Гематурія (наявність крові в сечі) - відносно поширений симптом, з яким стикаються урологи, нефрологи та лікарі загальної практики. Іноді причини гематурії очевидні (наприклад, гематурія при циститі), інколи виявити причину гематурії може бути досить складно. Сама по собі ізольована гематурія, як правило, мало виражена, за винятком екстрагломерулярної гематурії, пов’язаної з утворенням тромбів, що може призвести до обструкції сечоводу, а також тампонади сечового міхура. Визначення її причини зазвичай важливо з діагностичної точки зору, оскільки гематурія може бути важливим симптомом для виявлення серйозних захворювань нирок або інших урологічних захворювань.
Гематурія - дуже важливий симптом, який часто сигналізує про серйозне захворювання сечостатевої системи. Колір сечі слід відрізняти від світло-червоного до червонувато-коричневого. Забарвлення сечі спричинене не тільки кров’ю, але й деякими продуктами харчування (буряк, ожина), харчовими барвниками (роданід В у кондитерських виробах), лікарськими засобами (пірвіній, рифампіцин), гемоглобіном (гемолітичні синдроми) або навіть жовчними пігментами (гепатит).
Гематурія поділяється на мікроскопічну та макроскопічну. Ми говоримо про макроскопічну гематурію, коли домішки крові видно неозброєним оком, що можливо за наявності 1 мл крові на літр сечі. При макроскопічній гематурії частота злоякісних захворювань становить до 25%, у чоловіків вона найчастіше зустрічається у віці старше 60 років, у жінок найчастіше виникає у віці від 40 до 60 років, в основному спричинена запаленнями та пухлинами після вік 60. Мікроскопічна гематурія може бути виконана лише шляхом дослідження сечі за допомогою діагностичних смужок або дослідження сечового осаду. Частота раку в цьому випадку становить менше 1%. Повідомляється, що частота виникнення моносимптомної мікроскопічної гематурії становить 2-13%, вища у жінок та старших. Відносний ризик розвитку урологічного захворювання за відсутності протеїнурії нижчий, ніж ризик розвитку ниркової недостатності, наявна в даний час наявність протеїнурії значно збільшує цей ризик. У чоловіків це найчастіше виникає у віці старше 60 років (в основному, спричинене злоякісними пухлинами). Найпоширенішою причиною є сечокам’яна хвороба - як у чоловіків, так і у жінок у віці 15-40 років.
Відповідно до окремих фаз сечовипускання розрізняють початкову гематурію (джерело в передній сечівнику), термінальну (джерело в задній частині уретри, передміхурової залози або шийки сечового міхура) та загальну (кровотеча з верхніх або нижніх сечових шляхів). Гематурія без будь-яких суб'єктивних труднощів називається безсимптомною гематурією або відсутністю гематурії. Вже макроскопічний вигляд сечі може свідчити про джерело кровотечі. Гематурія з верхніх сечовивідних шляхів має темно-коричнево-червоний колір (колір червоного вина), з нижніх сечовивідних шляхів - насичено-червоний. Орієнтацію можна забезпечити шляхом промивання сечового міхура. У разі кровотечі з верхніх сечовивідних шляхів кровотеча прозора після промивання згустків крові з сечового міхура. При джерелі з нижніх сечовивідних шляхів кровотеча досить посилюється при промиванні. Наявність тромбів у гематуричній сечі значно підвищує ймовірність виявлення значної урологічної патології. Черв'якові згустки вказують на джерело, яке, ймовірно, знаходиться у верхніх сечових шляхах. Крім того, ми поділяємо гематурію за ознаками походження на клубочкову, негломерулярну та ідіопатичну (у 10 - 50% випадків неможливо визначити причину за допомогою будь-якого обстеження, включаючи біопсію нирки).
