кломіфен Т, флудрокортизон Т, L-Допа Т, сон Т, перхлорат Т, водна депривація Т та інші). Обсяг статті не дозволяє описати всі можливості та альтернативи тестування.
Висновок
За останні роки було досягнуто значного прогресу в лабораторній діагностиці. Від власних методологій ми перейшли на наявні у продажу діагностичні набори, які стають дедалі точнішими та інформативнішими. Прикладом може служити ультрачутливий ТТГ, нижня межа чутливості якого постійно зменшується. Таким чином, у багатьох випадках для діагностики достатньо його базальної детермінації, яка за консенсусом із вільними фракціями гормонів щитовидної залози, антитілами до щитовидної залози та, можливо, сонографічним дослідженням майже повністю витіснила використання тесту TRH в ендокринології. Тести, які зазвичай використовувались у минулому (тест метоклопраміду), можуть бути недійсними сьогодні, і нові та більш сучасні тести, безумовно, продовжуватимуть з’являтися з розвитком науки і техніки.