Рекомендувати документи

дитинство

ПЕДІАТРИЧНА МЕДИЦИНА ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ПЕДІАТРІЧНОЇ ІНЕКЦІЇ (ВАГІНАЦІЇ) ДИТИНСТВІ • Професійний коледж дитячих хірургів • Автор: д-р Ференц Шемледі Професійний протокол Міністерства охорони здоров’я

I. Основні міркування 1. СФЕРА СФЕРИ ПРОМИСЛОВОСТІ Усі стаціонарні установи, що займаються, як мінімум, рівнем I (Рада дитячої хірургії) з дитячої хірургії.

2. УМОВИ ВВЕДЕННЯ ПРОТОКОЛУ В ДАНУ ІНСТИТУЦІЮ Реалізація умов експлуатації (особисті та матеріальні) ради дитячої хірургії. Якщо їх немає, пацієнта слід терміново направити у відповідну спеціалізовану установу.

3. ВИЗНАЧЕННЯ Інвагінація - це стан, при якому порожнина рота (кишковий тракт) (телесно-кишковий тракт) ковзає телескопічно в аборальний відділ кишечника (інвагінатор). Виступаючий кишечник і його брижа стискаються, тому погіршується його кровопостачання, розвиваються набряки і венозні застійні явища. В результаті стиснення артеріальне кровопостачання втрачається в запущеному стані, розвивається некроз стінок кишечника, перфорація та перитоніт. З іншого боку, інвагінатор закупорює просвіт кишечника і розвивається руйнівний механічний кишечник. Наведене нижче стосується немовлят та немовлят.

3.1. Етіологія (тригери та фактори ризику) 90% дитячих кишкових випинань не мають анатомічних змін. У цьому випадку причиною може бути підвищена перистальтика або лімфоїдна гіперплазія кишечника (вікова специфіка зміни дієти у віці від 6 до 18 місяців), часто пов’язана з банальною інфекцією. У віці старше 4 років приблизно в половині випадків провокують провідну точку ураження стінок кишечника (поліпи, пухлина стінки кишечника, лімфома, дивертикул Меккеля та ін.) Або заблоковане чужорідне тіло.

4. СКАРГИ/СИМПТОМИ/ЗАГАЛЬНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ Дуже сильні, періодичні спазматичні болі в животі, які зазвичай виникають у стані «повного добробуту», раптового, «блискавичного». Хворобливий напад, що супроводжується блідістю і неспокоєм, триває кілька хвилин, після чого пацієнт заспокоюється, але судоми з’являються кожні 5–15 хвилин. Блювота може виникнути рано, але спочатку стає нехарактерною, рефлекторною, але в запущених випадках стає жовчю. Кривавий стілець (як правило, «малиновий желеподібний») невеликий за обсягом і, як правило, ще не супроводжує перші судоми, але може бути велика кількість фекальної крові, яка не є абсолютно свіжою. Це не синус-кван-симптом, тому вам навіть не слід його чекати.

ВАГІНАННЯ Загальний стан спочатку зазвичай хороший, потім спостерігаються блідість, млявість, ознаки зневоднення.

5. ОПИС ХВОРОБИ Хоча кишкове випинання може виникати в будь-якій частині кишечника, з точки зору частоти та клінічного значення, інвагінація в переході ілеоколікуса веде, просто тому, що клапан Баучіна з тієї ж причини, мало шансів на спонтанну розчинення тут.

5.1. Уражені системи органів На додаток до спільного ураження клубової кишки та товстої кишки (ілеоцекальної та ілеоколічної), суто клубово-клубова та колоколіка можуть також зустрічатися набагато рідше.

5.2. Генетичний фон Спадковий поліпоз кишечника можна визначити як схильний фактор.

5.3. Частота, смертність: • зачіпає 1–4 на тисячу населення; • у сучасних домашніх умовах 0,1% невилікованої смертності наближається до 100%.

5.4. Типовий вік Це може статися в будь-якому віці, але 70-80% випадків трапляється у віці до 2 років. Найуразливішою віковою групою є вікова група 3-12 місяців.

5.5. Розподіл статей дещо частіше зустрічається у хлопчиків, ніж у дівчат.

II. Діагностика Рання діагностика та лікування мають важливе значення для профілактики ускладнень.

1. АЛГОРИТМИ ДІАГНОСТИКИ Для діагностики інвагінації рекомендуються наступні кроки: • історія хвороби; • фізичний аналіз; • візуалізаційне (ультразвукове) обстеження; • лабораторне дослідження.

