функціональні

Вступ та методи

Функціональні шлунково-кишкові розлади (TGIF) мають високу поширеність і включають захворювання, що характеризуються хронічними або рецидивуючими шлунково-кишковими симптомами (ШКТ) без основних біохімічних або структурних змін.

Хоча захворювання класифікуються за симптомами, шлунково-кишковий тракт функціонує як одиниця, і зміни в одному сегменті можуть викликати симптоми в іншому.

TGIF зазвичай спричиняють серйозну захворюваність, повторні діагностичні дослідження призводять до великих витрат та розладів як для пацієнта, так і для лікаря.

Через неоднорідний характер діагностика та лікування змінюються; однак, як повідомляється, ці розлади пов'язані з конкретними механізмами, які є цілями для персоналізованого лікування.

Їх розуміння та розробка адекватних діагностичних інструментів дадуть можливість змінити підхід від діагнозу виключення до позитивного та призначити індивідуальне лікування відповідно до фенотипу, фармакогеноміки та фармакокінетики використовуваних препаратів; таким чином, буде отримана більша ефективність.

Для цього дослідження було проведено бібліографічний огляд з метою запропонувати індивідуальний підхід для TGIF.

Результати

> Вищий TGIF: функціональна диспепсія

Функціональна диспепсія визначається як повнота після їжі, рання насиченість, біль у епігастральній ділянці або печіння, принаймні 3 дні на тиждень, протягом останніх 3 місяців, з появою симптомів більше 6 місяців. Патофізіологія включає зміну функції шлунка, що змінює спорожнення або здатність.

Загальними симптомами є блювота, нудота, втрата ваги, здуття живота, біль у животі, рання ситість і відрижка. Ці механізми корелюють із симптомами та є потенційними цілями для лікування.

В даний час параметри вимірювання спорожнення шлунка та ємності шлунка неоднорідні, а тривалість тесту та вживаних харчових продуктів різняться, ситуація визначає різні результати.

За відсутності симптомів або попереджувальних ознак емпіричне лікування показано без ендоскопічної оцінки.

Прокінетики застосовуються для лікування порушеного спорожнення шлунка; при зменшенні шлункової ємності, шлункових релаксантів та, при синдромі болю в епігастрії, без зміни функції шлунка, центральних нейромодуляторів, таких як трициклічні антидепресанти (нортриптилін, амітриптилін), альфа2дельта ліганди (прегабалін) або комбіновані антидепресанти (міртазапін).

> Нижчий TGIF

Нижні TGIF включають переважаючий діарею СРК (IBS-D), запор (IBS-C) або змішаний функціональний запор та діарею.

СРК відрізняється від функціональних розладів, оскільки, по-перше, крім зміни звички евакуації, додається біль, який полегшує дефекацію. Механізми, що породжують ці симптоми, різноманітні.

> TGIF, пов'язаний із запорами

У 5% випадків TGIF, пов'язані із запорами, зумовлені інерцією товстої кишки, втратою нейронів у брижовому сплетенні, що призводить до запорів через уповільнення кишкового транзиту, тоді як у 30% випадків причиною є дисинергія тазу підлозі, що викликає запор від порушення функції відтоку.

Діагностика починається з аноректальної оцінки, яка включає пальцевий ректальний огляд, аноректальну манометрію та тест на вигнання з балона. Цифровий ректальний огляд кваліфікованого лікаря дозволяє виявити підвищений тонус сфінктера та парадоксальні скорочення тазового дна; Якщо професіонал виявляє інвагінацію слизової оболонки, пролапс органів малого тазу та синдром спуску промежини, він розглядає синдром Елерса-Данлоса та вказує дефектографію МРТ для оцінки області прямої кишки під час активної евакуації.

Якщо манометрія та тест на викид балона нормальні, оцініть повільний транзитний запор за допомогою рентгеноконтрастних маркерів, транзитної сцинтиграфії товстої кишки або бездротових капсул.

Якщо ці тести є негативними, розглядається дисинергія тазового дна та вказується реабілітація за допомогою тренінгу біологічної зворотної зв'язку.

На цьому тренінгу пацієнтів навчають керувати м’язами тазового дна та анальним сфінктером, щоб змінити неадаптивне навчання. Кілька досліджень показали, що тренування ефективніше, ніж дієта, фізичні вправи та проносні засоби як стандартна терапія запору, і що це призводить до поліпшення стану більш ніж у 60% пацієнтів з дисинергією.

