Для того, щоб отримати доступ до цього вмісту, ви повинні бути ПІДПИСЧИКОМ FAPap 2021

fapap

Або якщо ви хочете, ви можете придбати цей товар за 10 €, натиснувши на піктограму

ЦІНИ

Підписка на FAP ap:
Це включає

  • Журнал: 4 модулі + 2 оціночні тести + акредитація + доступ до навчального змісту, опублікованого в попередні роки.
  • Монографія 2021: оновлення сну + тест на оцінку + акредитація.
ТарифиFAPap + Монографія 2021
Партнери AEPapПрофесіонали80 €
Мешканці60 €
Немає партнерівПрофесіонали100 €
Мешканці70 €
Інституційний170 €
Люди, які не підписалися, завантажують статтю: 10 €

ВСТУП

Поява ґудзика на грудях є частим приводом для консультацій у Первинній медичній допомозі, і це зазвичай викликає занепокоєння та занепокоєння у батьків. У чоловіків нормальним виявленням є до 50% випадків під час статевого дозрівання, щоб пізніше регресувати. У дівчаток це, як правило, перша ознака настання статевого дозрівання 1 .

За останні 10 років вік настання статевого дозрівання зріс приблизно на 2-4 роки, тому нам представляється цікавим підійти до цього питання із серії із трьох клінічних випадків.

СПРАВА 1

Причина консультації: 6-річна дівчинка, яка відвідує ревізію, що відповідає її віку. Мати повідомляє, що протягом двох тижнів вони помітили збільшення розміру обох грудей.

Особистий анамнез: зазнав дорожньо-транспортної пригоди у віці 2 років із важкою травмою голови (ЧМТ), що вимагала хірургічного втручання та госпіталізації на 3 місяці через внутрішньочерепний крововилив. Як наслідки, вона представляє легкий лівий геміпарез та моторну афазію (затримка мови). Решта фону без інтересу.

Сімейна історія: мати перуанського походження. Менархе у віці 16 років.

Фізичний огляд: болюча двостороння кнопка молочної залози, стадія Таннера М2. У нього немає пахвових і лобкових волосся. Вага 21 300 кг (P 50-75). Розмір 115,5 см (P 50). Решта звичайного сканування.

  • Розрахована швидкість росту: 9 см за останній рік (Р> 97).
  • Для обчислення кісткового віку вимагається рентген домінантної кисті: відповідний для Р 50 6,5 років (+0,5 років).
  • Функціональний тест (після направлення до лікарні): позитивний тест на вивільнення гормону лютеїнізуючого гормону (LHRH).
  • Краніально-магнітно-резонансна томографія (МРТ) з контрастом, сфокусованим на гіпофізі: ознаки хронічної правої скроневої помірної посттравматичної травми мозку та легкої посттравматичної півкуль головного мозку.

Зверніться до дитячої ендокринології для оцінки та лікування. Діагностували раннє статеве дозрівання і кожні 28 днів розпочинали гальмування внутрішньом’язовим триптореліном. Лікування було призупинено після досягнення кісткового віку 10,5 років та зросту, відповідного цільовій висоті. Менархе з’явилося через два роки.

СПРАВА 2

Причина консультації: дівчина у віці 7 років та 7 місяців, яка консультувалась щодо появи ґудзика на грудях.

Особиста історія: у 5 років та 8 місяців він потрапив до відділення дитячої реанімації (PICU) через парієто-скроневий енцефаліт, спричинений вірусом простого герпесу типу 1, який залишив залишкову епілепсію та порушення мови та грамотності як продовження. З тих пір у неї спостерігається поступове збільшення ваги (ожиріння) з жирними грудьми. Крім того, він перебуває на лікуванні з приводу розладу дефіциту уваги і гіперактивності.

Сімейна історія: нецікаво.

Фізичний огляд: двосторонні ґудзики на грудях, чутливі до пальпації (М2 Таннера). Відсутні лобкові або пахвові волосся. Ожиріння. Решта фізичного огляду - це нормально.

  • Проводиться рентген для оцінки кісткового віку: прискорення дозрівання кісток близько 2 років.
  • Функціональний тест (після направлення до лікарні): позитивний тест LHRH із збільшенням обох гонадотропінів.
  • МРТ: повідомляється як "підозра на мікроаденому гіпофіза".

Його скерували до клініки дитячої ендокринології для оцінки та подальшого спостереження. Їй діагностують скоростигле статеве дозрівання і лікують внутрішньом’язовим триптореліном кожні 25 днів.

СПРАВА 3

Причина консультації: 7-річна дівчинка, яка консультувалась щодо збільшення розміру правої грудей.

Особиста історія: усиновлення з Ефіопії у віці 4 років.

Сімейна історія: невідомо.

Фізичний огляд: права кнопка на грудях (М2-М3 від Таннера). У нього немає пахвових або лобкових волосся. Вага 25600 кг (P 50-75). Розмір 130,5 см (P 90). Решта обстеження в нормі.

  • Розрахована швидкість росту: 7,5 см за останній рік (Р> 97).
  • Для розрахунку кісткового віку вимагається рентген домінантної кисті: збільшення дозрівання кісток +2,3 року (це відповідало б хронологічному віку 9,4 року).
  • Аналітичне: нормальне гормональне дослідження.
  • УЗД черевної порожнини: патологічних даних немає.

Її скерували до Служби дитячої ендокринології, де їй спочатку поставили діагноз: ізольований передчасний теларх, і проводили періодичні огляди.

Через рік (у віці 8 років) з’являються такі висновки:

Фізичний огляд: права кнопка на грудях (М3 Таннера). Відсутні пахви або лобкове волосся. Вага 27 700 кг (P 50-75). Розмір 135,7 см (Р 90-97). Швидкість росту: 8,62 см/рік. Решта обстеження в нормі.