2. ІСТОРІЯ Див. Розділ скарги, симптоми.

ПЕДІАТРИЧНА МЕДИЦИНА 3. ФІЗИЧНЕ ОБСЛІДУВАННЯ Спочатку пальпація живота може бути оманливо негативною. У половині випадків петлеподібна інвагінаційна «пухлина» пальпується у вигляді чутливого до тиску рухливого простору з гладкою поверхнею. У більш запущених випадках кров’янистий слиз можна виявити в прямій кишці за допомогою ректального цифрового дослідження, і навіть інвагінат може бути доступний. У запущених випадках переважають симптоми непрохідності кишки, можливо, перфорація кишечника, перитоніт.

4. ОБОВ’ЯЗКОВІ ДІАГНОСТИЧНІ ТЕСТИ При підозрі на інвагінацію.

4.1. Процедури візуалізації відіграють вирішальну роль у постановці діагнозу. • УЗД черевної порожнини: методологія, яку слід застосовувати переважно. За допомогою належної практики діагноз можна встановити або відхилити з приблизно 100% достовірністю. Існує проблема з тим, як оцінити, чи описана під час ультразвукової діагностики клубово-клубова інвагінація, особливо якщо вона короткочасна або багаторазова. Останнє явище часто можна спостерігати в неушкодженому кишечнику, що не має особливого значення або наслідків. У цьому випадку після нетривалого (1 години) очікування варто повторити ультразвукове дослідження. Якщо явище зникло, втручання не потрібно, але у разі прогресування захворювання потрібно втручання. Ситуація інакша у випадку дуже рідкісної інвагінації колоколіки, оскільки це не є нормальним перистальтичним явищем у товстій кишці, і в цьому випадку слід передбачити патологічну контрольну точку (наприклад, поліп). • Контрастне наповнення товстої кишки. Процедура за відсутності ультразвуку або у випадку невизначеності результатів УЗД. Його діагностична безпека становить практично 100%. Недоліком є ​​опромінення, але перевагою є зменшення набряку ефекту гіперосмотичного контрастної речовини.

4.2. Лабораторні дослідження Вони відіграють незначну роль у встановленні діагнозу, але вони мають важливе значення для визначення ступеня гідратації, ацидозу та крововтрати. Потрібний повний аналіз крові, іонограма, оцінка кислотно-лужного стану, рекомендується тестування на СРБ.

5. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА Загалом це не створює труднощів у проведенні процедур візуалізації. Хворобу слід відрізняти від хвороб, що викликають сильні спазми в животі та кров’янистий стілець (ентероколіт, дизентерія, кровоточивий дивертикул Меккеля та ін.).

ВАГІНУВАННЯ III. Терапія спрямована на усунення випинання. Лікування слід починати негайно після постановки діагнозу.

1. РІВЕНЬ ПІДХОДНОГО ЗДОРОВ'Я Усі стаціонарні установи, що мають принаймні рівень I (дитячий хірургічний консорціум) дитячої хірургії.

2. ЗАГАЛЬНІ ЗАХОДИ Ідентифікація пацієнта, прийом пацієнта, заповнення форми згоди.

3. СПЕЦІАЛЬНІ ДІЯЛЬНОСТІ Догляд за віком, вимірювання маси тіла та температури тіла, взяття крові, венозний контакт, терапевтичне регулювання супутніх захворювань.

4. ПІДГОТОВКА І ДОДАТКОВЕ ЛІКУВАННЯ

4.1. Нефармакологічне лікування: • призупинення прийому рідини та прийому їжі; • у разі серійної блювоти або здуття живота, встановлення шлункового зонда для зняття навантаження на шлунково-кишковий тракт.

4.2. Ліки: • інфузійна терапія, встановлення електролітного/кислотно-лужного стану; • комбінована антибіотикотерапія широкого спектра дії або терапія може розглядатися у запущених випадках або обов’язковою при підозрі на перфорацію кишечника.

5. ПРИЧИНА ДЕЗІНВАГІНАЦІЇ (усунення інвагінації) може бути досягнута двома шляхами:

5.1. Нехірургічне лікування (гідростатичне або пневматичне знезараження) Суть полягає в тому, що при адекватній седації та знеболюванні роздутий відділ кишечника стискається назад до свого нормального положення шляхом вливання повітря або рідини в просвіт товстої кишки при тиску до 100 мм рт.ст. Бажано проводити процедуру із седацією або наркозом, особливо у випадку поглибленої інвагінації. • Товста кишка наповнюється рідиною через катетер, введений в пряму кишку, не більше З ємності, що містить 100 см рідини, або з контрольованою манометром іррігоскопією «Пневмоколон».

ПЕДІАТРИЧНА МЕДИЦИНА • При пневматичному методі повітря вдувається в товсту кишку через ректальний катетер за допомогою спеціального пристрою, подібного до апарату для вимірювання артеріального тиску. Процес та ефективність знезараження слід контролювати та перевіряти за допомогою ультразвуку або рентгена. Дезінфінацію можна вважати ефективною, якщо виявлені кінцеві петлі клубової кишки і скарги зникають. Ефективність: консервативне лікування ефективно на 80%. Що робити після успішного втручання: цілодобове стаціонарне спостереження, нормалізація рівня рідини/електроліту/кислотно-лужного стану.

5.1.1. Показання Нехірургічне лікування показано у разі ілео-коеколічної інвагінації за відсутності ознак перитоніту, перфорації, гангрени або септичного стану. В анамнезі більше 12 годин ймовірність невдачі та ускладнень нехірургічного лікування значно зростає. 5.1.2. Протипоказання: • абсолютне протипоказання: - масивно кров’янистий стілець; - перфорація, перитоніт, сепсис; • відносні протипоказання: - в анамнезі більше 24 годин; - старше 10 років; - підозра на патологічну контрольну точку (клубово-клубова і колічна форма, повторна інвагінація). 5.1.3. Ускладнення та ризик Перфорація кишечника трапляється рідко (0,15-2%).

5.2. Хірургічне лікування 5.2.1. Загальні заходи Отримання хірургічної згоди, анестезіологічна консультація. 5.2.2. Спеціальні завдання з догляду Спеціальна допомога відповідно до віку, загальна та гігієнічна хірургічна підготовка, на додаток до тих, що призначаються анестезіологічною радою. 5.2.3. Хірургічне лікування 5.2.3.1. Хірургічне показання Невдале консервативне лікування, септичний стан, перфорація, перитоніт, виявляється провідна точка є безпосередніми абсолютними хірургічними показаннями. 5.2.3.2. Хірургічна підготовка Залежно від лабораторних результатів, розпочніть врегулювання рівня електроліту та кислотно-лужного стану, у разі поглибленого введення профілактичного/терапевтичного антибіотика широкого спектра дії, встановлення шлункової зонда. 5.2.3.3. Хірургічна анестезія Хірургічне втручання повинно проводитися під внутрішньотрахеальною анестезією.

5.3. Фізична активність: • після простого знезараження пацієнта обробляють п.оп. можна піднімати на сонці; • у всіх інших випадках хірург приймає рішення про терміни мобілізації залежно від клінічного стану пацієнта.

5.4. Дієта: • будь-яку шлункову зонд, яку можна дренувати, можна видалити залежно від урожайності (чиста, не жовч відригує нижче 50 мл); • у разі простої дезінвагінації: - відповідно до с. денний чай; - a 2. п.оп. денна рідко-пастоподібна дієта; - a 3. п.оп. легка змішана дієта з першого дня; • при резекції кишечника: - 1–5. п. п. в день пацієнт може пити все більшу кількість чаю при внутрішньовенному вживанні рідини; - крім того, залежно від пасажу пацієнта, хірург приймає рішення про початок і структуру годування-

5.4.1. Фізична активність Ніжний спосіб життя протягом 1 місяця після операції. 5.4.2. Дієта віком від 1 року протягом 1 місяця без здуття живота.

ПЕДІАТРИЧНА МЕДИЦИНА 5.4.3. Освіта пацієнта Фізична активність, аспекти дієти. Слід звернути увагу на можливість рецидиву, який може виникнути з 10% ймовірністю після консервативного лікування та 4-5% після операції, тому у разі повторних скарг необхідний негайний контроль.

ARC. Реабілітація У складних випадках особливої ​​реабілітації не потрібно. У запущеному випадку завдання полягає в плануванні та підготовці до операції з відновлення кишечника після тривалої резекції кишечника внаслідок обсесивно-компульсивного розладу або синдрому короткої кишки.

V. Догляд 1. ОГЛЯД • У разі відновлення без хірургічного втручання не потрібні спеціальні догляди чи обстеження, але пацієнту (родичам) слід повідомити про можливість рецидиву. • Після простої операції дезінфінації пацієнт повинен спостерігатися через тиждень після накладання швів. Також перевірку можна довірити сімейному лікарю. • Після резекції кишечника частоту та тривалість обстеження визначає хірург залежно від клінічного стану пацієнта. • Якщо інвагінація страждає від хронічного захворювання кишечника (наприклад, поліпоз), необхідна відповідна гастроентерологічна допомога.

2. ПРОФІЛАКТИКА Немає способу запобігти цьому.

ВАГІНУВАННЯ На додаток до вищезазначених загальних міркувань, під час операції на кишечнику можуть виникнути такі ускладнення: • Бактерії або інфікований кишковий вміст, що потрапляють у черевну порожнину через пошкоджену кишкову стінку, можуть спричинити перитоніт або прихований абсцес живота. Це може статися особливо у випадку загибелі кишечника або травми або відмови швів; • у запущених випадках можуть виникнути важкі порушення обміну речовин та загальна інфекція; • Усі процеси, пов’язані із запаленням або інфікуванням очеревини, можуть призвести до тимчасової дисфункції кишечника, інфікування та відділення рани, а також пізніх спайок кишечника (можливо, повторних кишкових протрузій) після операції.

3.1. Лікування ускладнень: • після кровотечі: - переливання у разі анемії; - релапаротомія при недостатності кровообігу або симптомах очеревини; • тромбоз: внутрішнє лікування згідно з відповідним протоколом; • недостатність швів кишечника: хірургічне втручання; • перитоніт: - хірургічне вирішення причини (перфорація, недостатність швів); - таргетний антибіотик; • порушення обміну речовин, сепсис: внутрішнє лікування (інтенсивне) лікування; • утворення абсцесу: хірургічне дренування; • спайка рани: хірургічна резекція; • відторгнення пряжі: перев’язка, очищення ран; • кишкова непрохідність через спайки: хірургічне втручання.

4. ОЧІКУВАНИЙ ТРИВАЛЬ ЛІКУВАННЯ, ПРОГНОЗ • нижня гранична дата для відповідних HBCS: 2, верхня гранична дата 35; • прогноз хороший, очікується повне одужання в неускладненому випадку.

5. ПОКАЗНИКИ АДЕКВАТНОСТІ ДОГЛЯДУ Показники ефективності професійної роботи (на основі показників, опублікованих у випуску Е. • смертність для даного дг; • рівень госпіталізації в лікарню протягом 6 тижнів із тим самим dg; • середній час догляду за даним dg; • швидкість повторних операцій.

6. ДОКУМЕНТАЦІЯ, СЕРТИФІКАТ Медична карта, запис лихоманки, лабораторні висновки, декурсія, заява на хірургічну згоду, хірургічний опис, бактеріологічні висновки, гістологічна форма запиту та висновок, заключний звіт.

7. Спільні комбіновані захворювання Ентерит, катар верхніх дихальних шляхів, вірусна інфекція.

ПЕДІАТРИЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ 8. КОНСЕНСУС З АСОЦІЙОВАНИМИ ПРОФЕСІЯМИ: • Професійний коледж педіатрії; • Професійний коледж радіології.

VI. Література 1. Пінтер А.: Керівництво з дитячої хірургії. Медицина, 1996, 116–119. 2. Dénes J., Pintér A.: Дитяча хірургія та її прикордонні райони. Медицина, 1987, 249–53. 3. Ешкрафт К.В., Холкомб Г.В.: Дитяча хірургія. Elsevier Saunders, 2005, 533–542. 4. Донеллан В. Л. видання: Абдомінальна хірургія дитинства та дитинства. Harwood Academic Pub. 1996 42/1–19. 5. Данеман А. Наварро О.: Інвагінація огляд діагностичних підходів. Pediatr Radiol 2003; 33: 79–85. 6. Blakelock R.T., Beasley S.W.: The Clinical Impliations of Nonidiopathic Intussusception Pediatr Surg Int 1998; 14: 163–167.

ДІЙСНІСТЬ ПРОФЕСІЙНОГО ПРОТОКОЛУ: 31 грудня 2008 р.

Повний професійний протокол доступний у: Вісник охорони здоров’я № 5 від 2006 року. Професійний протокол опублікований у бюлетені про охорону здоров’я.