Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на XLIV щорічному конгресі чилійського відділу Американського коледжу хірургів, який відбувся у Сантьяго в квітні 2000 р.
Ця лекція була прочитана в рамках курсу: Що змушує хірургів страждати від травм?
Режисер: д-р Маріо Урібе М., FACS. Президент: д-р Хайме Арріагада, FACS.
Зіткнувшись з ТЕЦ, ви можете зробити набагато більше, ніж ви думаєте. По-перше, якщо пацієнт серйозно хворий, дотримуйтесь ABC; згодом повинна бути зроблена найкраща можлива неврологічна оцінка, яка дозволяє отримати приблизний діагноз, розпочавши первинне лікування та встановивши наступні лінії. Спеціаліст не завжди знаходиться в коробці, тому вам доведеться починати керування автомобілем, роблячи дуже ретельний огляд.
Сегментарний фізичний огляд голови
Зверніть увагу на ураження шкіри голови, особливо в місцях удару голови, які іноді знаходяться під рясним волоссям і їх можна пропустити. Після огляду слід пальпувати при переломах під ранами, що потрібно робити з великою обережністю, оскільки можливе просідання може погіршитися. Слід виявити наявність екхімозу, наприклад, ретромастоидний екхімоз (знак Бою), який вказує на перелом ластовиння, та екхімоз в очах єнота, що вказує на перелом дна передньої ямки.
Кровотеча з вуха або носа - можливі ознаки перелому, і їх слід активно шукати; Важливо дослідити гемотму, щоб встановити, чи є перелом основи черепа чи ні. Якщо спостерігається витік спинномозкової рідини (ліквору, іноді з домішкою крові), слід провести марлевий та подвійний ореольний тест, щоб підтвердити наявність перелому, який має прогностичне значення.
Деформації обличчя орієнтуються щодо характеристик удару, але слід пам’ятати, що травми головного мозку можуть статися опосередковано, так що удар може бути з одного боку, а струс мозку - з протилежного. Тому удар у підборіддя, що спричиняє непряме струс мозку, може спричинити втрату свідомості.
Оцінка в Глазго
Шкала Глазго є мірою рівня свідомості; Це не неврологічний іспит, але він дуже корисний, оскільки його дуже легко виконати, він практичний, порівнянний між екзаменаторами і має велике значення як прогностичний фактор. Не слід забувати, що значення ЕГТ за Глазго - це показник, отриманий після реанімації, при стабільному стані пацієнта та перфузії. Негайно оцініть рухові розлади, огляньте зіниці та знайдіть ознаки внутрішньочерепної гіпертензії.
Оцінка рухових порушень
Що стосується рухів пацієнта, є деякі, що мають патологічне значення, але оцінити їх, якщо у пацієнта переломи або знерухомлений, непросто. Звичайні рухи - це ті, що мають мету, тобто пацієнт знімає подразник або захищається, вказуючи на те, що у нього немає паралічу, але можуть бути і ненормальні захисні реакції, які за структурою є більш примітивними і які неясно локалізують подразник або вони відходять від нього. Також необхідно оцінити, чи відповіді симетричні; якщо вони не є, і периферичний перелом виключено, слід зазначити, що ця сторона є паралітичною.
На глибших стадіях коми з’являються аномальні рефлекси, такі як синергія. Коли з’являються синергетичні згиначі, між корою і проміжним мозку відбувається розрив зв'язку, тому їх називають синергіями декортикації. По мірі прогресування низхідного пошкодження, викликаного масовим натисканням на стовбур мозку, з’являються синергії децеребрації, які демонструють від’єднання мозку від стовбура на рівні середнього мозку, саме тому вони мають зловісний характер. Пам'ятайте, що децеребрація може бути односторонньою, що означає, що пірамідальний шлях на протилежній стороні пошкоджений.
Оцінка учнів
У цей момент дуже легко обдурити себе, якщо ви не приділяєте достатньо уваги. Двосторонні міотичні зіниці вказують на те, що у пацієнта є пошкодження понсу, що дуже часто спостерігається на ЕКТ; частіше це може свідчити про те, що він перебуває під дією системних препаратів, таких як фентаніл, або місцевих, як це трапляється у пацієнтів з глаукомою. Однак, коли немає структурних пошкоджень, присутній фотомоторний рефлекс, навіть якщо він є у міотичних зіниць; для оцінки цього потрібна темна кімната і спостереження, сподіваємось за допомогою лупи, реакції на світло.
