ТИ ХОЧЕШ ЗНАТИ, ЯК ЦЕ?

ОБРАЗИ

Клацніть на зображення, щоб збільшити їх.

всьому світі

Клініка (симптоматика): Гострий гепатит безсимптомний (80%) або симптоматичний (20%). В 85% випадків переходять у хронізацію. 20% хронічних форм переростають у цироз печінки, і у 20% з них розвивається гепатокарцинома. Вертикальна передача (рідко) спричинює неонатальний гепатит. Позапечінкові прояви (внаслідок відкладення імунного комплексу): змішана кріоглобулінемія, мембранопроліферативний гломерулонефрит, шкірний порфірій тардив, лейкоцитокластичний васкуліт, ідіопатичний фіброз легенів.

Діагностика: Серологія (виявлення антитіл проти ВГС за допомогою імуноферментного аналізу) Слабкі позитивні результати підтверджує Вестерн-блот.

Виявлення HCcAg (Основний антиген ВГС за допомогою імуноферментного аналізу)
Методи ампліфікації нуклеїнової кислоти ПЛР (вірусне навантаження та генотипування) підтверджує активне захворювання.

Лікування: Гострі форми слід відрізняти від хронічних. Різні класичні процедури та процедури нового покоління.

Гепатит С - вірусне захворювання, спричинене вірусом гепатиту С (ВГС). Представляє провідну причину термінальної стадії захворювання печінки та одну з провідних причин трансплантації печінки.

Вперше виявлений у 1989 році, він має поширеність у всьому світі. ВООЗ підрахувала, що цим вірусом постраждало 3% населення світу із 170 мільйонами носіїв.

Характеристика вірусу гепатиту С.

ВГС входить до складу роду Гепацивірус належність до сім'ї Flaviviridae. Спочатку він був відомий як вірус, що не відноситься до групи А, аж до його відкриття в 1989 році після виділення вірусної РНК із шимпанзе, зараженого кров’ю людини, що не має гепатиту, що не відноситься до групи В (Мюррей, 2007).

В даний час відомо 7 генотипів і щонайменше 67 генотипів, які відрізняються своїм поширенням у всьому світі. Генотипи 1а і 1b зустрічаються у всіх регіонах світу, хоча перший переважає в Америці та в Центральній та Північній Європі, а другий - на Далекому Сході, Східній Європі та в Середземноморському басейні. Генотип 3 також є повсюдним, але особливо поширений на Індійському субконтиненті, в Австралії та на Британських островах. Решта генотипів демонструють, навпаки, більші географічні обмеження. Таким чином, генотип 4 поширений у Північній Африці і не рідкість у Середземноморській Європі, тоді як генотип 5 характерний для південної Африки і дуже рідкісний за межами цього регіону. У Африці на південь від Сахари також виявляються генотипи 1 і 2, включаючи генотип (1с), який видається унікальним для регіону. Нарешті, генотип 6 дуже локалізований у Південно-Східній Азії, де він явно переважає над іншими.

HCV має сферичну форму і діаметр 30-60 нм, геном РНК розміром приблизно 9,6 kb і позитивний сенс, з ікосаедричним нуклеокапсидом, що складається з повторюваних одиниць одного білка, відомого як антиген ядра HCV (HCcAg), а також оболонка ліпопротеїнів, що містить два глікопротеїни, один трансмембранний (E1), а інший утворює видатні спікули (E2), які модифікуються протягом всієї інфекції через існування гіперваріабельних областей у їх генах (Mandell 2010).

Це небезпечна і важко піддається лікуванню хвороба, яка з’являється при спалахів в деяких середземноморських країнах і, зокрема, в Єгипті.

Патогенність

ВГС потрапляє в організм через кров, націлюючи гепатоцити, основні клітини господаря, за допомогою тропізму. Адсорбція частинки до гепатоциту, як видається, відбувається завдяки взаємодії між глікопротеїном Е2 і мембранним рецептором клітин, відомим як CD81, при цьому інші рецептори можуть втручатися. Згодом частинки потрапляють в клітину через процес ендоцитозу, при якому злиття мембран опосередковується глікопротеїном Е1. Віріон потрапляє в ендоплазматичний ретикулум шляхом брунькування (Мюррей 2007).

Білки ВГС пригнічують апоптоз та дію інтерферону альфа, зв'язуючись з рецептором фактора некрозу пухлини та протеїнкіназою Р. Ці дії запобігають загибелі клітини-господаря та сприяють встановленню стійкої інфекції, пізніше викликаючи захворювання печінки.

Географічний розподіл

Гепатит С - це захворювання з поширенням у всьому світі, із загальним поширенням анти-HCV у цілому 1,6% (1,3-2,1%). Поширеність віремії (РНК-позитивна) оцінюється у 1,1% (0,9-1,45%), що відповідає 80 (64-103) мільйонам віремічних інфекцій (Gower 2014). Китай, Пакистан, Нігерія, Єгипет, Індія та Росія разом становлять понад половину всіх інфекцій.

Рівень поширеності в середземноморських країнах коливається в межах 1-3% (ВООЗ 2014).

В Іспанії поширеність дорослих із ВГС становить 1,7% (0,4% -2,6%), а постраждале населення складає 688 000 жителів (159–1049). Рівень віремії оцінюється у 68,6% з поширеністю віремії серед дорослих 1,2% (0,3% -1,8%), що відповідає 472 000 хворим на віремію (109-719). Найпоширеніший генотип - 1b (Gower 2014). Частота різних генотипів наведена в наступній таблиці.

Спосіб передавання:

ВГС передається через інфіковану кров, сперму та вагінальні секрети. ВГС інфікує лише людей та шимпанзе.

Люди, яким найбільше загрожує ризик, - це наркомани, що вживають ін’єкції (ADVP), реципієнти органів та переливання крові та гемофіліки, які отримують фактор VIII або IX. Методи скринінгу знизили рівень передачі через переливання крові та трансплантацію органів, але передача іншими шляхами залишається поширеною. Висока частота безсимптомних хронічних інфекцій сприяє поширенню вірусу серед населення.

Інфекція передається способом, подібним до гепатиту В, але, здається, менш заразна при статевому контакті.

Симптоми:

Інфекція може бути гострою або хронічною.

У 15-45% пацієнтів, інфікованих вірусом гепатиту С, розвиватиметься гостра картина внаслідок дії гуморальної та клітинної імунної відповіді на основі двох основних дій - нейтралізації антитілами циркулюючих інфекційних віріонів та знищення інфікованих клітин. дією специфічних цитотоксичних Т-лімфоцитів. Однак у 55-85% пацієнтів, інфікованих ВГС, розвинеться стійка інфекція, яка за відсутності терапевтичного втручання триватиме протягом усього життя.

Як і при гострій інфекції, хронічна інфекція часто протікає безсимптомно або пов’язана з м’якими та неспецифічними симптомами, такими як втома, нудота, анорексія, міалгія, артралгія, слабкість та низька вага. Приблизно у 15-20% пацієнтів з хронічною ВГС-інфекцією розвинеться термінальна стадія печінки після 20 років зараження (Thein, 2008).

Клітинна імунопатологія є основною, що відповідає за появу уражень тканин.

Для класифікації тяжкості захворювання використовуються наступні параметри, визначені біопсією печінки:

- Розширення інфільтрації лімфоцитів.
- запалення.
- Портальний та перипортальний фіброз.
- часточковий некроз.

Інкубаційний період зазвичай становить від 6 до 8 тижнів, але може досить сильно варіюватися (15-150 днів). Початкове зараження, як правило, непомічене і гострі симптоми, подібні до симптомів гепатиту А. Однак, як і гепатит В, хронічна форма зустрічається в 60-80% випадків.

Він повільно прогресує і може призвести до печінкової недостатності або раку через 30-40 років після первинного зараження. Доведено, що не у кожного з хронічними захворюваннями з часом виникають кінцеві стадії печінки.

Еволюція:

Після інкубаційного періоду від 1 до 3 тижнів можна виявити віремію. Ця віремія триває 4-6 місяців у людей з гострою інфекцією та більше 10 років у тих, хто має стійку інфекцію.

Ураження печінки, спричинене ВГС, може посилитися через алкоголь, ожиріння, стеатоз, деякі ліки та ко-інфекцію іншими вірусами, такими як ВІЛ. У 5% хронічно інфікованих пацієнтів гепатоцелюлярна карцинома розвивається протягом 30 років.

Діагностика:

Діагностика та виявлення HCV-інфекції базується на виявленні антитіл проти HCV або на виявленні геномної РНК. Сероконверсія відбувається протягом 7 - 31 тижня після зараження.

Антитіла можна виявити за допомогою імуноферментного аналізу (EIA) або хемілюмінесцентного імунологічного аналізу (CLIA). Крім того, існують експрес-тести для виявлення анти-HCV антитіл у різних типах зразків (крові, сироватки, плазми та орального ексудату). Антитіла не завжди можна виявити у пацієнтів з вірусом, імунодепресантами чи гемодіалізом.

Зворотна ланцюгова реакція полімерази-транскриптази (TI-PCR), виявлення розгалуженої ланцюга ДНК та інші генетичні методи, здатні виявити РНК HCV у серонегативних людей, використовуються для діагностики зараження цим патогеном (Murray 2007).

Інфекцію можна діагностувати за наявністю в крові антитіл до вірусу гепатиту С, хоча на появу можуть піти тижні.

Лікування:

Доступні методи лікування включають комбінації різних противірусних препаратів (включаючи рибавірин та інтерферон), які в деяких випадках виявились корисними. Це дороге лікування, яке важко знайти в країнах, що розвиваються. Їх слід використовувати лише в лікарняних установах та під наглядом лікаря.

У разі хронічного ураження печінки слід виключити вживання алкоголю та уникати ліків, які можуть бути гепатотоксичними (Наприклад: парацетамол).

Хронічні носії вірусу гепатиту В або С повинні повідомити лікаря перед тим, як зробити донорство (кров, сперма, органи), а також свого партнера, що займається безпечним сексом.

