Гестаційний цукровий діабет (GDM) є одним з 4 основних типів діабету. Цей патологічний стан, як правило, виникає у ІІ - ІІІ триместрі вагітності і при недостатній компенсації створює підвищений ризик як для матері, так і для дитини. У клінічній практиці Словаччини ми маємо значні резерви в комплексній діагностиці цього розладу згідно з оновленими стандартами.
За даними Американського діабетичного товариства (ADA) від 2017 р., ГДМ визначається як діабет, виявлений у 2-му або 3-му триместрі вагітності у жінок, які не страждали СД до вагітності. Цей розлад зазвичай проходить протягом шести тижнів (якщо він не усувається, це не GDM, і необхідна перекласифікація на інший тип діабету). Крім GDM, усі інші типи діабету можуть виникати під час вагітності (ЦД 1 типу, ЦД 2 типу, рідкісні специфічні типи ЦД).
За давнішими даними, ГРМ ускладнює близько 4% вагітностей, але використовуючи переглянуті «більш суворі» діагностичні критерії згідно з дослідженням HAPO (Гіперглікемія та несприятливі результати вагітності), ГДМ вражає до 18% вагітних. Велике міжнародне багатоцентрове проспективне дослідження HAPO було проектом Міжнародної асоціації дослідницьких груп з діабету та вагітності (IADPSG) та оцінило 25 505 вагітних жінок. Вона виявила, що ризик вагітності та перинатальних ускладнень постійно зростає із глікемією матері. Нові діагностичні критерії IADPSG 2010 були поступово прийняті Американським діабетичним товариством, Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ), Європейською асоціацією з вивчення діабету (EASD) та багатьма національними діабетичними товариствами. Вони також є основою для оновлених рекомендацій Словацького діабетологічного товариства (СДС) щодо діагностики ГРМ з 2012 року.
Частота ГДМ зростає у всьому світі разом із зміною способу життя, збільшенням ожиріння та перенесенням вагітності на більш пізній вік, і відповідає зростаючій частоті СД 2 типу. Подібну тенденцію у Словацькій Республіці фіксують статистичні дані Національного центру медичної інформації. У 2016 році GDM було зареєстровано у 1541 жінці з поширеністю 28,4/100000 жителів, тоді як у 2012 році це було 1338 випадків із поширеністю 24,7/100000 жителів. Найбільша захворюваність була у віковій категорії жінок від 30 до 34 років, найбільше жінок було зареєстровано в Братиславському регіоні. Однак слід зазначити, що актуальність даних про наявність ГДМ у нашій країні зменшується за рахунок неоднорідних діагностичних стандартів на різних робочих місцях.
Етіологія
GDM виникає переважно у генетично схильних жінок із сімейною історією типу 2 DM або GDM. Інші фактори ризику включають вік старше 25 років, надмірна вага або ожиріння, відсутність фізичних вправ, гіпертонія, анамнез ГДМ, виношування плода понад 4000 г, періодичні викидні, мертвонародження, синдром полікістозних яєчників та етнічні групи ризику. Пацієнти, які мали ГДМ під час попередньої вагітності, мають 30-50% ризику розвитку ГДМ.
GDM, як правило, проявляється на рубежі 2-го і 3-го триместру вагітності, в той час, коли вироблення плацентарного хоріогонадотропіну людини (ХГЧ), який підвищує чутливість до інсуліну на початку вагітності, зменшується, і навпаки, рівень гормонів матері та плаценти і речовини, що знижують інсулін. Це, зокрема, прогестерон, естроген, плацентарний лактоген людини (hPL), пролактин, кортизол, фактор некрозу пухлини альфа (TNFα), лептин та резистин. Підвищення інсулінорезистентності, викликане їх дією, має своє фізіологічне значення. Зменшуючи виробництво запасних речовин, залишається доступним більше вільної глюкози через зростаючі метаболічні потреби плода.
Клінічна картина
Діагноз ГРМ визначається на основі лабораторних показників. Оскільки глюкоза в крові під час діагностики лише незначно підвищена, клінічні ознаки в цей час зазвичай не виражаються.
Нелікована або погано контрольована ГДМ має серйозний клінічний вплив як на матір, так і на дитину. При типовій макросомії плода (вага понад 4000 г або процентиль вище 90 для відповідного гестаційного тижня) частіші пологові травми, дистоція плеча (зупинка прогресування пологів через вклинення тазового плеча) та необхідність кесаревого розтину. У довгостроковій перспективі до 40% жінок з анамнезом ГДМ розвивають СД типу 2 після 15 - 20 років. Грудне вигодовування зменшує ризик розвитку СД 2 типу як у матері, так і у дитини.
Основним проявом погано контрольованої ГРМ є так звана діабетична фетопатія, яка часто присутня у новонароджених матерів-діабетиків, хоча часто лише у дуже легкій формі. Інтенсивність окремих симптомів новонародженого залежить від тривалості та якості компенсації GDM. Типовою ознакою є макросомія, новонароджений може страждати ожирінням, з картопляним обличчям і напруженою блискучою шкірою. Причиною є підвищена кількість підшкірного жиру. Гіпоглікемія в перші години після пологів, поліцитемія, гіпербілірубінемія, мінеральний дисбаланс. Незважаючи на надмірну вагу, життєво важливі органи новонародженого можуть бути функціонально незрілими. Макросомія органу може впливати на серце і призвести до гіпертрофічної кардіоміопатії та важких порушень серцевого ритму. Відомі більш важкі перебіги респіраторного дистрес-синдрому. У подальшому розвитку діти матерів із ГРМ можуть мати різні нервово-психічні розлади, у зрілому віці підвищений ризик ожиріння, діабету, серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань.
Діагностика
Скринінг GDM слід проводити всім вагітним жінкам протягом 24 - 28 гестаційного тижня. Виняток з екрану становлять жінки, які вже мають відомі раніше порушення метаболізму глюкози. І навпаки, жінкам з високим ризиком розвитку ГДМ (сімейний анамнез СД, ожиріння, вік старше 35 років, артеріальна гіпертензія, прееклампсія в анамнезі, ГДМ, народження плода понад 4000 г, повторні викидні, мертвонародження) слід робити одразу після виявлення вагітності та у разі негативного результату повторити через 24 - 28 тиждень. GDM визначається за допомогою стандартного перорального тесту на толерантність до глюкози (oGTT). Тест проводиться в тих же умовах, що і для діагностики інших типів діабету, крім того, рівень глюкози в крові слід визначати через 60 хвилин. Результати оцінюються відповідно до конкретних критеріїв для GDM (не відповідно до значень для переддіабету або діабету інших типів!). Каменем спотикання є те, що в Словацькій Республіці ми не маємо обов'язкового консенсусу щодо діагнозу ГРМ, який широко прийнятий у медичних спеціалізаціях та на робочих місцях, які виконують цей діагноз - будь то діабетологічні клініки, гінекологічні та акушерські клініки або самі лабораторії. Тому впровадження та оцінка тесту суперечать, часто суперечать сучасним медичним знанням.
Ми оцінюємо збільшення глікемії в будь-якому з 3 зразків як позитивний захоплення GDM (Таблиця №1).
Цілком імовірно, що застосування правильної процедури аналізу означатиме більшу кількість пацієнтів з діагнозом ГРМ і, отже, більшу напругу в роботі діабетичної амбулаторії, але у переважної більшості пацієнтів із ГДМ лікування з дієтою та режимами без потреби в інсуліні терапія.
Диференціальна діагностика
На додаток до GDM, всі інші типи діабету можуть виникати під час вагітності (тип 1 DM, тип 2 DM, рідкісні специфічні типи DM), які були відомі до вагітності або рідше вперше виявляються під час вагітності. Клінічна картина ГДМ спочатку погана. Наявність симптомів, пов’язаних із більш важкою гіперглікемією (спрага, полідипсія, поліурія, втрата ваги, погіршення віз, інфекційні прояви, порушення метаболізму тощо), вказує на типи СД, а не на ГДМ. Якщо підозрюється інший тип СД, ми проводимо диференціальну діагностику, яка необхідна для класифікації окремих видів захворювання.
Моніторинг пацієнтів із ГРМ
Догляд за пацієнтами із ГРМ відбувається у співпраці з діабетологом та гінекологом. Інтервали в амбулаторних оглядах у діабетолога індивідуальні, як правило, через 2 - 4 тижні. Ми консультуємо меню та глікемію, які вимірює сама пацієнтка. Пацієнти досліджують глюкозу в крові за допомогою глюкометра - т. Зв самоконтроль глікемії. Цілі глюкози в крові натще для самоконтролю при ГДМ становлять до 5,3 ммоль/л; 1 год після їжі до 7,8 ммоль/л; 2 години після їжі до 6,7 ммоль/л. Найвища глікемія після їжі, як правило, після сніданку, коли посилюється резистентність до інсуліну. Під час оглядів ми помічаємо збільшення ваги, артеріальний тиск, наявність набряків. З лабораторних параметрів ми відстежуємо HbA1c (глікований гемоглобін як параметр довготривалої метаболічної компенсації, зазвичай один раз під час вагітності), глікемію, креатинін, печінкові проби, скринінг на захворювання щитовидної залози та базове біохімічне дослідження сечі. Повторні аналізи сечового кетону на ГДМ не потрібні. Кетоз вагітності є фізіологічним і не представляє (на відміну від кетоацидозу) ризику для матері чи плоду.
Гінекологічні огляди частіше зустрічаються у пацієнтів із ГДМ, ніж у здорових вагітних жінок, при цьому УЗД обстеження розвитку плода зазвичай проводиться з інтервалом у 3 тижні. Народження пацієнтів із ГРМ зазвичай відбувається спонтанно, проте слід уникати передачі плоду.
Через шість тижнів до 3–6 місяців після пологів oGTT слід повторити у жінок із ГРМ. Цей аналіз після пологів служить для виключення типу діабету, відмінного від GDM. За цим показанням використовується нормальний oGTT (визначення венозної плазми натще і через 2 години після пероральних вправ глюкози), щоб оцінити його, як у невагітних пацієнтів. За пацієнтами, які подолали ГДМ, слід спостерігати за життєвим циклом, контролюючи принаймні кожні 2 роки ризик розвитку діабету.
Заходи режиму для GDM
Фармакологічне лікування ГДМ
Висновок
GDM - найпоширеніший метаболічний розлад під час вагітності, який зустрічається у 18% вагітних. Правильний діагноз ГДМ залежить від якості скринінгу. Застосування режимних заходів є основною терапевтичною процедурою лікування. Покращений охоплення та оптимізація лікування GDM може ефективно запобігти потенційним ускладненням здоров’я матері та дитини.