Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою конференції, даної в рамках IX Гериатричного конгресу, що відбувся в Сантьяго з 30 серпня по 1 вересня 2007 року. Захід було організовано Товариством гериатрії та геронтології чилі.
Президент Товариства геріатрії та геронтології, Чилі: д-р Аугусто Бріццолара С.
Голова конгресу: д-р Тринідад Хойл.

порушення

Вступ

нормальний сон ділиться на дві стадії: швидкий сон (Швидкий рух очей) або швидких рухів очей та не-швидкого сну. Ці стадії оцінюються за допомогою полісомнографії (ПСГ), яка складається з одночасного запису електроенцефалограми (ЕЕГ), електроокулограми (ЕОГ), електроміограми (ЕМГ), насичення киснем, торакоабдомінальних рухів та інших параметрів. REM-сон характеризується наявністю низьковольтних, високочастотних хвиль на ЕЕГ, атонією м’язів та швидкими рухами очей; на цьому етапі відбувається більшість снів. Сон, що не є швидким, складається з чотирьох фаз, 1 і 2, це легкий сон і 3 і 4, глибокий сон; Всі вони проходять послідовно від першої до четвертої фази, яка є відновною фазою сну, та, яка виробляє у людини відчуття відпочинку, коли вони встають.

Чотири фази не-швидкого сну мають такі характеристики:

  • Етап 1: перехід від неспання до сну.
  • 2 етап: проміжна фаза (більший відсоток часу сну); на ЕЕГ з’являються веретена сну і К-комплекси.
  • 3 стадія: відносно глибокий сон; В ЕЕГ присутній від 20% до 50% повільних хвиль високої амплітуди.
  • 4 етап: глибокий сон; в ЕЕГ більше 50% повільних хвиль великої амплітуди.

зміни у сні Характерні вікові особливості: у дорослих людей тривалість глибокого сну скорочується, що відповідає фазам 3 і 4 не-швидкого сну; зменшує ефективність сну, який визначається як фактичний час сну по відношенню до загального часу, який проходить з того моменту, коли людина лягає спати, поки вона не встане; збільшується частота нічних пробуджень; затримка сну більша, тобто їм потрібно більше часу, щоб заснути; більше скаржитися на безсоння; і вони, як правило, частіше сплять вдень.

Охайон опублікував мета-аналіз, заснований на серії описових досліджень, про параметри сну протягом життя людини, в якому він виявив, що більшість змін у режимі сну літніх людей присутні з середнього віку життя і зберігаються до похилого віку (1). Згідно з цим мета-аналізом, загальний час сну починає зменшуватися у віці від 18 до 40 років і не демонструє великих змін після 70 років; і єдине, що продовжує суттєво зменшуватися після 70 років, це ефективність сон (таблиця I).

Таблиця I. Зміни параметрів сну протягом життя людини (1)

Оцінка проблем зі сном

Оцінка проблем зі сном у літніх людей починається з a співбесіда; Тоді дуже корисно попросити пацієнта виконати а запис про сон, в якому вам слід записати характеристики режиму сну протягом декількох днів, як правило, два тижні: час, коли ви лягаєте спати, час встаєте, якщо прокидаєтесь вночі, що вас прокидає, якщо ви приймаєте будь-які ліки протягом дня, і якщо він спав протягом попереднього дня. Цю реєстрацію слід робити вранці, оскільки пацієнти з хронічними порушеннями сну переживають свою проблему, і обов'язок зробити реєстрацію перед сном може створити сильний стрес. Крім того, оцінка повинна включати a фізичний іспит цілеспрямований; Лабораторні тести орієнтована на конкретну причину, яка підозрюється, відповідно до симптомів; та ПСЖ, проводиться в лабораторії сну.

ПСЖ вказується в таких ситуаціях:

  • Підозра на порушення дихання, пов’язані зі сном, такі як апное уві сні.
  • Підозра на періодичний розлад руху кінцівок (див. Нижче).
  • Початковий діагноз незрозумілий.
  • Збій поведінкового або фармакологічного лікування.
  • Насильницька поведінка під час сну (2).