  • Кістковий вік: у P 50 9 років і 6 місяців (+1 рік і 10 місяців).
  • Тест шишки: позитивний тест LHRH.

Потім лікування триптореліном починають протягом 2 років. Менархе з'явилося у віці 13 років.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА І КЛІНІЧНЕ СУДЕННЯ

Поява ґудзика на грудях є частою причиною для консультацій у Первинній медичній допомозі.

Перед появою цього ознаки необхідно взяти детальну історію хвороби, підкресливши особисту та сімейну історію, яка може дати підказки про причину. Потім ми проведемо повне фізичне обстеження, включаючи вагу та зріст, і буде запропоновано рентген недомінантної руки для визначення віку кісток.

У багатьох випадках поява ґудзика на грудях є варіантом нормальності або помірного статевого дозрівання з кістковим віком відповідно до хронологічного віку.

Найважливішим є діагностування основної причини, що піддається лікуванню, і для цього виконується тест LHRH (рис. 1): якщо він позитивний, буде проведено МРТ черепа для диференціації ідіопатичного або вторинного центрального передчасного статевого дозрівання. Якщо воно негативне, буде запропоновано УЗД черевної порожнини для виявлення патології яєчників або надниркових залоз або класифікується як передчасний телярх, якщо все в нормі

Рисунок 1. Алгоритм діагностики раннього статевого дозрівання у дівчаток 7. Показати сховати

ЛГ: лютеїнізуючий гормон; LHRH: вивільняючий гормон лютеїнізуючого гормону; CPP: скоростигле статеве дозрівання; МРТ: магнітно-резонансна томографія.

Щодо діагностики раніше виявлених випадків:

  • Випадок 1: відповідає центральному передчасному статевому дозріванню, вторинному до важкого ЧМТ та внутрішньочерепних крововиливів.
  • Випадок 2: скоростигле статеве дозрівання центрального походження, вторинне щодо ураження центральної нервової системи внаслідок енцефаліту і, можливо, посилене ожирінням.
  • Випадок 3: це центральне скоростигле статеве дозрівання ідіопатичної причини, найчастіша причина у дівчат. У цьому випадку це було видно за фактом усиновлення з країни третього світу зі зміною соціальних та екологічних умов, не забуваючи про расові фактори.

ОБГОВОРЕННЯ

Статеве дозрівання - це етап, коли людина переживає найбільше змін. З соматичної точки зору, між дитинством і дорослим організм набуває репродуктивну здатність, з'являються вторинні статеві ознаки, швидкість росту прискорюється до досягнення розміру дорослої людини і дозрівання кісток 5-7.

Ми говоримо про скоростигле статеве дозрівання, коли з’являються вторинні статеві ознаки:

  • Дівчата (ґудзик на грудях) до 8 років, оскільки з цього віку нормально з’являтися ґудзик на грудях, що забезпечує повний статевий розвиток через два роки після цього.
  • Хлопчики (збільшений розмір яєчок) до 9 років. Його розвиток починається зі збільшення об’єму яєчок (> 4 куб. См) з 9 років, закінчуючи стадію статевого розвитку через 5 років.

Початок статевого дозрівання залежить від багатьох факторів: екологічних, расових, сімейних чи індивідуальних. За оцінками, 70-80% впливу є генетичним, а решта 20-30% - екологічним.

Частота передчасного статевого дозрівання оцінюється в 1/5000 до 1/10000 особин, і його прояви в десятки разів частіші у дівчаток, ніж у хлопчиків. У дівчат у 90% випадків не знайдено жодної причини, яка б виправдовувала це (ідіопатична), тоді як у хлопчиків більше 40% випадків є вторинними щодо органічного процесу.

Нещодавно було показано, що відсоток випадків, класифікованих як ідіопатичні, є сімейними і є наслідком змін у генах, що регулюють настання статевого дозрівання, на додаток до більш високого рівня захворюваності серед дівчат, усиновлених з слаборозвинених країн.

За останні 15 років вік настання статевого дозрівання у дівчат просунувся майже на рік, а вік менархе - на кілька місяців. У Європі було проведено порівняльне дослідження між подібними популяціями в Данії (Копенгагенське дослідження), де було встановлено, що в 1999 р. Середній вік на початку статевого дозрівання становив 10,88 років, а приблизно через 10 років він оцінювався в 9,86 років.

На додаток до класичного світського прискорення росту та статевого дозрівання, інші обставини, безсумнівно, вплинули на цей прогрес:

  • Збільшення кількості усиновлень на міжнародному рівні: як через расу, яка обумовлює скоростиглий вік для розвитку, так і через сприятливе середовище, яке ці діти знаходять, коли прибувають у свій новий будинок, переходячи від недоїдання та емоційних вад до швидкого набору ваги та стану в сприятливому середовищі, що схиляє їх до розвитку скоростиглого статевого дозрівання. Крім того, слід враховувати, що хронологічний вік, про який батьків інформують про усиновлення, може відрізнятися на кілька місяців від їх біологічного віку.
  • Малорухливий спосіб життя та шкідливі харчові звички, що призводять до надмірної ваги та ожиріння з вторинними гормональними змінами, що сприяє передчасному статевому дозріванню.

На закінчення ми хочемо наголосити на важливості правильної початкової історії хвороби, ретельно переглядаючи особисту та сімейну історію наших пацієнтів. У описаних нами випадках, маючи клінічну підозру та особисту історію, причина раннього статевого дозрівання могла бути інтуїтивною у всіх з них.