Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

вагітності

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Раннє виявлення гінекологічних захворювань (за допомогою цитологічних досліджень та аспіратів ендометрію), оптимізація методів планування сім'ї та лікування стерильності та безпліддя є сферами інтересів для передової гінекології. В акушерстві доступність все більш досконалих методів дослідження дозволила перевизначити спостереження за вагітністю як комплексний догляд за двома членами матері та дитини, надаючи акушерству вимір справжньої наукової дисципліни. Клініка та дослідження в галузі гінекології та акушерства у різних її розділах (Оригінали, Загальний огляд, Клінічні випадки/Іконографії та ін.) Пунктуально збирає досягнення цієї спеціальності, представляючи найкращі засоби оновленої інформації про фахівця та лікаря, який є є навчання за фахом.

Індексується у:

Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

Під час вагітності ураження печінки можуть проявлятися без істотного значення, лише з незначними лабораторними відхиленнями або значними захворюваннями печінки, які можуть серйозно вплинути на перебіг вагітності.

Під час вагітності може виникнути будь-який тип захворювання печінки. Але ми можемо поділити їх на ті, які є типовими для вагітності, і ті, які не пов’язані з вагітністю і можуть бути присутніми до початку самої вагітності.

ГЕПАТИЧНА ФІЗІОЛОГІЯ ПРИ ГЕСТАЦІЇ

Розмір і форма печінки залишаються незмінними, хоча спостерігається незначне посилення кровотоку. Зміни функції печінки під час вагітності є складними, а функціональні тести змінені. Загальна лужна фосфатаза подвоюється внаслідок плацентарної продукції термостабільних фракцій цього ферменту; навпаки, трансамінази залишаються незмінними. Активність холінестерази знижується, тоді як лейцинамінопептидаза, яка володіє активністю окситокінази, помітно зростає і втричі збільшується в кінці вагітності, можливо, через появу сильних ферментів з різним субстратом 1 .

Зниження концентрації сироваткового альбуміну в поєднанні з незначним збільшенням глобулінів призводить до зменшення коефіцієнта між обома білковими фракціями. Збільшення синтезу печінкового глобуліну, як видається, зумовлене стимуляцією естрогену та призводить до підвищення рівня транспортуючих глобулінів та факторів згортання крові. Вони можуть пом’якшити вплив плацентарних гормонів на гомеостаз плода та матері. Зі збільшенням глобулінів значення тироксину (Т 4) зростає, хоча вільний Т 4 мало змінюється.

Підвищується рівень холестерину та тригліцеридів, як ефект, мабуть, пов'язаний з високою мобілізацією вільних жирних кислот для інтенсивного глюконеогенезу, характерного для вагітності 2 .

ГЕПАТОПАТІЇ ПРИ ГЕСТАЦІЇ

Внутрішньопечінковий холестаз вагітності

Це друга основна причина жовтяниці у вагітних (найпоширеніша - гепатит), і зазвичай вона викликає сильний свербіж. Він має 50% частоти рецидивів при наступних вагітностях і може бути відтворений із застосуванням оральних контрацептивів.

Здається, механізм пов’язаний зі змінами стероїдів під час вагітності та, отже, з фізико-хімічним складом жовчі. Гістологічно не спостерігається гепатоцелюлярних уражень 3 .

Клінічно це відбувається у вагітних після 22-го тижня вагітності; Починається з сверблячки і зрештою жовтяниці, роздратованої сечі та алкогольного стільця, нудоти, блювоти та болю в епігастрії. Ураження шкіри, вторинні після подряпин, також можуть бути вражаючими. Може спостерігатися тенденція до післяпологового крововиливу.

Що стосується лабораторних змін, можна виявити збільшення в крові жовчних солей, нормальний або дещо підвищений загальний білірубін (особливо за рахунок прямої фракції). Так само ми можемо виявити підвищення рівня печінкових ферментів, таких як лужна фосфатаза, аланін-амінотрансфераза (ALT) та аспартат-амінотрансфераза (AST). Ми також можемо виявити збільшення протромбінового часу 4 .