Диференціальна діагностика
Диференціальна діагностика повинна шукати джерело кровотечі на обох стадіях сечостатевого тракту. УЗД нирок (УЗД) наповненого сечового міхура в поєднанні з нативним зображенням живота та малого тазу знаходиться на першому місці серед методів візуалізації. У зазначених випадках екскреторна урографія замінюється КТ-урографією після застосування контрастної речовини. Ретроградна уретеропієлографія застосовується все рідше як інвазивне візуалізаційне дослідження, а лише у зв’язку з забором сечі для цитологічного дослідження з малого тазу у випадках, коли джерело кровотечі незрозуміле.
Суверенним методом діагностики є ендоскопічне дослідження (цистоскопія та уретроскопія), яке дозволяє виявити джерело кровотечі в сечовому міхурі або уретрі. При гематурії верхніх сечовивідних шляхів спостерігається еякуляція крові з одного, а іноді і з обох отворів сечоводу. Іноді візуалізується лише згортання крові, що витікає з гирла відповідного сечоводу. Подальша уретерореноскопія також дозволяє взяти проби тканин для біопсії.
Двостороння ниркова гематурія трапляється дуже рідко. Причини - гострий або хронічний гломерулонефрит, хронічний інтерстиціальний нефрит, параінфекційний нефрит, аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок або порушення згортання крові. Біопсія іноді пояснює причину двосторонньої ниркової гематурії. Антикоагулянтна терапія (варфарин) або антиагрегантна терапія (ацетилсаліцилова кислота - Анопірин, Аспірин протект, Клопідогрел, Тромбекс) сама по собі не є причиною гематурії. В одному дослідженні поширеність гематурії у пацієнтів, які отримували антикоагулянтну терапію, становила 3,2%, а в контрольній групі 4,8%. Однак передозування антикоагулянтами може спричинити масивну гематурію.
Гематурія нирки та її вивідних шляхів може бути спричинена пухлиною, сечокам’яною хворобою (особливо при русі каменів або ниркової кольки), неспецифічним запаленням нирок, туберкульозом, травмами, кровотечами з більших судин (внутрішньониркова аневризма, артеріовенозні шунти), іноді при гідронефрозі або при рефлюксі.
Гематурія сечового міхура виникає при пухлинах, гіперпластичній простаті, циститах усіх типів (також після променевої терапії), цистолітіазі, туберкульозі, травмах або порушеннях гемокоагуляції (фібринолітичний крововилив). Кровотеча також може бути спричинене чужорідним тілом, також слід враховувати шистосомоз. Масивна кровотеча із сечового міхура, передміхурової залози та виключно нирок та їх вивідних шляхів може спричинити геморагічну тампонаду сечового міхура, в якій сечовий міхур наповнюється згустками крові, кров’ю та сечею. Клонування згустків зазвичай здійснюється за допомогою трифазного постійного катетера "промивання", але іноді евакуація згустків повинна проводитися за допомогою жорсткого ендоскопічного інструменту.
Гематурія уретри має джерело кровотечі в уретрі. Кровотеча проявляється як початкова гематурія або сечовипускання (капає кров з уретри та виходить з організму). Джерелом, як правило, є травма (інструментальна маніпуляція, стороннє тіло), рідкісна пухлина або застряглий конкремент. У жінок найпоширенішим джерелом невеликої рецидивуючої уретроаггії є сонна уретра, але також слід враховувати можливість первинної пухлини уретри.
Гемоглобінурія характеризується наявністю вільного гемоглобіну в сечі. При гемоглобінурії в осаді сечі немає еритроцитів. Розрізняють первинну ідіопатичну гемоглобінурію (фізичне навантаження, ортостатичну, застуду) або вторинну гемоглобінурію (як прояв гемолізу еритроцитів).
Діагностика
Ми завжди починаємо з ретельного збору історії хвороби пацієнта (включаючи фармакологічну, епідеміологічну, соціальну, сімейну та історію жорстокого поводження) та фізичного обстеження пацієнта. Крім того, завжди потрібне хімічне дослідження сечі та мікроскопічне дослідження осаду сечі. Ми продовжуємо з ультрасонографічним дослідженням нирок та сечового міхура з простатою. Відповідно до знахідки, лікар вирішує, чи направляти сечу також на посів та цитологічне дослідження. У разі макроскопічної гематурії або повторної мікроскопічної гематурії також рекомендується цистоскопічне дослідження (або екскреторна урографія). Якщо етіологія гематурії не визначається вищезазначеними методами (таблиця No 3), ми доповнюємо спеціальні обстеження (таблиця No 4).
Дослідження сечі та осаду сечі
Фізико-якісне хімічне дослідження сечі - одне з основних, але дуже важливих досліджень, якщо воно проведено правильно. Пробу свіжої сечі слід взяти після промивання статевих органів у чистому та сухому посуді із середньої струменя сечі. Рутинне обстеження забезпечується діагностичними смужками. Фізичне дослідження сечі включає колір сечі, інтенсивність помутніння, питому вагу, осмоляльність та рН сечі. Хімічне дослідження сечі передбачає виявлення білків, цукру, кетонових тіл та барвника крові в сечі під час планового дослідження. Діагностичні смужки також допомагають виявити різні патологічні компоненти в сечі. Кров може бути хімічно виявлена на основі пероксидазної активності гемоглобіну. Вільний або зв’язаний гемоглобін в еритроцитах вивільняє кисень з органічної пероксиду, який окислює окислювально-відновний показник, який у відновленому вигляді безбарвний. Окислений хромоген, на відміну від відновленого, забарвлюється, що проявляється або дифузним фарбуванням смуги (вільний гемоглобін), або утворенням кольорових точок (еритроцитів). Чутливість діагностичних смужок перевищує 3 еритроцити на мкл при виявленні гематурії.
Дослідження осаду сечі використовується при діагностиці гострих та хронічних запальних процесів у нирках та сечовивідних шляхах, а також при діагностиці інших захворювань. За фізіологічних обставин ми знаходимо лише виділені епітелії та деякі кристали в сечовому осаді. Найпоширенішими патологічними компонентами осаду є еритроцити, клітини ретикулоендотеліальної системи (лейкоцити, макрофаги), епітеліальні клітини, циліндри (лейкоцити, еритроцити, епітеліальні, гіалінові, зернисті, клітинні), кристали (оксалати кальцію та циристин, інші) . Еритроцити (0 - 5 еритроцитів/мкл) не супроводжуються втратою білка під час білкової гематурії (білково-еритроцитна дисоціація). Навпаки, проникнення еритроцитів через клубочкову мембрану є наслідком її порушення проникності і зазвичай супроводжується протеїнурією. Еритроцити виглядають як увігнуті диски з центральним кліренсом.
Дослідження осаду у фазовому контрасті дозволяє розрізнити еритроцити клубочкового та негломерулярного походження. Еритроцити, пронизані клубочком, дисморфні (деформовані за формою), а еритроцити з проток еуморфні (типово двояковогнуті).
форма). Обстеження в звичайній клінічній практиці не є дуже важливим, оскільки більшість хворих на клубочкову гематурію вже перебувають у диспансері в нефрологічних установах.
Найбільш підходящим зразком для дослідження є перша ранкова сеча, і обстеження повинно проводитися протягом однієї години після забору. Приблизно 5-10 мл сечі центрифугують у пробірці протягом 5 хвилин при 3000 об/хв. Потім злийте сечу і залиште 0,5 мл осаду. Змішавши осад скляною паличкою, викапайте піпеткою 1 краплю осаду на предметне скло і накрийте покривним склом. Матеріал також може бути кольоровим, наприклад згідно з Giemsa. Осад сечі досліджують під мікроскопом спочатку при меншому збільшенні (10x об'єктив), потім при більшому збільшенні (40x об'єктив). Стандарт для клітин -