Шерон Беглі

вилікувати

НЬЮ-ЙОРК (Reuters) - Крістіна Ябоні не страждала ожирінням, щоб відповідати критеріям баріатричної хірургії, щоб допомогти їй управляти діабетом 2 типу.

Навіть шість років прийому ліків та спроб вести здоровіший спосіб життя не змогли знизити рівень глюкози в крові, викликаючи жах перед тим, що вона йде шляхом, який може призвести до ниркової недостатності та ампутації, частих наслідків неконтрольованого діабету.

Але 45-річна дружина, мати двох дітей та керівник відділу кадрів великої компанії, нарешті отримала свій шанс.

У 2009 році він познайомився з доктором Франциско Рубіно з медичного центру Уілла Корнелла в Нью-Йорку. Експерт щойно отримав дозвіл на дослідження експериментальної хірургії у діабетиків із нормальним або майже нормальним співвідношенням ваги до зросту або індексом маси тіла (ІМТ).

Ябоні був серед його перших випробуваних.

Через три роки жінка схудла приблизно на 22 кілограми, щоб досягти здорової ваги майже 66 кілограмів і має нормальний артеріальний тиск без необхідності приймати ліки. Це не найдивовижніше: втрата ваги - це кінець баріатричної хірургії, і це часто знижує тиск. Найдивовижніше те, що Ябоні більше не хворіє на діабет.

Хоча вона не перша пацієнтка з діабетом, що може бути спричинене ожирінням, яке виліковується хірургічним втручанням, рідкість досягати цього з ІМТ нижче відомого порогу ожиріння 35 балів і більше.

Це рівень, на якому Американська діабетична асоціація заявляє, що хірургічна операція буде «розглянута», і на якому Medicare та деякі приватні страховики покривають це.

Крім того, діабет Ябоні зник за місяці до того, як вона втратила більшу частину втраченої ваги.

Його досвід відкрив інтригуючу можливість: деякі форми баріатричної хірургії лікують діабет, не змушуючи пацієнтів втрачати вагу.

Натомість, перенаправляючи частину травної системи, можна було б змінити сигнали, які кишечник надсилає до мозку і які надсилає до печінки, змінюючи основні причини діабету.

У разі підтвердження баріатрична хірургія допоможе людям із діабетом 2 типу, які страждають ожирінням, надмірною вагою або навіть здоровою вагою. І це також було б ефективно проти невиліковного в даний час діабету 1 типу або "неповнолітнього" діабету.

"У всіх підручниках сказано, що діабет є хронічним, незворотним і прогресуючим", - сказав Рубіно. "Але у нас є тисячі пацієнтів, які колись хворіли на діабет, а зараз його немає", - додав він.

Баріатричні хірурги були схильні оголошувати перемоги проти діабету занадто рано, перш ніж масштабні, довгострокові дані підтвердили це.

"Докази успіху баріатричної хірургії у пацієнтів з ІМТ нижче 35 не дуже сильні", - сказав Леонід Порецький, директор Інституту діабету Фрідмана Медичного центру Бет Ізраїль у Нью-Йорку.

"Більшість досліджень були дуже невеликими і недостатньо контрольованими", - додав він.

Американська діабетична асоціація оцінює докази того, що баріатрична хірургія може вилікувати діабет як "Е", що є нижчим з чотирьох ступенів. Дані про пацієнтів з ІМТ нижче 35 вважає "недостатніми" і каже, що процедуру не можна рекомендувати, крім як частини дослідження.

Безпосередній ризик баріатричної хірургії низький, включаючи 0,3 відсотка ризику, що загрожує життю, протягом 30 днів після процедури.

Але у невеликої частини пацієнтів розвиваються інфекції, витікання зі шлунка в черевну порожнину та харчові дефіцити (при меншій кількості кишечника для засвоєння вітамінів та мінералів, збільшується можливість остеопорозу та анемії).

Незважаючи на ці ризики, хірургічний варіант викликає великий інтерес, оскільки потреба у лікуванні діабету стала майже відчайдушною.

При цукровому діабеті 1 типу підшлункова залоза не виробляє достатньо інсуліну - гормону, який переносить глюкозу з їжі до клітин. При діабеті 2 типу клітини стають стійкими до інсуліну.

В обох випадках глюкоза залишається в крові, пошкоджуючи клітини та судини, іноді досить сильно, щоб спричинити сліпоту, ниркову недостатність або гангрену, що може вимагати ампутації кінцівки.

У 2010 році 8,3 відсотка дорослих у всьому світі страждали на діабет 2 типу (11,3 відсотка в США), в результаті чого прямі медичні витрати склали 376 мільярдів доларів (116 мільярдів доларів у США).

Очікується, що до 2030 року загальна захворюваність зросте до 9,9 відсотка, частково завдяки збільшенню рівня ожиріння, а витрати піднімуться до 490 мільярдів доларів.

Можливість того, що баріатрична хірургія може вилікувати діабет, виникла майже десять років тому. Довготривале дослідження тисяч пацієнтів у Швеції у 2004 році показало, що як шунтування, так і шлунковий зв'язок покращують діабет у багатьох суб'єктів.

Дослідження, проведене у 2008 році серед 55 пацієнтів із ожирінням, показало, що 73 відсотки тих, хто переніс шлункову смугу, побачили, що діабет зник через два роки, порівняно з 13 відсотками тих, хто дотримувався стандартної медичної терапії, таких як ліки, дієта та фізичні вправи.