Метою антивірусної терапії є досягнення стійкої вірусної реакції принаймні через 24 місяці після закінчення лікування.

Ідеальне лікування проти ВГС повинно бути високоефективним для всіх генотипів з мінімальними можливостями резистентності, з простим управлінням з точки зору пацієнта, сприятливим співвідношенням користь/шкода та незначною кількістю взаємодій, особливо при лікуванні проти захворювань, які часто проявляються як супутня патологія гепатиту С, такі як гіперхолестеринемія, ВІЛ, туберкульоз та ADVP (Swan 2013).

Лікування, затверджене в даний час у Європі, є

- Пегільований інтерферон (ПЕГ).
- Рибавірин (RBV).
- Інгібітори протеази NS3/4A (PI): боцепревір (BOC) і телапревір (TVR), активні лише проти генотипу 1.
- Інгібітор нуклеозидної полімерази NS5B: софосбувір (SOF), з активністю проти всіх генотипів ВГС.

З 2011 року доступна потрійна терапія, що складається з ПЕГ, RBV та деяких інгібіторів протеази. Стійкий вірусний відповідь на цю терапію коливається в межах 30-80%, залежно від підтипу, генотипу IL28B, реакції на попереднє лікування та тяжкості ураження печінки. У наївних пацієнтів з генотипом 1 і 4 терапія, заснована на комбінації PEG + RBV + SOF, суттєво підвищує стійкий рівень вірусної відповіді (EASL 2014).

Крім того, на ринок продаються пероральні терапії без інтерферону, що поєднують кілька препаратів з різними способами дії, показаних при лікуванні хронічного гепатиту С генотипом 1. Вони складаються з комбінації противірусних засобів прямої дії (ДАА), які відрізняються у своєму механізмі дії, який може зменшити можливість резистентності та підвищити ефективність. Першими DAA, затвердженими для лікування хронічного гепатиту С, були боцепревір та телапревір, інгібітори протеази NS3/4A першого покоління. Боцепревір та телапревір застосовуються у поєднанні з пегільованим інтерфероном та рибавірином через швидку появу резистентності, яка може виникнути при застосуванні цих препаратів окремо. Однак несприятливі явища та погана переносимість є ускладненнями цієї потрійної терапії. З іншого боку, рівень виліковування є неоптимальним у значної групи пацієнтів з генотипом 1a, цирозом або попередньою невдалою реакцією на пегільований інтерферон та рибавірин із стійкою вірусною реакцією між 30-40% (Pohar 2015).

Друге покоління інгібіторів протеази, симепревір та софосбувір, пропонують певні покращення щодо першого покоління з точки зору тривалості та лікування та побічних ефектів, але одночасне застосування з інтерфероном все ще становить тягар з точки зору толерантності. В даний час затверджені нові оральні методи лікування, орієнтовані на білки, що беруть участь у хронічній реплікації HCV, включаючи інгібітори нуклеотидних полімераз, ненуклеозидні інгібітори NS5B-полімерази та складні інгібітори реплікації NS5A. Деякі з цих препаратів перебувають на різних стадіях розробки, деякі - на фазах 2 та 3 клінічних випробувань, а інші, які вже досягли фази затвердження.

Короткий зміст деяких пероральних терапій без інтерферону для лікування хронічного генотипу 1 гепатиту С (адаптовано з Pohar 2015):

Протипоказання до терапії:

Лікування інтерфероном пов’язане з важливими побічними ефектами, особливо у пацієнтів із запущеними захворюваннями печінки, такими як ризик декомпенсації печінки, сепсис та значна мієлосупресія, тривожно-депресивні симптоми та безсоння.

Лікування інтерфероном/рибавірином абсолютно протипоказано наступним групам пацієнтів:

Неконтрольована депресія, психоз, епілепсія, жінки, які вагітні або не вживають протизаплідних заходів, захворювання сітківки, аутоімунні захворювання щитовидної залози, декомпенсовані захворювання печінки, пацієнти з кількістю нейтрофілів менше 1500/мм3 або тромбоцитами менше 90000/мм3.

Одночасне лікування софосбувіром та аміодароном асоціюється із взаємодією, що загрожує життю, тому необхідно спостерігати за пацієнтами у разі відсутності альтернативного лікування.

Профілактика:

В даний час не існує вакцини проти гепатиту С, тому профілактичні заходи повинні бути зосереджені на униканні контакту із зараженою кров’ю та рідинами.

Ось кілька прикладів первинних профілактичних заходів, рекомендованих ВООЗ:

  • Гігієна рук - включаючи підготовку рук до операції, миття рук та носіння рукавичок.
  • Безпечне поводження та утилізація гострих предметів та сміття.
  • Безпечне прибирання обладнання.
  • Аналіз донорської крові.
  • Покращений доступ до безпечної крові.
  • Навчання медичного персоналу.

Досі немає вакцини проти гепатиту С.

Більше інформації, цікаві документи та корисні посилання

БІБЛІОГРАФІЯ ТА ЛІТЕРАТУРА: