здорової

Автори: Рамон Пігем, Елізабет Жубер, Пола Агілера, Тереза ​​Естрах. Дерматологічна служба, лікарня Клінік, Університет Барселони.

1. Вступ

Група гему складається з протопорфірину IX та іонів заліза, і його виробництво відбувається головним чином у кістковому мозку та печінці. Його основна функція - зв’язувати і транспортувати кисень. Порфирії - це група захворювань, що виникають внаслідок ферментативних змін у процесі синтезу гемової групи. Ці збої в конвеєрі призводять до накопичення певних метаболітів, що створює різні симптоми залежно від типу накопиченого метаболіту. На рисунку 1 схематично показано метаболічний шлях групи гему з відповідними метаболітами (порфіринами).

1.1. Скільки існує типів профірій?

Існує сім видів порфірій. Їх можна класифікувати за дефіцитом ферменту (точка в ланцюзі складання, яка змінена), тканиною, де переважає дефект ферменту (диференціюючись на печінкові або еритропоетичні порфірії) або типом успадкування у спадкових. Порфірини є фотосенсибілізаторами, тому у тих видах порфірії, в яких порфірини накопичуються, може мати місце ураження шкіри. Залежно від дефіциту ферменту, може бути також ураження печінки, шлунково-кишкового тракту, неврологічне ураження тощо.

Відповідно до клінічної еволюції виділяють три великі групи:

  • Шкірні (вроджена еритропоетична порфірія, шкірна порфірія тардіс, гепатоеритропоетична порфірія та еритропоетична протопорфірія).
  • Гострі (гостра інтермітуюча порфірія та дефіцит ALA-D порфірія).
  • Змішані (Porphyria variegata та спадкова копропорфірія).

1.2. Де визначають порфірини?

Деякі порфірини більш розчинні у воді (вони можуть добре змішуватися в рідинах), ніж інші (яким, навпаки, важко змішуватися в рідинах). Ці властивості змінюються залежно від хімічних модифікацій, що відбуваються по ферментативному шляху. З цієї причини деякі порфірини можуть бути підвищеними в крові (сироватці), сечі та/або калі. З цієї причини, залежно від біохімічних властивостей метаболітів, що накопичуються в кожному типі порфірії, для діагностики та подальшого спостереження проводяться ті чи інші визначення. Крім того, можна визначити ферментативну активність та генетичні мутації, що відповідають за неправильну роботу ферменту. Хоча це правда, що більшість носіїв мутації залишатимуться безсимптомними протягом усього життя, в певних випадках це актуально для генетичного консультування.

1.3. Як діагностується порокератоз?

Клінічні дані є основою для діагностики; Це передбачається наявністю чітко визначених атрофічних плям або плям з гіперкератотичними межами. Біопсія шкіри не використовується звичайно. Гістопатологічне дослідження призначене для нетипових клінічних проявів та у разі підозри на ознаки злоякісної пухлини.

2. ВРОДЖЕНА ЕРИТРОПОЕТИЧНА ПОРФІРІЯ (ДЕК)

2.1. Що таке ДВК?

Вроджена еритропоетична порфірія, яку ще називають хворобою Гюнтера, є найменш поширеною порфірією і надзвичайно рідко. Було підраховано, що приблизно 1 особа на кожні 2-3 мільйони уражається ДВК. Хвороба може однаково вражати і чоловіків, і жінок. Зазвичай проявляється після народження або в ранньому дитинстві, але початок іноді відкладається до підліткового або дорослого віку.

2.2. Чи може моя дитина успадкувати ДВК?

ПЕК успадковується аутосомно-рецесивним чином. Коли мати та батько є носіями, кожен із їхніх дітей має 25% ризику захворювання та 50% ризику бути носієм. Незважаючи на це, ризик того, що хвороба дитини переносить, надзвичайно низький, оскільки малоймовірно, що їхній партнер також є носієм, якщо вони не є близькими родичами. З іншого боку, всі діти людини з ДВК будуть безсимптомними носіями.

2.3. Які симптоми ПЕК?

2.4. Як діагностується ДВК?

Діагноз підтверджується кількісною оцінкою порфіринів у крові, сечі та фекаліях. Також слід взяти зразок крові для виявлення генетичних мутацій. Тести для діагностики ПЕК під час вагітності не проводяться в плановому порядку. Однак захворювання можна діагностувати під час вагітності в сім'ях, у яких вже народилася дитина з ХСН за допомогою амніоцентезу на 16 тижні вагітності, або шляхом біопсії ворсин хоріона через 12 тижнів, щоб визначити, чи несуть вони мутації в гені UROS, що викликає ПЕК.

2.5. Як можна лікувати ДВК?

В даний час єдиним лікувальним методом лікування КЕП є трансплантація кісткового мозку (БМТ). Після ефективного ВМТ світлочутливість або анемія зникають, однак шрами від попередніх уражень шкіри є постійними. Щоб запобігти утворенню пухирів і рубців на шкірі, необхідна сувора фотозахист за допомогою одягу, фотозахисних кремів. Очі слід захищати від сонячного світла, одягаючи кольорові сонцезахисні окуляри, що обертаються. Потрібен спеціалізований огляд офтальмолога.

3. PORFIRIA CUTÁNEA TARDA (РСТ)

3.1. Що таке РСТ?

Це найпоширеніший тип порфірії. Це шкірна порфірія, де активність ферменту уропорфіриногендекарбоксилази знижена. В основному ми розрізняємо дві форми, одну звичну і спорадичну. Найбільш частим є спорадичний, який був пов’язаний із набутим пригніченням ферменту через споживання алкоголю, вірусу гепатиту, вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), естрогенів (гормонів) тощо.

3.2. Чи може моя дитина успадкувати РСТ?

Сімейні форми мають аутосомно-домінантний тип успадкування. Отже, є 50% шансів, що потомство теж таке, якщо це постраждало когось із батьків. Незважаючи на те, що є носієм генетичних змін, менше 20% розвивають захворювання. Гепатоеритроцитарна порфірія - це гомозиготна форма РСТ (подвійна мутація; одна мутація отримується від батька, а інша - від матері), що створює більш серйозну форму з надзвичайною світлочутливістю з дитинства.

3.3. Які симптоми РСТ?

На тильній стороні кистей, як правило, з’являються пухирі, ерозії, струпи, кісти міліуму та рубці. Ламкість шкіри в разі будь-якої травми.

3.4. Як проводиться діагностика РСТ?

Підвищений рівень порфіринів можна виявити в плазмі, сечі та фекаліях з характерним профілем підвищених ізомерів III типу. При цьому типі порфірії також важливо виключити пов’язані з цим захворювання печінки та оцінити відкладення заліза, оскільки вони можуть перешкоджати метаболізму гемової групи.

3.5. Як можна лікувати РСТ?

Якісний фотозахист (фізичні фотопротектори) та уникнення травм дуже важливі. Слід припинити вживання алкоголю та гормональні процедури (естрогени). Фармакологічне лікування складається з таких протималярійних засобів, як хлорохін та гідроксихлорохін у низьких дозах. Флеботомії (кровотечі) також можуть допомогти зменшити перевантаження залізом. У випадках, пов'язаних з вірусом гепатиту С (HCV), слід розглянути питання про його лікування.

4. ЕРИТРОПОЕТИЧНА ПРОТОПОРФІРІЯ (ЗІЗ)

4.1. Що таке еритропоетична протопорфірія?

Еритропоетична протопорфірія (ЕРР) - рідкісна спадкова порфірія, яка вражає приблизно 1/150000 населення. Зазвичай це починається в дитинстві, і однаково вражає хлопчиків і дівчаток, в першу чергу вражаючи шкіру без гострих симптомів з боку інших органів.

4.2. Чи може моя дитина успадкувати ЗІЗ?

EPP успадковується аутосомно-домінантним чином, тобто, що носій або пацієнт з EPP має 50% ризик успадкування генетичної зміни, але для виявлення захворювання генетичний варіант, який присутній у іншого з батьків, повинен успадковуватися від іншого батька. 10% нашого населення.

4.3. Які симптоми ЗІЗ?

Зазвичай протягом декількох хвилин впливу шкіри на сонячні промені виникає відчуття поколювання, свербіння або печіння. Іноді ці ефекти можуть зайняти години або дні, щоб повністю стихнути. З часом та після багаторазового впливу у деяких осіб з’являється потовщення шкіри над суглобами та невеликі рубці на щоках, носі та тильній стороні кистей. До 2% пацієнтів можуть мати гостру печінкову недостатність. Будучи еритропоетичною порфірією, більшість пацієнтів страждають на анемію.

4.4. Як діагностується ЗІЗ?

Діагноз, як правило, підозрюється в історії хвороби і може бути підтверджений запитом на зразок калу або крові для вимірювання концентрації протопорфірину.

4.5. Як можна лікувати ЗІЗ?

В даний час лікування ЗІЗ не існує. Завдання більшості процедур - забезпечити шкіру додатковим захистом від сонця через одяг та сонцезахисні креми із світловідбиваючими фільтрами на основі діоксиду титану або оксиду цинку, які покривають як UVA, UVB, так і видиме світло. На відміну від гострих порфірій, ЗІЗ не можна погіршити будь-якими ліками. Отже, якщо у людини немає алергії на ліки з будь-якої іншої причини, особи з ЗІЗ не мають обмежень приймати будь-які ліки, необхідні для їх здоров’я.

5. ГОСТРА ПЕРФЕРІВНА ПОРФІРІЯ (ПАІ)

5.1. Що таке PAI?

Гостра переривчаста порфірія - найпоширеніший тип так званих гострих порфірій. Це захворювання представляє лише гострі напади і не вражає шкіру. Найбільш поширений вік для початку гострих нападів - від пізнього підлітка до сорока років. Вони вкрай рідкісні до періоду статевого дозрівання. Жінки втричі частіше, ніж чоловіки, мають гострий напад, головним чином через жіночі гормони.

5.2. Чи може моя дитина успадкувати PAI?

PAI - це аутосомно-домінантне спадкове захворювання. Імовірність того, що постраждала людина передає хворобу, становить 50%. Коли відомо, що у одного з батьків гостра порфірія, її можна виявити у дітей. У членів сім'ї, які не перенесли гострий напад, і особливо у дітей, аналіз сечі, як правило, не надто інформативний, тому генетичне дослідження забезпечує більшу специфічність, незважаючи на високу економічну вартість. Незважаючи на це, три чверті людей, які успадковують гостру порфірію, ніколи не зазнають гострого нападу порфірії. У тих, хто цим страждає, здається, що для нападу необхідні додаткові фактори, такі як вживання певних наркотиків та вживання алкоголю.

5.3. Які симптоми PAI?

Основним симптомом гострого нападу порфірії є біль у животі. Гострі напади майже завжди починаються з сильних болів, як правило, розташованих в животі, але їх також можна відчути в спині або стегнах. Нудота, блювота та запори трапляються часто. Деякі люди можуть почуватися дуже розгубленими під час гострого нападу, і їм може бути важко згадувати деталі своєї хвороби після цього. Інші симптоми, такі як судоми та м’язова слабкість, які навіть можуть призвести до паралічу, зустрічаються рідше. Ці напади зазвичай тривають не більше тижня або двох, але можуть загрожувати життю через серйозні неврологічні ускладнення, такі як руховий параліч. У разі паралічу відновлення відбувається поступово, але повільно. Більшість людей з одним або кількома нападами гострої порфірії повністю одужують. Потім вони можуть вести нормальний спосіб життя, хоча їм слід вжити декількох простих запобіжних заходів, щоб зменшити ризик чергового нападу.

5.4. Як можна лікувати PAI?

Людський гемін допомагає подолати відносний дефіцит гему в печінці та усуває реакцію організму на збільшення вироблення хімічних сполук (порфіринів та попередників), необхідних для виробництва гему. Якщо його не вдається отримати негайно, тим часом можна дати велику кількість глюкози, оскільки вона має подібний, але менший ефект.

5.5. Що я можу зробити, щоб зменшити ризик гострого нападу?

Напади часто спричинені вживанням певних наркотиків чи алкоголю або гормональними змінами, наприклад, пов’язаними з менструальним циклом. Інфекції та стресові ситуації, а також низькокалорійні дієти також можуть спровокувати гострий напад. Нижче перераховані деякі ліки, які вважаються «небезпечними»: Налідиксинова кислота, Аміноглутетимід, Барбітурати, Карбамазепін, Клемастин, Клонідин, Левоміцетин, Котримоксазол, Даназол, Дапсон, Дигідралазин, Діпірон, Ерготамінові похідні, Ерітромбіцен, Ерітромбін або внутрішньовенно Кетоконазол, Мепробамат, Мексиксим, Метилдопа, Метисергід, Оксарбамазепін, Піразинамід, Піразолон, Примідон, Прогестини, Сульфаміди, Толбутамід.

5.6. Особливі ситуації

  • Проблеми, характерні для жінок: У деяких жінок напади чітко пов’язані з передменструальною фазою циклу, і лікар повинен розглянути низку варіантів лікування, наприклад, використання спеціальних гормонів для придушення менструації протягом 1-2 років. Якщо вам потрібен такий вид лікування, це слід робити під суворим контролем лікаря і регулярно контролювати. Хоча майже жодна вагітність не має ускладнень, є дещо вищий ризик гострого нападу під час або після вагітності. Однак шанси та небезпека гострого нападу значно зменшуються, якщо порфірія була раніше діагностована. Тому дуже важливо, щоб лікарі, які доглядають за вами під час вагітності, знали, що у вас гостра або змішана порфірія. Лікування геміну безпечно під час вагітності.
  • Місцева анестезія та знеболення: В місцевій анестезії бупівакаїн, лідокаїн та прилокаїн вважаються безпечними. Бупренорфін, кодеїн, діаморфін, дигідрокодеїн, фентаніл, морфін та петидин є безпечними засобами для знеболення.

6. PORFIRIA VARIEGATA (PV)

6.1. Що таке PV?

Це різновид змішаної порфірії (гострі та/або шкірні симптоми), де основний дефект знаходиться в печінці (печінкова порфірія). Дефіцит ферменту локалізований у протопорфіриноген-оксидазі. Спалахи захворювання пов’язані з деякими ліками (барбітурати, сульфаніламіди, протиепілептичні засоби та оральні контрацептиви), алкоголем та вірусним гепатитом, серед інших причин.

6.2. Чи може моя дитина успадкувати ПВ?

Цей тип порфірії зазвичай має аутосомно-домінантне успадкування. Це означає, що якщо один з батьків є носієм, існує 50% шансів, що потомство також є носієм. Лише від 10 до 20% носіїв захворювання розвивається. Бувають випадки гомозиготних форм (подвійна мутація; мутований ген, успадкований від матері, та інша мутація від батька), які викликають помітну світлочутливість та значну неврологічну участь, що починається в дитинстві.

6.3. Які симптоми PV?

Більшість перевізників безсимптомні. Коли є симптоми, вони можуть представляти як гострі порфірійні кризи з порушенням функції нервової системи, так і ураження шкіри, подібні до тих, що спостерігаються при РСТ. Можуть бути пацієнти, які виражають лише деякі симптоми

6.4. Як діагностується ФВ?

Коли в плазмі є симптоми, виявляється характерний пік флуоресценції, а порфірини також підвищені в калі. При гострих нападах спостерігається підвищення в сечі попередників (порфобіліногену та дельта-амінолевулінової кислоти), які можуть нормалізуватися в безсимптомні періоди.

6.5. Як можна лікувати ФВ?

Основою лікування є профілактика. Слід уникати відомих тригерів, щоб уникнути гострих нападів (інформація повинна надаватися лікарем або перевіреними джерелами). Слід уникати перебування на сонці та контролювати травматичність на предмет ламкості шкіри.