Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначає анемію як стан, при якому еритроцити або здатність еритроцитів переносити кисень не можуть задовольнити фізіологічні потреби організму, які залежать від віку, статі, висоти, куріння та вагітності (1). Анемія є дуже поширеним проявом загальних і серйозних захворювань. У цій оглядовій статті ми зосереджуємося особливо на гемолітичних анеміях, тобто анеміях, спричинених підвищеним розпадом еритроцитів, їх діагностиці, диференціальній діагностиці, лікуванні та прогнозі.
Анемія, тобто анемія, - це хворобливий стан, при якому кількість гемоглобіну, як правило, гематокриту та кількості еритроцитів, знижується нижче нижчого фізіологічного значення, тобто. у дорослого чоловіка зниження гемоглобіну нижче 130 г/л, а у дорослої невагітної жінки нижче 120 г/л.
За даними ВООЗ, близько чверті населення світу страждає на анемію (1). Згідно з даними NCZI, у 2016 році зареєстровано 48 333 пацієнтів з усіма анеміями, що спостерігалися в гематологічних центрах, з яких 1556 мали діагноз вроджена та набута гемолітична анемія (2).
Етіологія анемії
Після виявлення анемії необхідне подальше диференціально-діагностичне обстеження. Широке впровадження аналізаторів клітин крові на практиці дозволило точно визначити індивідуальні параметри крові, кількість ретикулоцитів та диференціальну кількість лейкоцитів, що призвело до прогресу в діагностиці та диференціальній діагностиці анемії (3).
Діагностика
Слід уважно розглянути історію анемії. Інформація про сімейну анемію, прояви кровотеч (цілеспрямовані запитання), інфекції, хронічні запальні захворювання, рак та їх лікування (променева терапія, хіміотерапія, біологічне лікування тощо), можливі токсичні ефекти (свинець, бензол, алкоголь) та про зміну кольору фекалій та сеча (3).
Під час об’єктивного обстеження ми помічаємо в основному зміни шкіри, блідість слизової оболонки, прояви крововиливів, лімфаденопатію, серце (шуми, тахікардія, штучний клапан з можливим механічним гемолізом), гепатомегалію, спленомегалію. Найважчі симптоми важкої анемії, такі як шок, гіпотонія та серцева або легенева недостатність, є наслідком тканинної гіпоксії, особливо у пацієнтів літнього віку.
Найважливішими лабораторними дослідженнями для діагностики гемолітичної анемії є:
- гематологічні: кількість крові, кількість ретикулоцитів, мазок периферичної крові (морфологія еритроцитів), диференціальна кількість лейкоцитів,
- біохімічні: лактатдегідрогеназа, білірубін,
- імуногематологічні тести: прямий і непрямий антиглобуліновий тест, антитіла до холоду,
- спеціальні методи: осмотична резистентність, гемоглобін ELFO, секвенування ДНК тощо. (4, 5).
Гемолітична анемія
Звичайні еритроцити живуть у циркуляції здорової особини 100-120 днів. Потім вони фагоцитуються в кістковому мозку, меншою мірою в селезінці, печінці та інших органах. Передчасне руйнування еритроцитів відбувається під час гемолізу. За патологічних обставин вони зникають в основному в селезінці, часто в печінці або інших органах (позасудинний гемоліз), іноді безпосередньо в крові (внутрішньосудинний гемоліз). Нормальний кістковий мозок має чудову еритропоетичну здатність, яка може збільшитися в 6–10 разів. Анемія виникає, коли існує дисбаланс між утворенням еритроцитів і смертю, тому гемолітична анемія розвивається лише тоді, коли кістковий мозок не в змозі компенсувати прискорене руйнування еритроцитів. Легкий гемоліз зазвичай протікає безсимптомно. Тривалий гемоліз або недостатній компенсаторний гемопоез можуть не проявлятися клінічно як шок, стенокардія або недостатність серця, легенів та інших органів (6).
Гемолітичні анемії можна розділити на вроджені або набуті.
A. Вроджена гемолітична анемія
1. Вроджені гемолітичні анемії від порушень мембрани еритроцитів
a. Спадковий сфероцитоз
Спадковий сфероцитоз - це захворювання з виявленням сфероцитів у крові. Виявлено багато мутацій, які призводять до дефектів мембранних білків еритроцитів, що призводить до підвищеної проникності мембрани до натрію і, отже, до нестабільності цитоскелета еритроцитів. Це призводить до зміни форми еритроцитів і до утворення сфероцитів, які секвеструються в селезінці, що може призвести до спленомегалії. Під час лабораторних досліджень ми виявляємо анемію, ретикулоцитоз, підвищений MCHC, у мікроскопічному мазку периферичної крові є сфероцити, ми також виявляємо гіпербілірубінемію та знижений осмотичний опір.
Більшість пацієнтів протікають безсимптомно, можливо, вони мають лише легкий рівень лікування і не потребують лікування. В інших хвороба може проявлятися важкою гемолітичною анемією в неонатальному віці. В інших випадках ми виявляємо жовтяницю, спленомегалію або гепатомегалію, а в деяких випадках - аномалії розвитку. Спадковий сфероцитоз може ускладнитися апластичним або гемолітичним кризом та жовчнокам'яною хворобою в молодому віці (6, 7, 8).
b. Спадковий еліптоцитоз
Спадковий еліптоцитоз - характерна знахідка еліптичних еритроцитів у мазку периферичної крові. Це різнорідна група захворювань з різними клінічними, генетичними та біохімічними проявами. Було підтверджено кілька змін у структурі або кількості цитоскелетних білків, які зазвичай забезпечують двоогнуту форму червоних кров'яних клітин.
У більшості пацієнтів немає клінічних проявів, але також може мати місце клінічно значущий гемоліз. Еліптоцити менш деформуються і тому руйнуються в селезінці, що може призвести до спленомегалії та, можливо, жовчнокам’яної хвороби.
Також описані виразки нижніх кінцівок (6, 7).
c. Акантоцитоз
Акантоцити - це великі еритроцити з численними неправильними стрункими виступами. Акантоцити утримуються в селезінці через порушення деформації. Вроджений акантоцитоз - це аутосомно-рецесивне захворювання. Однак знаходження акантоцитів у мазку периферичної крові не обов'язково означає спадкове захворювання, акантоцити також можуть бути виявлені при деяких інших захворюваннях, особливо при запущеному ураженні печінки, особливо при алкогольному цирозі гепару, а також при неалкогольному стеатогепатиті, переохолодження та тиреоїдит 7).
2. Вроджена гемолітична анемія внаслідок порушення обміну еритроцитів
a. Дефіцит G6PD (глюкозо-6-фосфатдегідрогенази)
Дефіцит G6PD - найпоширеніший ферментний дефект, який вражає понад 400 мільйонів людей у всьому світі. Хвороба пов’язана з Х-хромосомою, що означає, що хвороба проявляється у чоловіків, жінки, як правило, є носіями. На сьогоднішній день виявлено більше 300 варіантів захворювання. G6PD - це фермент, який входить до складу пентозного шунту, який є єдиним джерелом НАДФН, який захищає еритроцит від окисного стресу. Окислювальний стрес, напр. вживання квасолі або деяких ліків може спричинити денатурацію гемоглобіну, який у мазках периферичної крові описується як тіла Хайнца. Гемоліз, як правило, проходить спонтанно приблизно через 8-14 днів. Повідомлялося про хронічний гемоліз при дуже важкому дефіциті G6PD (9).
Лікування, як правило, не є необхідним. Пацієнтам із підтвердженим дефіцитом G6PD слід проінструктувати про дієтичні заходи (не вживати квасоля) та уникати певних ліків. У метааналізі Lai та співавт. описує підвищений ризик розвитку цукрового діабету у пацієнтів із встановленим дефіцитом G6PD (10).
b. Дефіцит піруваткінази
Механізм гемолізу при дефіциті піруваткінази ще не до кінця вивчений. Відомо приблизно 100 мутацій. Тяжкість дефіциту варіюється від легкого повністю компенсованого гемолізу без анемії до небезпечної для життя гемолітичної анемії з неонатального віку. Повідомлялося про жовтяницю, жовчнокам’яну хворобу, дефіцит фолієвої кислоти та часто спленомегалію у пацієнтів з важким гемолізом. Ускладнення включають минущу апластичну анемію (часто після парвовірусної інфекції) та виразки шкіри (8).
3. Гемоглобінопатія (різна структура гемоглобіну)
a. Гемоглобінопатія S
Найпоширенішою гемоглобінопатією є гемоглобінопатія S, серповидноклітинна анемія. Гемоглобін S відрізняється від гемоглобіну А однією амінокислотою в бета-ланцюгу, в якій глутамінова кислота замінюється валіном. Після дезоксигенації гемоглобін S розчиняється в 50 разів менше, ніж гемоглобін А, і тому молекули гемоглобіну S змішуються у довгі полімери, які спричиняють серпоподібні еритроцити. Вони викликають закупорку капілярів і, отже, гіпоксію тканин та пошкодження органів. Якщо серпоподібні еритроцити короткочасні, цей стан оборотний. При багаторазовій або тривалій зміні форми еритроцит стає жорстким і виводиться з кровотоку в селезінці або печінці, іноді також відбувається внутрішньосудинний гемоліз.
У клінічній картині переважає гемолітична анемія, що посилюється вазооклюзійними хрусткими кризами, іноді апластичними кризами. Інфекції, іноді небезпечні для життя, часто зустрічаються у дітей. У зрілому віці підвищується ризик інсульту, гострої ішемічної хвороби серця, виразки нижніх кінцівок, легеневої гіпертензії та інших ускладнень (11).
Лабораторні дослідження показують анемію з ретикулоцитозом, у периферичному мазку з виявленням серповидноклітинних еритроцитів і лептоцитів, а також у еритробластів при гіперспленізмі. Ми виявляємо збільшення некон'югованого білірубіну в біохімічних показниках. Гемоглобін S можна підтвердити обстеженням електрофорезу гемоглобіну (11).
b. Інші гемоглобінопатії
Існує багато інших гемоглобінопатій, напр. гемоглобінопатії C, D, E, M та багато інших. Гемоглобінопатії можуть спричинити гемолітичну анемію, а також поліглобулію та ціаноз. Виникнення, як правило, є сімейним, але можуть виникати і спонтанні мутації.
c. Нестабільний гемоглобін
Нестабільні гемоглобіни викликані мутаціями в ланцюгах глобінів, які змінюють структуру тетрамеру гемоглобіну, що призводить до їх нестабільності, розчинності та внутрішньоклітинних осадів, які ми називаємо тілами Хайнца. Еритроцити з таким зміненим гемоглобіном мають скорочене виживання. Ці захворювання також називають вродженими гемолітичними анеміями з тілами Хайнца. При зменшенні деформації еритроцитів відбувається їх руйнування в селезінці і згодом відбувається спленомегалія. Клінічні симптоми безпосередньо пов'язані з певним варіантом мутації та її впливом на стабільність гемоглобіну, від мінімальних симптомів до важкого гемолізу. У деяких випадках також описується наявність темної сечі або пігментурії, етіологія яких ще не з’ясована детально (10).
Лікування вроджених гемолітичних анемій
Вроджені гемолітичні анемії лікуються симптоматично. Інфекції потрібно ретельно лікувати та забезпечувати вакцинацію та ретельне зволоження. При помітному зниженні гемоглобіну проводять переливання еритроцитів, іноді вказують спленектомію. Трансплантація кісткового мозку показана при деяких важких вроджених гемолітичних анеміях, наприклад при гемоглобінопатії S (11).