Терапевтична поведінка буде спрямована на лікування свербежу, але це не завжди ефективно. Актуальні протисвербіжні засоби, антигістамінні препарати, дексаметазон, холестирамін та урсодексозолієва кислота використовувались із змінним успіхом. Терапія холестираміном починається з 12-16 г/день і може бути збільшена до 25-30 г/день залежно від терпимості пацієнта. Його вводять розподіленим між прийомами їжі, а вітамін К слід додавати профілактично. Результати зазвичай ніколи не з’являються до 2-3 тижнів. Якщо свербіж не вщухає при лікуванні і він інтенсивний, вагітність може закінчитися, якщо плід дозрілий.

Еволюція картини спрямована на усунення свербежу та лабораторних змін через 1-2 тижні після пологів. Перинатальна захворюваність та смертність висока; частота передчасних пологів спостерігається у 30% випадків. Необхідно враховувати вагітність високого ризику; слід проводити адекватний моніторинг стану плода 5, особливо з 35 тижня.

Гостра дистрофія печінки

Цей стан, який також називають жировою печінкою вагітності або гострою жовтою атрофією, має частоту 1/13000 випадків, і в минулому був причиною високої материнської та внутрішньоутробної смертності. Це серйозне ускладнення, яке зазвичай з’являється в останньому триместрі вагітності, патогенез якого ґрунтується на мікровезикулярній жировій інфільтрації, яка зачіпає, крім печінки, інші органи, такі як нирки, підшлункова залоза, довгастий мозок або центральна нервова система.

Її поява у третьому триместрі буде поступовою, вона може мати нудоту, блювоту та поганий загальний стан. Болі в животі, що переважають у правому верхньому квадранті і мають прогресуючий характер, є загальним явищем.

Незабаром після цього може з’явитися жовтяниця, і, нарешті, можуть бути досягнуті психічні зміни, судоми та кома, що встановлюють печінкову кому, гестоз та геморагічний діатез або дисеміновану внутрішньосудинну коагуляцію (ДВЗ).

Аналітично можна спостерігати гіпербілірубінемію, підвищений протромбіновий час, підвищений частковий тромбопластиновий час, гіперамонемію, гіпоальбумінемію, незначне підвищення рівня АЛТ і особливо АСТ, хоча воно зазвичай не перевищує 500, також з'являється тромбоцитопенія.

Рання діагностика є дуже важливою, навіть вдаючись до біопсії печінки, доки коагуляція не змінюється, щоб закінчити вагітність, зменшуючи тим самим материнську смертність з 80-90 до 10-30%. Біопсія печінки показує масивну жирову інфільтрацію гепатоцитів з везикуляцією ендоплазматичного ретикулуму 6-8 .

Терапевтична поведінка буде заснована на підтримуючому лікуванні у відділенні інтенсивної терапії, профілактиці печінкової енцефалопатії та лікуванні коагуляції.

Закінчити вагітність якомога швидше, як тільки буде діагностовано стан; індукція пологів рекомендується, якщо мати та плід стабільні, інакше слід зробити кесарів розтин.

Зазвичай він не повторюється при наступних вагітностях 9 .

Прееклампсія/еклампсія захворювання печінки

Ураження печінки, яке виникає під час всієї важкої гіпертонічної картини під час вагітності через судинні зміни, що виникають під час її перебігу.

Симптоми, як правило, відповідають ступеню тяжкості прееклампсії, картина, як правило, субклінічна, хоча локалізовані болі в животі у верхньому правому чи середньому епігастральному квадранті можуть з’являтися при субстернальному опроміненні. Нудота і блювота - не рідкість.

Більшість пацієнтів повідомляють про загальне нездужання за кілька днів до розвитку захворювання. Вважається, що біль у правому верхньому квадранті або епігастрії є наслідком перешкоди кровотоку в печінкових синусоїдах, заблокованих внутрішньосудинним відкладенням фібрину.

Синдром HELLP іноді виникає у 10% випадків.

Іноді може виникнути геморагічний некроз печінки, який може вразити лише печінку або поширюватися в напрямку на очеревину, і це може спричинити раптовий біль у правому верхньому квадранті, який може перерости у гострий живіт з геморагічним шоком.

Аналітично він буде поводитися з невеликим підвищенням рівня трансаміназ, лужної фосфатази та білірубіну в сироватці крові та тромбоцитопенією.

Терапевтичним підходом буде лікування прееклампсії або еклампсії 10-12 .

ГЕПАТОПАТІЇ, НЕ ЕКСКЛУЗИВНІ ГЕСТАЦІЇ

Гострий вірусний гепатит

Це найпоширеніша ізольована причина жовтяниці під час вагітності. Поширені віруси гепатиту А, гепатиту В та гепатиту С та вірусу Епштейна Барра. Зазвичай це починається з неспецифічних продромальних проявів, таких як нездужання, анорексія, нудота та блювота. Іноді це супроводжується грипоподібними симптомами, які, як правило, зникають з появою жовтяниці (хоча 75-80% - це антитеричний гепатит), алкогольним стільцем та сверблячкою (це недовго). Ми можемо пропальпувати гепатомегалію 13 .

Лабораторні відхилення включають помітне підвищення рівня трансаміназ (500-5000 ОД/мл) та білірубіну в сироватці крові (до 10 мг/дл). Швидкість передчасних пологів збільшується в 2-3 рази. Частота викиднів або вроджених вад розвитку не зростає. Лікування таке ж, як і у невагітних жінок, з відпочинком та адекватною дієтою 9 .

Можна говорити про 2 еволюційні картини: прогресуючий хронічний гепатит та активний хронічний гепатит.

Хронічний прогресуючий гепатит характеризується слабо прогресуючим хронічним ураженням печінки, що виявляється незначним підвищенням рівня трансаміназ. Зазвичай це відпускає, хоча це займає місяці або роки.

Вагітність переноситься добре, не слід очікувати збільшення захворюваності матері та плоду або активності захворювання. Якщо це збільшується, діагноз слід переглянути.

Активний хронічний гепатит пов’язаний з вагітністю лише тоді, коли ступінь захворювання є м’яким. Вагітність не погіршує і не покращує хронічний гепатит. Швидкість втрати плода та недоношеності збільшена.

Під час вагітності слід підтримувати лікування глюкокортикоїдами, преднізолоном у дозі 15-20 мг на день. За необхідності можна вводити більш високі дози без несприятливих наслідків вагітності 10 .

Зазвичай цироз викликає стерильність, вагітність настає лише за умови обґрунтованої компенсації захворювання.

Збільшуються як материнська, так і внутрішньоутробна захворюваність та смертність. Лікування таке ж, як і у невагітних жінок; приділяйте особливу увагу кровотечам з варикозу стравоходу.

Слід звернути увагу на цю можливість під час пологів; Показано скоротити вигнання, застосовуючи щипці, щоб уникнути проштовхування 12 .

Існує 2 типи доброякісних уражень, пов’язаних з оральними контрацептивами та вагітністю; незрозуміло, чи збільшується його зростання в цей період. Аденоми збільшують материнську та внутрішньоутробну смертність внаслідок їх розриву.

Гепатоцелюлярна карцинома рідко зустрічається у молодих жінок без цирозу печінки або гепатиту В. в анамнезі. Тому рідко вона пов’язана з вагітністю. Її еволюція не змінюється 11 .

Як ми бачимо, важливо розпізнавати захворювання печінки, які виникають одночасно з вагітністю, оскільки раннє їх розпізнавання змушує нас діяти проти причин, що її породжують, і ми можемо відкласти, наскільки це можливо, закінчення вагітності, якщо вона настає Тяжкість захворювання змусить нас це зробити.