Асиметрія зіниць є найбільш суперечливою; це іноді дезорієнтує і може викликати необгрунтовану тривогу. Найпоширенішою причиною асиметрії є параліч третього нерва, оскільки він стискається до тенторію, але при пошкодженні зорового нерва може також відбуватися розширення зіниць. Щоб розрізнити ці дві причини, просто необхідно оцінити консенсусний рефлекс: якщо одна зіниця стимулюється, а інша залишається розширеною, це означає, що пошкоджений аферентний шлях; Якщо воно стискається, а стимульоване око залишається розширеним, проблема в III парі, тому травмування очей та хірургічне втручання на очах повинні бути виключені. Іншим видом асиметрії зіниць, який можна швидко виключити, є міотичний зіниця через пошкодження шийного симпатичного відділу, який завжди має трохи енофтальму через синдром Клода Бернарда Горнера; Як завжди, оцінка рефлексу дуже корисна, оскільки патологічний зіниця - це той, хто має незначний рефлекс.
Іншим суперечливим моментом є наявність двосторонніх розширених зіниць. Ви повинні бути дуже обережними, оскільки багато разів пацієнт приїжджає з двостороннім паралітичним мідріазом, але це може бути тимчасовою ситуацією, яка представляється проявом глобальної гіпоперфузії мозку. Після перфузії пацієнт може змінити зіниці, тому обстеження потрібно повторити в цей час. Пацієнта, який прибуває в цих умовах, ніколи не слід вважати загубленим, якщо він не є матерному, нормоволамічним, нормальним артеріальним тиском і добре кисневим. Інша причина двостороннього паралітичного мідріазу - двостороння травма третього нерва; у цьому випадку це досить погана ознака, і цю причину слід враховувати, коли зіниці залишаються розширеними, навіть після відновлення життєвих параметрів пацієнта. З іншого боку, наркотики також можуть спричинити те саме, це потрібно враховувати.
Стан свідомості та ознаки внутрішньочерепної гіпертензії
Найскладнішою ситуацією, діагноз якої не ставлять у лікарні швидкої допомоги, є смерть мозку. Цей діагноз ставиться за інших обставин і після оцінки фахівцем. Є клінічні елементи, які повинні нас тривожити, по-перше, прихильність совісті; Якщо пацієнт погіршує свій стан свідомості або прибуває з порушеною свідомістю, незважаючи на те, що всі його життєві показники знаходяться в нормальному діапазоні, це означає, що існує церебральна гіпоперфузія.
Іншою проблемою є наявність ознак внутрішньочерепної гіпертензії, таких як головний біль, блювота та тріада Кушинга (із підвищеним артеріальним тиском). З цим слід поводитися дуже обережно, не надто турбуючись про це, оскільки це фізіологічна реакція. Також може бути тахікардія або початковий швидкий пульс, який може прогресувати до брадикардії, коли прогресує компроміс і стимулюється бульбарний центр, а також характер дихання, характерний для дихання Чейна-Стокса, з періодами апное та посиленням гіпервентиляції, що вказує на те, що страждання є виробляється на рівні проміжного мозку.
Центральна нейрогенна гіпервентиляція, яка допомагає пацієнту знизити рСО2, виникає, коли є пошкодження середнього мозку. Коли умови пацієнта погіршуються, вентиляція з'являється без певної схеми, яка називається атаксичним, апноетичним або бульбарним диханням.
Найбільш страшне явище - це грижа uncus гипокампа, де з’являються всі явища компрометації свідомості та подразнення пірамідального пучка, від Бабінського до розгинальної синергії, до якої додаються зміни зіниць через втягнення третього нерва., який стискається в тулубі на шляху до очного яблука.
Корисні тести: рентгенографія черепа
Пацієнти з найвищим показником у Глазго класифікуються як легкий ЧМТ; вони співпрацюють з екзаменатором, тому їм не обов’язково проводиться КТ. У цих пацієнтів завжди слід вимагати рентгенівського знімка черепа, оскільки це може бути дуже корисним, як це сталося у випадку з літнім чоловіком, який, виходячи зі свого саду, упав і вдарився лобом, прибувши до відділення невідкладної допомоги. 15, навіть незважаючи на те, що у нього витік CSF. Повідомлялося, що рентген є нормальним, але при уважному розгляді відбулася зміна, яка навіть здалася артефактом: передня частина мала таку ж низьку щільність, як верхньощелепна пазуха, тобто коли рідина виходила, повітря надходило, і вона введені в такому масивному вигляді., канавки кори були намальовані.
При помірному ЕКТ рентгенографія черепа буде корисною лише в тому випадку, якщо КТ недоступна. У цьому випадку він має прогностичне значення, оскільки дані про перелом тісно пов’язані з наявністю внутрішньочерепних крововиливів і, навпаки, у пацієнтів, які перенесли операцію з приводу внутрішньочерепного крововиливу, майже половина має перелом черепа. Тому це корисно, але за умови, що воно не порушує клінічної ситуації пацієнта.
При важкій ЕКТ рентгенограма не має показань; клініка допомагає більше дізнатися, чи є перелом чи ні.
У дітей дуже важко визначити в коробці, який ступінь ТЕС вони мають; Немовлята, яких побили, часто дратівливі, зазвичай блюють, їх дуже важко дістати для КТ, якщо не застосовується седативний ефект або загальний наркоз; З цієї причини, якщо дитина перебуває в Глазго, 15, краще спочатку подати запит на рентген черепа. Дітям дуже легко переломити, оскільки вони не мають захисних сил (вони падають з усією вагою), і хоча їх череп набагато гнучкіший та деформований набагато більше, ніж у дорослих, шкіра голови тонша і не виступає шоком поглинач.
Рентген шийного відділу хребта
Про цей рентген ніколи не слід забувати. Маємо випадок із пацієнтом, якого врятували від зсуву; Він потрапив до СІТ у дуже поганому клінічному стані, з двостороннім мідріазом і відсутністю дихання. КТ показало передню геморагічну контузію мозку, що не пояснювало його клінічної картини, і, крім того, у нього була втрата тонусу шиї більша, ніж зазвичай. Рентген шийного відділу хребта показав великий вивих між С2 і С3, причиною проблеми пацієнта; травма призвела до зупинки дихання, і коли його врятували, можливо, він уже мав гіпоксичне пошкодження мозку.
TAC
Згідно з певними міжнародними нормами, рекомендується, щоб всі пацієнти з Глазго 13 або менше мали зробити КТ без місця для обговорення. Якщо це недоступно, пацієнта слід уважно спостерігати, принаймні, протягом доби, або перевести в центр, де це можна зробити.
Дискусія ведеться про пацієнта, який добре виглядає. В даний час ситуація, коли сім'я пацієнта вимагає КТ, є частою, і оцінка та пояснення нейрохірурга для них недостатні, оскільки відомо, що до 3% пацієнтів, які мають Глазго 14 або 15, мають ураження, які вони мають вимагають хірургічного лікування. Оскільки це не незначний відсоток, ми повинні врахувати деякі елементи, якими керується рішення про подання TAC. Зрозуміло, що про це слід вимагати у таких випадках:
- Пацієнт, у якого була задокументована тривала втрата свідомості або значна амнезія.
- Пацієнт, який має певні неврологічні пошкодження, навіть із Глазго 15.
- Пацієнт з головним болем і блювотою, що важко оцінити у дітей, оскільки всі вони блюють будь-яким ударом, навіть якщо він банальний. Блювота завжди лякає, але вам доведеться трохи поспостерігати за цим, не вимагаючи відразу КТ, оскільки воно включає загальну анестезію, що, в свою чергу, має інші ризики. Тим часом добре зробити рентген черепа.
- Якщо є клінічні або рентгенологічні ознаки перелому.
Застосування антибіотиків
Антибіотики призначаються при всіх відкритих переломах та ранах скальпеля, але використання антибіотиків при переломах основи не є необхідним і є суперечливим, що може виражатися, наприклад, лише гемотмою, або у випадках, коли Втрата ліквору, оскільки було доведено, що цей захід не зменшує частоту менінгіту. Ці свищі стихійно закриваються протягом тижня; ті, що тривають більше тижня, мають менший рівень захворюваності на менінгіт, але це не впливає на використання антибіотиків.
Лікування важких ТЕС
Слід дотримуватися схеми лікування шоку ATLS. Якщо є клінічні дані про внутрішньочерепну гіпертензію, слід застосовувати маніт, оскільки пацієнт страждає на зниження церебрального перфузійного тиску, а обов'язок лікаря - відновити його, оскільки основною метою є запобігання розвитку вторинного ураження такі проблеми, як гіпотонія та гіпоксемія.
Церебральний перфузійний тиск отримують із різниці між середнім артеріальним тиском (MAP) та внутрішньочерепним тиском (ICP). Для інфузійного тиску 70 потрібно мати ПДК не менше 90.
Ніколи не слід робити інтубацію схвильованого пацієнта, оскільки в цих умовах ви будете виконувати маневри Вальсальви, що призведе до підвищення ВЧД. Якщо пацієнт схвильований, седативний ефект має велике значення.
Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на XLIV щорічному конгресі чилійського відділу Американського коледжу хірургів, який відбувся у Сантьяго в квітні 2000 р.
Ця лекція була прочитана в рамках курсу: Що змушує хірургів страждати від травм?
Режисер: д-р Маріо Урібе М., FACS. Президент: д-р Хайме Арріагада, FACS.
Експонент: Мелхор Лемп М. [1]
Приналежність:
[1] Лікарня Clnnico Universidad de Chile, Сантьяго, Чилі
Цитування: Лемп М. Травма голови: Що робити, якщо нейрохірург недоступний?. Medwave 2001 лютого; 1 (02): 808 doi: 10.5867/medwave.2001.02.808
Дата публікації: 1/2/2001
Коментарі (0)
Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.
До цієї статті ще немає коментарів.
Щоб коментувати, потрібно увійти
Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.
Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.