Причини розладу сну у літніх людей

ліки та ліки може вплинути на сон. Серед асоційованих з безсонням є алкоголь, який спочатку викликає седативний ефект, але заважає архітектурі сну. Пацієнти, які беруть перед сном напій, швидше за все, досягнуть цієї мети, але алкоголь змінить архітектуру їх сну і пробудить їх протягом ночі. Кофеїн, який має відносно тривалий період напіввиведення, також порушує сон, тому важливо проінформувати пацієнтів про продукти та напої, що містять його. Нікотин явно заважає спати, що є однією з багатьох причин, чому не слід палити. Антидепресанти по-різному впливають на сон: у деяких пацієнтів селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) ускладнюють сон, а в інших - посилюють сонливість. Кортикостероїди, блокатори Н2 та бета-адреноблокатори можуть викликати кошмари. З іншого боку, деякі ліки, що викликають сонливість, змушують пацієнтів більше спати вдень і ускладнюють засипання вночі, такі як наркотичні засоби для зняття болю, антидепресанти, такі як іміпрамін та тразодон, антигістамінні препарати та клонідин.

апное сну це важливо в геріатрії, оскільки його поширеність зростає з віком; типовий пацієнт страждає ожирінням, сонливістю, хропінням та гіпертоніком, хоча зв’язок між індексом маси тіла та частотою апное уві сні зменшується із збільшенням віку. При фізичному огляді зазвичай відзначають ожиріння і товсту шию. Ключові симптоми цього розладу - надмірна денна сонливість і гучний хропіння; типова полісомнографія демонструє припинення потоку повітря або апное, під час якого насичення киснем зменшується, поки не з’являються дихальні зусилля для відновлення потоку повітря (рис. 1). Типовим клінічним випадком апное уві сні є 75-річний чоловік, який заснув у приймальні для консультації. Він був гіпертоніком, важив 127 кг, мірив 1,78 м; він порадився, бо вдень заснув, а, за словами дружини, вночі голосно хропів.

Фігура 1. Типова полісомнографія при апное сну (Джерело: доктор Стів Барчі)

Основним методом лікування апное сну, заснованим на наявних доказах, є використання пристрою постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах) або CPAP. Є якісні докази того, що застосування CPAP ефективно у літніх людей, тому похилий вік не є причиною уникати такого лікування. Основною проблемою використання CPAP є дотримання лікування, тому важливо чітко пояснити пацієнтам переваги цього заходу та правильний спосіб користування апаратом. Інші рекомендовані заходи - зменшення ваги, уникання вживання алкоголю та заспокійливих засобів вночі, уникання положення лежачи на спині, оскільки це погіршує симптоми, та використання спеціальних пристосувань для щелепи або язика, які допомагають зменшити хропіння. Якщо пацієнт відмовляється від CPAP, можуть бути використані деякі хірургічні процедури на верхніх дихальних шляхах.

Чонг та ін (4) провів цікаве дослідження щодо апное сну у пацієнтів з хворобою Альцгеймера в Сан-Дієго, Каліфорнія, США. Це було рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, в якому групу, яка отримувала CPAP, порівнювали з іншою, яка отримувала фіктивний CPAP. Загалом 39 дорослих людей старшого за 78 років середнього віку з хворобою Альцгеймера легкого та середнього ступеня, тобто з мінімальним обстеженням (MMSE) більше 17, та апное сну з індексом апное-гіпопное (AHI) більше 10, що вказували на помірне апное. Дослідження продемонструвало дотримання CPAP протягом 5,2 годин на ніч, що є загальним явищем у дослідженнях CPAP, оскільки пацієнти не користуються апаратом протягом ночі. Після трьох тижнів лікування автори спостерігали зменшення сонливості у пацієнтів, які отримували справжній CPAP, порівняно з групою плацебо, і навіть виявили незначне поліпшення когнітивних показників. Отже, пристрої CPAP також можна використовувати у пацієнтів з хворобою Альцгеймера.