У 2009 році хірурги Університету Міннесоти проаналізували 621 здебільшого невеликих досліджень баріатричної хірургії у хворих на цукровий діабет із ожирінням. Їхній висновок, опублікований в American Journal of Medicine, полягав у тому, що 78 відсотків більше не потребували ліків для контролю рівня цукру в крові і були вилікувані.

Але більшість пацієнтів у всіх цих дослідженнях страждали ожирінням, багато із захворювань (середній ІМТ становив 48). Покращення контролю рівня глюкози може бути наслідком втрати ваги пацієнтами, яка в середньому становила 38 кілограмів.

КЛЮЧІ ДО МИНУЛОГО

Для Рубіно в цих випадках відбувалося щось інше.

Будучи дослідником діабету в лікарні Маунт-Сінай у Нью-Йорку, в один прекрасний день 1999 року він переглядав медичну літературу, щоб отримати вказівки щодо найкращого проведення баріатричної хірургії чоловікові з ІМТ 80, і знайшов статті 1950-х років і раніше, які повідомляли про пептичну хворобу. виразкові операції, які вилікували діабет.

Хірургія виразки видаляє частину шлунка і реструктурує зв’язок з кишечником, як шлунковий шунтування.

Мало хто з експертів з діабету знав про ці старі статті, оскільки вони були опубліковані в хірургічних журналах, які ендокринологи рідко читали.

Таким чином, Рубіно дійшов до інших текстів, які описували операції шлунково-кишкового тракту, що виліковували діабет, - що, згідно з медичними підручниками, було немислимо.

"Протягом двох тижнів після операції, а іноді і раніше, у цих пацієнтів не було інсуліну, препаратів від діабету та нормальний рівень глюкози в крові", - сказав Рубіно. "Це було занадто рано, щоб це можна було пояснити втратою ваги", - додав він.

Експерт почав переслідувати ідею, що хірургічне лікування може покращити діабет безпосередньо, а не за рахунок втрати ваги.

Вчений модифікував популярну операцію шунтування шлунка, яка називається Roux-en-Y, щоб перевірити свою ідею на лабораторних мишах з діабетом.

При класичній операції шлунок зменшується, щоб він міг зберігати менше їжі. Хірургічні порізи заважають решті шлунку і верхній частині тонкої кишки, дванадцятипалій кишці, отримувати їжу. Натомість шлунок потрапляє безпосередньо в нижню частину тонкої кишки, тонку кишку.

У варіації Рубіно, який називається дванадцятипалої кишкою шунтування (BDY), шлунок залишається цілим, а решта процедур така ж.

Щури, яких Рубіно оперував на початку 2000 року, виліковувались від діабету набагато швидше, ніж їх втрата ваги. Це було першим суворим доказом добре контрольованого дослідження, що кишкова хірургія має протидіабетичний ефект.

У 2006 році Рубіно був готовий перейти від тварин до людей. Двоє пацієнтів з ІМТ 29 та 30 пройшли процедуру. Рівень цукру в крові нормалізувався протягом декількох днів, хоча вони не втрачали вагу.

У своєму останньому дослідженні, опублікованому в березні в New England Journal of Medicine, Рубіно та його колеги з Католицького університету Риму провели стандартну процедуру шунтування шлунка або процедуру, подібну до BDY, у людей з діабетом типу 2. Через два роки 15 з 20 хворих на обхід і 19 із 20 з BDY більше не хворіли на діабет.

Цікаво, що, незважаючи на те, що пацієнти схудли на кілька кілограмів, не було жодної залежності між втратою ваги та вмістом глюкози в крові, ключовим показником діабету.

"Баріатрична хірургія ефективніша при цукровому діабеті, ніж при ожирінні", - сказав Рубіно. "Пацієнти не худнуть, але у них більше не цукровий діабет", - додав він.

З ЧЕРЕВА ДО МОЗКУ

Дослідження Університету Торонто, опубліковані цього місяця в Інтернет-виданні журналу Nature Medicine, нарешті пояснили б, чому. Дослідження вивчало наслідки шунтування на щурах з діабетом 1 типу, який вважається навіть складнішим у лікуванні, ніж тип 2.

Зазвичай, тонка кишка отримує лише одну переварену масу, оскільки поживні речовини вже вбралися в дванадцятипалу кишку, пояснив автор Тоні Лам.

Пропускаючи дванадцятипалу кишку, тонка кишка вперше отримує приплив поживних речовин, сказав Лам. Роблячи це, тонка кишка надсилає сигнал "У мене глюкоза!" до мозку. Мозок інтерпретує це як сигнал надлишку глюкози і наказує печінці зменшувати вироблення глюкози. Результат: у щурів більше немає діабету.

"Я думаю, подібні механізми мають місце в хірургії при цукровому діабеті 2 типу", - сказав Лем. "Це посилює ідею використання хірургічного лікування для лікування діабету, незалежно від втрати ваги", - додав він.

Рік тому Рубіно розпочав перше велике дослідження для пацієнтів із діабетом 2 типу з ІМТ нижче 26, що є точкою, з якої починається надмірна вага, і нижче якої хтось вважається "нормальною вагою".

Вартість шунтування здійснюється за рахунок гранту Covidien Plc, який виробляє лапароскопічні інструменти та інші хірургічні матеріали. Експерт прагне включити принаймні 50 пацієнтів і стежити за ними протягом п’яти років. Наразі він працював о 20-й.