У минулому медицина пов’язувала виразкову хворобу здебільшого із збільшенням вироблення соляної кислоти, гормонів, походження вегетативно-нервової системи та хронічним стресом. Однак наукові відкриття останніх 20 років, особливо відкриття бактерії хелікобактер пілорі, призвели до кардинальних змін як в оцінці причин утворення виразки, так і в схемі лікування. Іншими словами, в наш час захворювання, яке раніше вважалося психосоматичним походженням, стало по суті інфекційним захворюванням, яке в більшості випадків стало назавжди виліковним за допомогою ліків.
Порушення балансу агресивних та оборонних факторів
З медичної точки зору, виразка - це обмежена відсутність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, яка перетинає слизово-гладкий м’язовий шар слизової оболонки, але іноді може проникати в усі шари шлунково-кишкової стінки.
Багаторічна теорія, згідно з якою порушення балансу «агресивних» (пошкоджуючих) та «захисних» (захисних) факторів є найважливішим патологічним фактором, досі зберігається у розвитку та підтриманні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Відповідно до цього, якщо агресивні фактори посилюються або захисні механізми слабшають, шанси на розвиток виразки зростають.
Але давайте подивимось, що таке захисні фактори! Під шлунком, у верхній частині шлунка, знаходяться епітеліальні клітини, які відповідають за вироблення слизу, яка є однією з найважливіших захисних сил, що захищає шлунок від шлункової кислоти (соляної кислоти) та пепсину (виробляється в шлунок) .травний фермент). При запальних захворюваннях шлунку виділення слизу збільшено.
У середній частині шлунка т. Зв Парієтальні клітини, які відіграють ключову роль у секреції кислоти, виділяючи іони водню, і стовбурові клітини, які беруть участь у виробництві пепсину, найважливішого травного ферменту в шлунку, знаходяться в області шлунка. Хоча сама соляна кислота має травний ефект, її найважливіша роль полягає в забезпеченні кислого хімічного середовища, необхідного для функціонування пепсину в травленні. Він також виконує важливу функцію знищення бактерій у раціоні.
Нижня ділянка шлунка називається антральним каналом (грецьке слово antrum означає печера, вона містить порожнину). G-клітини, які виробляють гормон, який стимулює секрецію шлункової кислоти, виробляють гастрин. Між антральним каналом і дванадцятипалою кишкою знаходиться пілор (шлунковий суглоб, закупорка шлунка), коли він розкривається, шлунковий вміст, що утворюється з їжею, переходить у дванадцятипалу кишку (підкова, дванадцятипала кишка). Виразка шлунка найчастіше розвивається уздовж невеликої кривизни в антральному відділі, але пілоричні виразки також не рідкість. Перша цибулеподібна частина дванадцятипалої кишки, відразу після шлунка, називається бульбусом (грецьке слово - цибуля), де найчастіше зустрічаються виразки дванадцятипалої кишки. Пептичні виразки можуть навіть розвинутися в стравоході та інших ділянках тонкої кишки.
Відомо з давніх часів
Виразкова хвороба, ймовірно, є одночасною з людиною. Перші справжні письмові записи датуються 30 разів. У величезній енциклопедії Риму Цельс описав те, що знав на той час про філософію, риторику, право, війну, фермерство та медицину, включаючи симптоми виразки шлунка. Перші записи про блювоту, серйозний симптом ускладненої виразкової хвороби, походять від грецького лікаря Галена, який працював у Римі у 2 столітті.
Лише в XIX столітті стало відомо, що шлунковий сік людини містить соляну кислоту. Метод сучасної, усіченої шлункової хірургії, який використовується і сьогодні, був запроваджений хірургом на ім’я Білрот у Відні навіть у далекому 1881 році.
Важливим етапом у лікуванні виразкової хвороби стало відкриття в 1972 році препаратів, що блокують рецептори гістаміну-2. До цих препаратів відноситься ранісан (ранітидин), який є майже народною медициною в Сербії. У середині 80-х років впровадження так званих інгібіторів протонної помпи, які є більш ефективними, ніж блокатори Н2-рецепторів, повністю скоротило час загоєння виразки (до 2 тижнів у разі виразки дванадцятипалої кишки!). Такий препарат, напр. Omeprol, або набагато сучасніші Lanzul, Controloc та Nexium.
Одним з важливих медичних відкриттів минулого століття стала ідентифікація Campylobacter pyloridis (тепер офіційно називається Helicobacter pylori), виявлена в 1983 році австралійськими лікарями Маршаллом і Уорреном.
Як часто?
Близько 10% населення стикаються з якоюсь формою виразкової хвороби хоча б раз у житті. У Східній Європі виразка дванадцятипалої кишки становить приблизно У 10 разів частіше, ніж виразка шлунку. Співвідношення чоловіків і жінок становить 4: 1 для виразки дванадцятипалої кишки, тоді як воно становить 2: 1 для виразки шлунка. Однак останніми роками рівень захворюваності жінок зростає.
Виразкова хвороба зустрічається у будь-якому віці, але дуже рідко зустрічається у віці до 20 років; Найчастіше у віці від 20 до 50 років; У віці 50 років зовсім недавно т. Зв. У зв’язку зі збільшенням використання «нестероїдних протизапальних препаратів» (препаратів, що зменшують біль при опорно-руховому апараті та зменшують артрит), також збільшується кількість виразок у людей похилого віку.
Сьогодні не можна нехтувати патологічною роллю стресу
Хоча психосоматична теорія зазнала невдачі у всьому світі, сьогодні не можна нехтувати патологічною роллю стресу. Навіть сучасна медична термінологія використовує напр. термін "стресова виразка".
До цього часу не доведено жодних доведених спадкових кореляційних зв'язків, але справа в тому, що виразкова хвороба частіше зустрічається у сімействі виразкових хвороб шлунка, ніж у середньої популяції, тенденція виразкової хвороби у групі крові "0" в кілька разів вища, ніж у інші групи крові.
Не можна не помітити і роль факторів навколишнього середовища. Тут слід згадати в першу чергу про куріння, оскільки частота виразок у курців удвічі більша, ніж у тих, хто живе без нікотину. Куріння збільшує вироблення кислоти і уповільнює час загоєння виразок. Доведена також роль алкоголю, кофеїну та дубильної кислоти, які присутні в каві та сильно приготованих, гарячих та копчених продуктів у розвитку виразок.
Роль Helicobacter pylori виявляється у 84-92% виразок дванадцятипалої кишки
Найпоширенішою причиною виразкової хвороби є інфекція хелікобактер пілорі. Наявність збудника можна виявити у 84-92% виразки дванадцятипалої кишки та у 63-76% виразки шлунка.
Ця бактерія впливає як на агресивні, так і на захисні фактори шлунку. Рухливість збудника, ферментів, які він виробляє, і здатність прилипати до епітеліальних клітин слизової оболонки шлунка дозволяють йому осідати і розмножуватися в організмі.
Крім усього іншого, збудник продукує фермент, який називається уреаза, що дозволяє йому проходити через слиз, що прилипає до внутрішньої стінки шлунка. Фермент уреаза виділяє аміак, який може безпосередньо пошкодити клітини слизової шлунка.
Цікаво, що хелікобактер пілорі може розмножуватися лише на слизовій оболонці шлунка людини, але в неактивній формі він може роками залишатися життєздатним у застою води, ґрунту та деяких тварин.
Рівень зараження варіюється залежно від місця, але різні соціальні та економічні умови в одній і тій же зоні також впливають на рівень зараження. Збудник захворювання найчастіше ідентифікували в Алжирі, Чилі, Перу, Нігерії, Південній Африці та Японії, тоді як найнижчі зараження були зафіксовані в Малайзії та Австралії.
Інфекція спричинена тим, що збудник потрапляє в шлунок через рот
Існує два можливі шляхи поширення інфекції хелікобактер пілорі: зараження через стілець або виділення через рот. Сама інфекція спричинена лише збудником, який потрапляє у шлунок всередину. На щастя, лише близько 10% інфікованих розвивають виразку.
Джерелами зараження можуть бути: вживання забрудненої води, користування загальними склянками та столовими приборами, мимовільне ковтання під час купання у природній стоячій воді, споживання немитих, сирих овочів, передача збудників хвороб від домашніх тварин.
На додаток до виразкової хвороби, патогенна роль Helicobacter pylori в інших шлунково-кишкових захворюваннях, таких як напр. у випадках раку шлунка та різних розладів травлення.
Скарги зазвичай надходять навесні та восени
Виразкову хворобу неможливо діагностувати лише на підставі скарг та симптомів, оскільки багато інших захворювань шлунково-кишкового тракту пов’язані з подібними симптомами. Прикладами є диспепсія (розлад травлення) або рефлюксна хвороба стравоходу (кислотний рефлюкс).
Виразкова хвороба характеризується періодичністю (рецидиви через рівні проміжки часу), тобто скарги найчастіше трапляються навесні та восени. Після ерадикації Helicobacter pylori цей періодичний рецидив майже повністю зникає. Раніше, за відсутності лікування, 80-90% виразок рецидивували протягом року; однак при ефективному підтримуючому лікуванні приблизно Падіння склало 40%.