періодичний розлад руху кінцівок це проявляється повторюваними та стереотипними рухами однієї ноги під час не-швидкого сну. Його поширеність зростає з віком, і діагноз ставить ПСЖ у пацієнта, який характеризується типовим періодичним рухом ніг, пов'язаним з пробудженням, і без інших розладів, що пояснюють порушення сну. На ПСГ сплески активності можна побачити при електроміографії ніг з подальшим зміною ЕЕГ, що передбачає перехідну стимуляцію (рис. 2).

Малюнок 2. Полісомнографія, що виявляє відхилення, що відповідають періодичному розладу руху кінцівок

Як типовий клінічний випадок цього синдрому згадується 80-річний чоловік із цукровим діабетом, анемією та захворюваннями периферичних судин, який сказав, що почувається добре "за винятком цих проклятих ніг", у якого він відчув такі неприємні відчуття ночами, які заважали йому заснути; мабуть, у матері пацієнта були ті самі симптоми. Ця клінічна картина відома як синдром неспокійних ніг, оскільки характеризується гострою необхідністю рухати ногами, що супроводжується неприємними відчуттями в них; дискомфорт починається або посилюється з відпочинком, має тенденцію до посилення в другій половині дня або ввечері і частково або повністю полегшується за рахунок руху. Цей синдром має бімодальний розподіл, і один з піків поширеності спостерігається в похилому віці. Діагноз ставлять з анамнезом та клінічним обстеженням; ПСЖ не потрібен, хоча на ньому можна реєструвати періодичні рухи ніг.

Синдром рання фаза сну це дуже поширена проблема циркадного циклу в літньому віці. Типовий випадок - це 84-річна жінка, яка заснула дуже рано, близько сьомої години дня і прокинулася дуже рано, о третій ночі. Вдень вона почувалась відпочив і добре, але не могла брати участь у сімейних справах через свої звички до сну. Дуже ефективним доступним способом лікування є фототерапія, як сонячним, так і штучним світлом, за допомогою приладів, що доступні на ринку; світло в кімнатах не працює. Метою лікування є пристосування внутрішнього годинника до навколишнього середовища. При синдромі ранньої фази сну фототерапія повинна бути призначена протягом обіду; Навпаки, при синдромі затримки фази сну, рідкісному розладі у дорослих людей, при якому пацієнти засинають і прокидаються пізніше, фототерапію слід застосовувати протягом ранку (рис. 3).

Малюнок 3. Геріатричний пацієнт, який отримує фототерапію вдома. Люб'язно надано Соня Анколі-Ізраїль, доктор філософії

Нарешті, різноманітні екологічні елементи вони можуть сприяти появі проблем зі сном. У будинках для людей похилого віку для людей похилого віку загальноприйнятим є приміщення для спільного користування з галасливою людиною, допомога сестринцям для пробудження пацієнтів вночі або дуже рано вранці, а для людей похилого віку мало активності, соціальної взаємодії та впливу до світла.

Лікування порушень сну у літніх людей

освіта Це ключовий аспект: пацієнтам слід пояснити, що це нормально, коли зміни режиму сну відбуваються з віком, і що найкращий спосіб впоратися з ними - це адекватна гігієна сну та інші нефармакологічні втручання; однак, якщо це не дає хорошого результату, можна розглянути призначення ліків. Серед корисних нефармакологічних рекомендацій для вирішення легких порушень сну є: вставати завжди одночасно; Лягайте спати лише тоді, коли вам сонно; скоротити або усунути денний сон; робити вправи; займати ліжко лише для сну; обмежити або виключити алкоголь перед сном; дотримуйтесь ритуалу лягати спати і вставати з ліжка, якщо ви не можете заснути.

тай-чі, вид традиційних китайських вправ, він також був би корисним для лікування порушень сну. Лі та ін (8) провели рандомізоване, контрольоване дослідження щодо наслідків практики тайцзи та вправ із слабким ударом у дорослих людей; Вони виявили, що через шість місяців група, яка практикувала тайцзи, спала краще, згідно з Пітсбурзьким індексом якості сну та шкалою сонливості Епворта, а також пацієнти мали нижчу затримку сну. Автори не використовували об'єктивні вимірювання, але зменшення суб'єктивних труднощів сну є однією з головних цілей управління.

Що стосується наркотики, FDA схвалила кілька для лікування розладів сну. Серед них бензодіазепіни, основною складністю яких є період напіввиведення, який можна продовжити до 8 або 10 годин, так що пацієнти відчувають сонливість протягом дня; крім того, усі бензодіазепіни збільшують ризик падінь та переломів у пацієнтів літнього віку. Небензодіазефенічні снодійні, серед яких у США - золпідем, залеплон та езопіклон, більш корисні, оскільки вони мають короткий період напіввиведення, тому пацієнти не прокидаються сонними наступного дня; Основна обережність, яку слід вживати з цими ліками, полягає в тому, що їх слід приймати, коли пацієнт вже лягає спати. На жаль, є дані, що ці препарати також збільшують ризик падінь у дорослих людей. Нарешті, рамелтеон - це агоніст мелатонінових рецепторів, ефективність якого набагато нижча, ніж ефективність інших згаданих засобів, але це, мабуть, дуже безпечний препарат.

Скло та ін (10), опублікував мета-аналіз ризиків та переваг використання снодійних у людей похилого віку з безсонням, який включав 24 дослідження, переважно контрольовані плацебо. У результаті висновку було зроблено висновок, що снодійні покращують якість сну, загальний час сну та кількість пробуджень протягом ночі, але побічні ефекти частіше, включаючи несприятливі когнітивні події та психомоторні ефекти, такі як падіння, запаморочення та втома, вранці або під час день. У шести аналізованих дослідженнях бензодіазепіни порівнювали з небензодіазепіновими снодійними, і не було виявлено відмінностей щодо несприятливих когнітивних подій або психомоторних ефектів. Згідно з цим дослідженням, для поліпшення якості сну пацієнта для лікування снодійних потрібно лікувати тринадцять людей, однак кількість людей, які потребують лікування, щоб спричинити несприятливу подію, становить лише шість.

Седативні антидепресанти, як відомо, корисні для лікування розладів сну, але їх слід застосовувати з великою обережністю, оскільки наявна література про побічні ефекти цих препаратів при тривалому застосуванні є рідкою; його застосування можна розглянути у пацієнтів з депресією та труднощами зі сном, у пацієнтів, які не переносять бензодіазепіни, або у пацієнтів з фіброміалгією. Більше того, література вказує на те, що депресію краще управляти, якщо належним чином лікувати пов'язані з цим розлади сну. У США одним із засобів, що найчастіше застосовується у цих випадках, є тразодон - антидепресант із седативною дією, який можна застосовувати вночі в низьких дозах і основним несприятливим ефектом якого є ортостатизм; дуже інколи це може спричинити приапізм у чоловіків. Описано також застосування доксепіну, але він має антихолінергічну дію. Нарешті, міртазапін, антидепресант пролонгованої дії, також використовувався з цією ж метою; головним його недоліком є ​​те, що період його напіврозпаду може бути дуже довгим.

Є багато інших ліків для сну, які продаються без рецепта. Багато американців приймають комбінації цих препаратів, у тому числі: седативні антигістамінні препарати, які не рекомендуються через їх антихолінергічну дію, що не є проблемою для молодих пацієнтів, але мають підвищений ризик ускладнень у літніх людей; алкоголь, який, як зазначалося, протипоказаний, оскільки він змінює нормальну архітектуру сну, крім інших шкідливих наслідків, які він чинить на здоров’я; деякі люди покращують свій сон двома таблетками парацетамолу та мелатоніну, що, як уже зазначалося, має досить скромний ефект, за винятком окремих випадків. Нарешті, існує безліч рослинних продуктів, що використовуються безкоштовно, таких як валеріана, яка викликає помірну седацію за невідомим механізмом, але можливі несприятливі наслідки також невідомі, та кава-кава, яка не рекомендується через ризик токсичності печінки.