У пацієнтів із повільною моторикою товстої кишки, непіддатною до проносного лікування, манометрія товстої кишки та баростат показана для оцінки рухової активності та вимірювання гастроколічної відповіді, спричиненої їжею, стимулюючими проносними засобами або інгібіторами холінестерази, такими як неостигмін.

Якщо виявляється відповідь товстої кишки на фізіологічні або фармакологічні подразники, показані пероральні інгібітори холінестерази (піридостигмін); у випадку повільної рухливості товстої кишки корисний прукалоприд, селективний агоніст 5-НТ4-рецептора, оскільки стимулює перистальтику товстої кишки.

Коли не спостерігається нормальної рухової активності або реакції на будь-який подразник, розглядається лапароскопічна колектомія з іліоректальним анастомозом.

> Діарея жовчної кислоти

Від 25% до 50% пацієнтів з функціональною діареєю або IBS-D насправді мають діарею жовчних кислот. Коли це первинно або ідіопатично, спостерігається слабке всмоктування, що визначає збільшення калового навантаження жовчних кислот за відсутності хвороби клубової кишки або структурного ШКТ; потім жовчні кислоти досягають товстої кишки і збільшують секрецію води та слизу, проникність слизової і прискорюють рухливість товстої кишки.

Для його оцінки кількісно визначається фекальне навантаження жовчних кислот, що свідчить про порушення всмоктування, коли воно перевищує екскрецію 2337 мкмоль за 48 год або 10% первинних жовчних кислот (хенодезоксихолевої кислоти та дезоксихолевої кислоти).

Сироватковий тест С4 (7-альфа-гідрокси-4-холестен-3-он) вимірює синтез жовчних кислот з чутливістю 90% і специфічністю 79% для діагностики порушення всмоктування.

Лікування включає внутрішньопросвітні зв’язуючі жовчні кислоти, такі як холестирамін та колестипол, хоча вони і зменшують смакові якості. Навпаки, колесевелам краще переноситься та ефективно покращує консистенцію стільця; однак його вартість вища.

> Погане засвоєння дисахаридаз

У великої кількості дорослих фермент лактази кишкової межі кисті знижується і втрачається здатність засвоювати лактозу, яка не розкладається і досягає товстої кишки, не всмоктуючись; там він розщеплюється коменсальними бактеріями, виробляючи газоподібний водень, що генерує симптоми здуття живота, болю в животі, бурчання, плоскості та діареї.

У багатьох випадках пацієнти не асоціюють симптоми із споживанням молочних продуктів, тоді як у деяких пацієнтів з діагнозом IBS-D насправді є цей дефіцит. Для діагностики проводять тест на водень у повітрі, що видихається, після вживання лактози.

Лікування полягає в уникненні лактози. Після постановки діагнозу більшість пацієнтів переносять споживання лактози, еквівалентної 240 мл молока без симптомів, особливо якщо його вживають дробово.

Дефіцит сукралози-ізомальту є рідкісним вродженим розладом, що проявляється незрозумілими симптомами у дітей, які зберігаються у дорослому віці. Неабсорбовані дисахариди викликають бактеріальну ферментацію та осмотичну діарею, тоді як погано засвоювані цукри, такі як фруктоза та лактоза, викликають симптоми ШКТ.

Глюкозо-галактозна мальабсорбція може бути серйозною; крім того, це породжує недоїдання у дітей. Толерантність зазвичай покращується з віком. Діагностична оцінка включає аналізи активності дисахаридази при біопсії тонкої кишки.

> Дієта з низьким вмістом олігосахаридів, дисахаридів, моносахаридів та поліолів

Біологічно людина не розкладає ферменти на фруктозо-фруктозних зв'язках олігосахаридів. Поліоли та цукрові спирти всмоктуються не повністю і можуть потрапити в кишечник неушкодженими. Таким чином, вони бродять і викликають осмотичну діарею.

Моносахариди та дисахариди, як правило, поглинаються на межі кисті, і, крім вроджених дефіцитів, вони не спричиняють змін ШКТ. У пацієнтів з переважним болем або розтягуванням після оцінки лактазної недостатності показана дієта зі зниженим вмістом олігосахаридів, дисахаридів, моносахаридів та поліолів.