Найбільш поширеним симптомом як для виразки шлунка, так і для дванадцятипалої кишки є біль. Зазвичай може виникати тиск або судоми. Місце болю пацієнт часто може вказати одним пальцем в області живота. Виразка дванадцятипалої кишки характеризується болем нижче пупка під дугою ребра з правого боку середньої частини живота, тоді як виразка шлунка більш болюча з лівого боку середньої частини живота. Біль часто виникає в проекції шлунка і в задній частині хребта. Біль може бути пов’язана з прийомом їжі. У разі виразки шлунка перший біль виникає через 1-2 години після сніданку, тоді як у пацієнта з виразкою дванадцятипалої кишки біль виникає натще і полегшується або усувається прийомом їжі.
У осіб з підвищеною секрецією кислоти біль виникає вночі разом з печією. Гострі болі в животі найчастіше будять хворого зі сну. У цьому випадку скарги полегшуються лише прийомом ліків (антацидів або антацидів).
Скорочення дванадцятипалої кишки пов’язане з особливо вираженим болем, тому біль при дванадцятипалій кишці зазвичай набагато інтенсивніша, ніж при виразці шлунка. Іноді можуть виникати напади, схожі на спазматичні болі, що може навіть вимагати госпіталізації пацієнта.
Деякі пацієнти не наважуються їсти через біль після їжі!
Анорексія у разі виразки дванадцятипалої кишки становить приблизно Це трапляється у 35%, тоді як у половини хворих на виразку шлунка. В інший час апетит незмінний і навіть підвищений! Деякі пацієнти з виразкою шлунка не наважуються їсти через страх перед болем після їжі! Для хворих на рак шлунка характерна стійка анорексія, а також харчовий стрес (особливо відмова від м’яса), а у хворих на виразку - ні.
Печія до їжі або безпосередньо після неї в основному пов’язана з рефлюксною хворобою, супутньою виразковій хворобі. Приблизно половина виразок страждає від цього неприємного, їдкого відчуття. У багатьох випадках вживання кави, міцного чаю, газованих безалкогольних напоїв, алкоголю, куріння, міцної гострої їжі, сирої цибулі, перцю, помідорів, гарячої пасти, свіжоспеченого, навіть гарячого хліба викликає печію. Молоко, яке, як відомо, є сполучною речовиною для кислот, також часто викликає печію. Доведено, що завдяки високому вмісту білка та кальцію в молоці воно виділяє значно більше шлункової кислоти, ніж зв’язує.
Блювота, нудота, втрата ваги
Нудота і нудота також поширені: вони виникають приблизно у двох третин пацієнтів. Зазвичай це відбувається на голодний шлунок у і без того погано сплячого пацієнта після пробудження. Рвота рідше; це трапляється лише приблизно в 30-35% випадків. Характеризується блювотою кислими або кислими шлунковими секретами, що зазвичай полегшує скарги пацієнта.
Втрата ваги відбувається у 33% виразки дванадцятипалої кишки та у 48% виразок шлунка. Лише частина випадків захворювання може бути віднесена до анорексії, інша частина може бути пов'язана з прискореним спорожненням шлунка від дванадцятипалої кишки. Як тільки починається одужання, апетит зазвичай швидко покращується, а збільшення ваги починається найчастіше до четвертого тижня. Значна втрата ваги, яка зберігається, незважаючи на скарги на відсутність лікування, може свідчити про пухлину.
Виявлення хелікобактер пілорі
На жаль, геморагічні виразки, на жаль, є частим ускладненням
Більш глибока виразка, що досягає і розмиває кровоносну судину, викликає кровотечу. На жаль, це досить поширене ускладнення, яке зустрічається у 15-20%. Виразкова кровотеча шлунка найчастіше викликає блювоту кров’ю, тоді як виразкову кишку дванадцятипалої кишки можна виявити лише в калі. За короткий час сильна кровотеча може спричинити значну крововтрату, гостру анемію, яка вже пов’язана із загальними симптомами (запаморочення, слабкість, втома, падіння артеріального тиску, прискорений, легко пригнічуваний пульс). У цьому випадку будь-яка затримка чи очікування може стати фатальним!
Є два типи блювоти: раніше кровотеча зазвичай призводить до згущення або чорної блювоти, схожої на «кавову основу», тоді як раптова, сильна кровотеча або виразки у верхніх відділах шлунка викликають виділення свіжої червоної крові. Саліцилати, кортикостероїди та нестероїдні протизапальні засоби відіграють головну роль у його розвитку.
Незначна кровотеча робить стілець чорним, але не діареєю. Дуже мінімальну кровотечу можна виявити лише за допомогою лабораторного дослідження (тест Адлера-Вебера). Звичайно, кров у стільці може бути чорною після споживання субпродуктів тваринного походження, а також від деяких ліків (наприклад, препаратів заліза або ліків, що містять вісмут). У разі сильної кровотечі стілець діарейний, червонувато-чорного кольору, глянсовий, смолистий.
Іноді лише поява ускладнень привертає увагу до виразки!
Виразкова хвороба не викликає скарг у 7-21% випадків і виявляється лише пізніше у вигляді серйозних ускладнень, таких як перфорація шлунка або дванадцятипалої кишки (перфорація) або виразка в пілорусі може призвести до значного звуження або закупорки порожнини.
“Тихі виразки” зазвичай трапляються у вигляді гігантських виразок, іноді, головним чином, як медикаментозний дефіцит тканин. Виразки, викликані саліцилатами та іншими нестероїдними протизапальними препаратами, можуть залишитися непоміченими саме через знеболювальну дію цих препаратів. Пацієнти, яким тривалий час потрібні вищезазначені ліки та мають відомі розлади шлунку або виразкову хворобу, обов’язково повинні лікуватися для профілактики виразки.
Як поставити діагноз?
У першу чергу т. Зв. Верхня панендоскопія (дзеркальний огляд стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки), яку зазвичай називають гастроскопією або дзеркальним відображенням шлунка. У цьому випадку також можна взяти цільові гістологічні зразки з вогнищ ураження, на основі яких можна виявити ступінь запалення та наявність можливої злоякісної дегенерації. Після припинення лікування (як правило, через 8-12 тижнів) необхідно контролювати загоєння виразки шлунка саме через надійне виключення злоякісних утворень. Виявлення Helicobacter pylori, яке вже було детально розказано, дуже важливе, оскільки воно суттєво впливає на лікування.
Рентген шлунка та дванадцятипалої кишки втратив значну частину свого значення, оскільки гастроскопія стала рутинною. За допомогою цього старого методу виразку шлунка можна виявити в 60-90%; тоді як виразки дванадцятипалої кишки з контрастним навантаженням складають лише 50% (при подвійній контрастній техніці їх можна виявити у 80-90%). Недоліком цього тесту є те, що тут не можна отримати гістологічний зразок, і він не може реагувати на наявність хелікобактер пілорі.
Тест на стілець може бути використаний для виявлення невеликих (зазвичай менше 20 мл/добу) прихованих кровотеч.
Однак, як уже зазначалося, цей тест виявляє не лише людський, але й гемоглобін тваринного походження, тому споживання кривавого м’яса, субпродуктів (наприклад, печінки, серця, легенів) та кров’яних ковбас за 3 дні до тесту, щоб уникнути.
Керуйте ефективно
Кислотні нейтралізатори (антациди) нейтралізують соляну кислоту, що виробляється в шлунку, майже негайно усуваючи гострий біль, посилюючи вплив природних захисних систем слизової оболонки, зв'язуючи жовчні кислоти, посилюючи регенерацію слизової шлунка та потовщення шлунка.
Кислотні нейтралізатори сприяють загоєнню виразки, але їх ефект ще не досягає ефекту блокаторів Н2-рецепторів, тому в більшості випадків вони використовуються лише як доповнення до терапії. В даний час ми використовуємо стабільні, не розсмоктуються, сучасні антациди без загального ефекту, лише з місцевим ефектом. Такі ліки, напр. Gelusil-Lac, Kompensan, Rennie and Rupurut.
На додаток до використання вже згаданих антацидів, час загоєння виразки різко зменшився, а частота рецидивів виразкової хвороби значно зменшилась при застосуванні як підтримуюче лікування з низькими дозами. Зв’язуючись з Н2-рецепторами на клітинних мембранах клітин слизової оболонки шлунка, блокатори Н2-рецепторів пригнічують не тільки стимульовану гістаміном секрецію кислоти, але й шлункову, інсулінову та харчову кислоту.
Інгібітори протонної помпи перешкоджають секреції кислоти всередині покривної клітини, інгібуючи кінцевий етап секреції кислоти, виділення іонів водню (протону). Інгібітори протонної помпи зменшують біль швидше та ефективніше, ніж будь-який інший препарат, скорочуючи час до загоєння виразки. Разом із комбінацією антибіотиків вони можуть досягти успішного знищення 80-90% Helicobacter pylori. Наскільки нам відомо, тривалий прийом їх у низьких дозах не протипоказаний.
Препарати, що зміцнюють захисні механізми, діють у місці виразки, в зоні ураження слизової. До них належать сукральфат (Вентер) та препарати, що містять вісмут (наприклад, Lesux, Bicit, Bismofalk). Корисна роль субцитрату вісмуту у сприянні загоєнню виразки може пояснюватися його ефектом проти Helicobacter pylori.
З моменту впровадження ефективних противиразкових препаратів та успішного лікування проти Helicobacter pylori хірургічне лікування виразкових захворювань значно відійшло на другий план, в даний час хірургічне втручання виправдане лише у разі ускладнення.