Як тільки симптоми контролюються, харчові компоненти поступово вводяться, щоб розширити різноманітність харчових джерел. У разі недосягнення контролю симптомів показані центральні нейромодулятори.

Інші дієтичні варіанти включають відмову від ультрапереробленої їжі, оскільки вона пов’язана з підвищеним ризиком розвитку СРК, а також додавання добавок до клітковини у пацієнтів із хронічним запором або СРК-С та пребіотиків, які сприяють поліпшенню мікробіоти кишечника.

> Вісь мікробіота-кишечник-мозок

Мікробіота бере участь у взаємодії кишечник-мозок, збільшуючи проникність кишечника та товстої кишки, що дозволяє проходити бактеріям та їх токсинам та впливає на роботу мозку. Це може пояснити зв'язок між TGIF та психологічними розладами.

Переваги пробіотику B. infantis M-63 спостерігались у психічному здоров’ї пацієнтів з TGIF, ймовірно, завдяки його впливу на відновлення мікробного балансу та осі кишечник-мозок. Досліджується корисність трансплантації мікробіоти кишечника; однак "здорова мікробіота кишечника", довгострокові позитивні ефекти та безпека цього терапевтичного варіанту поки не відомі.

> Фармакогеноміка і генетика

Фармакогеноміка оцінює вплив змін індивідуального генетичного коду на метаболізм лікарських засобів або на терапевтичну мішень. Ці генетичні зміни можуть пояснити мінливість реакцій на дану фармакологічну дозу, що призводять до поганих результатів або токсичності.

Ферменти ферментної системи цитохрому (CYP) P450 відповідають за метаболізм багатьох лікарських засобів, і їх генетичні варіації впливають на реакцію на лікування TGIF. Центральні модулятори болю, такі як трициклічні антидепресанти та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, метаболізуються ферментом CYP2D6, який має понад 100 генетичних варіантів.

Фермент CYP2C19 інактивує інгібітори протонної помпи та циметидин, антагоніст Н2-рецепторів, тоді як їх підвищення може представляти знижену відповідь на ці препарати при функціональній диспепсії.

У цьому випадку застосовують рабепразол, який метаболізується системою CYP3A4, хоча слід бути обережними при одночасному застосуванні бензодіазепінів, які також метаболізуються цим ферментом, із підвищеним ризиком токсичності.

Існує багато поліморфізмів, які змінюють кишковий транзит і які можуть впливати на появу TGIF; Наприклад, алельні варіанти гена 5-HTTLPR, який визначає синтез білка-транспортера серотоніну (SERT), спричиняють зменшення цього білка та генерують більшу серотонінергічну активацію з подальшим прискоренням транзиту товстої кишки.

Крім того, його варіанти можуть модифікувати реакцію на препарати, що діють на серотонінергічні рецептори, такі як алосетрон і тегасерод, що використовуються при лікуванні СРК-С.

Що стосується генетичної експресії слизової оболонки у хворих на IBS-D, попередні дослідження продемонстрували зміни в транскрипції білків, пов’язані з транспортом іонів, бар’єрною функцією, імуногенною регуляцією та активацією тучних клітин у слизовій кишці та прямої кишки.

На думку авторів, обмеження щодо діагностичних та терапевтичних пропозицій включають труднощі в доступності досліджень, неоднорідність протоколів діагностичних тестів, недоліки в стандартизації, брак вагомих доказів та відсутність ефективних методів лікування.

Висновки

• TGIF більше не слід розглядати як діагноз виключення, але, оскільки етіологія, фізіопатогенез та симптоми відомі, їх класифікують за конкретними діагнозами, і після детального анамнезу пацієнтів слід належним чином оцінити та оцінити відповідно до їх симптоматики профілю, з подальшим цілеспрямованим лікуванням.

• Цей зсув фокусу покращить відповідність пацієнта, зменшить витрати та розчарування пацієнта та лікаря.

• В даний час фармакогенетика є актуальною, і оцінка генетичних варіантів повинна розглядатися у пацієнтів, які не реагують на лікування.

• З глибшим розумінням патофізіології TGIF та розробкою нових діагностичних тестів, обстеження на основі пацієнтів забезпечить персоніфіковану діагностику та персоналізоване лікування.

SIIC - Ібероамериканське товариство наукової інформації

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут