гестаційний

Це найпоширеніше захворювання печінки під час вагітності. Зазвичай це відбувається у другому або третьому триместрі вагітності та проходить після пологів. Він може з’являтися у жінок будь-якого віку, як вперше, так і багатопороджених, особливо при багатоплідній вагітності, і може повторюватися при наступних вагітностях.

Частота цієї патології варіюється залежно від географічного району, наприклад, у США вона відносно низька (1-2/10000 вагітностей), в Європі вона має вищі показники (10-200/10000 вагітностей), у Південній Америці в країнах такі як Чилі та Болівія виявляють дуже високі показники (5-15% вагітностей). Ця географічна мінливість свідчить про наявність факторів навколишнього середовища та популяційної генетики у її поданні.

Основним симптомом цього розладу є свербіж, який вражає в основному кисті рук і підошви ніг. Він утворюється внаслідок порушення гомеостазу жовчних кислот (АБ) на рівні материнського гепатоциту, що визначає його накопичення і, отже, підвищення рівня крові. Хоча ці рівні АБ не впливають на матір, вони можуть мати серйозні наслідки для дитини, такі як дихальний дистрес або аміотична рідина меконію, спричиняючи збільшення перинатальної захворюваності та смертності.

Вступ

Жовчні кислоти є основними розчиненими речовинами жовчі (приблизно 70%).

Вони є кислими амфіпатичними стероїдами, що синтезуються в гепатоцитах із холестерину дією 7-альфа-гідроксилази.

Другий шлях біосинтезу починається від холестерину в позапечінкових тканинах реакцією, каталізується ферментом стерол-27-гідроксилазою, з утворенням проміжних продуктів, які потім перетворюються в жовчні кислоти в печінці.

Первинні жовчні кислоти синтезуються в печінці холева кислота Y хенодезоксихолевої кислоти, які кон'югуються з гліцином і таурином перед виведенням у жовч, де їх концентрують до 1000 разів, щоб усунути після прийому всередину дією холецистокініну (CCK).

У просвіті кишечника вони піддаються декон’югації та подальшому дегідроксилюванню під дією бактеріальних ферментів, що призводить до утворення Вторинні жовчні кислоти: дезоксихолева кислота та літохолева кислота, які реабсорбуються і переносяться в печінку через портальну циркуляцію, утворюючи важливу частину пулу жовчних кислот. З хенодезоксихолевої кислоти він утворюється під дією ферментів кишкової флори урсодезоксихолева кислота, міститься в невеликих кількостях.

Переважною жовчною кислотою у людини є гліколієва, інші виявляються у незначних кількостях у фізіологічних умовах, серед них той, що має найбільший холестатичний ефект, який є літохолік.

Біологічні функції

  • Його синтез і подальша екскреція з калом представляють єдиний значущий механізм для виведення надлишку холестерину.
  • Вони розчиняють холестерин у жовчі, не даючи їй осідати в жовчному міхурі.
  • Вони полегшують перетравлення тригліцеридів з раціону, діючи як емульгатори, таким чином полегшуючи доступність жирів для ліпаз.
  • Вони сприяють засвоєнню кишечником жиророзчинних вітамінів.

Етіологія

Етіологія багатофакторна: пов’язані гормональні, генетичні та екологічні фактори. З повагою до гормональні фактори Спостерігається, що симптоми виникають у третьому триместрі вагітності, тоді естроген та прогестерон досягають найвищих рівнів. З іншого боку, це захворювання частіше спостерігається при близнюкових або багатоплідних вагітностях, при яких рівень естрогенів вищий.

Ці підвищені рівні гормонів заважатимуть транспортуванню та виведенню жовчі через їх здатність насичувати транспортні системи.

Посилаючись на етіологія У генетиці було помічено, що мутації в генах, що кодують білки-транспортери на гепатоцелюлярному рівні (ABCB11 та ABCB4), будуть залучені до сприйнятливості розвитку холестазу до високих рівнів вищезазначених гормонів. Описано більше 10 гетерозиготних мутацій у пацієнтів з холестазом вагітності з різних географічних районів.

Клінічна картина

Клінічний синдром виглядає як свербіж у другій половині вагітності, починаючи з долонево-підошовної області, яка згодом може поширитися на інші частини тіла, збільшуючи свою інтенсивність.

Зазвичай це нестерпно і погіршується вночі, змінюючи якість сну. Фізичний огляд неспецифічний, іноді можуть спостерігатися ураження, вторинні від подряпин через сильний свербіж. Жовтяниця зустрічається в 10-15% випадків, зазвичай з’являється приблизно через 2 тижні після початку свербежу і проходить після пологів. Подання жовтяниці без свербежу змушує виключити інші типи патологій печінки.

Діагностика

Діагноз включає клінічну та біохімічну оцінку. Біохімічний діагноз включає визначення жовчних кислот у сироватці крові, що є найбільш чутливим тестом для виявлення холестазу.

Загальне дозування БА проводиться ферментативними методами, які мають високу чутливість і специфічність, що є великою діагностичною корисністю.

Що стосується інших змінених біохімічних показників, спостерігається підвищення рівня печінкових ферментів (AST, ALT та GGT) та білірубіну. Лужна фосфатаза може збільшити своє значення в 4 рази, але в цих випадках вона не має діагностичної користі, оскільки спостерігається її фізіологічне збільшення через плацентарний ізофермент.

Також рекомендується запитувати серологію на вірусний гепатит у всіх пацієнтів з діагнозом холестаз.

Класифікація та поведінка, яким слід керуватися

Згідно з консенсусом FASGO 2016 року, гестаційний внутрішньопечінковий холестаз класифікується як низький, помірний або високий ризик з урахуванням біохімічних показників та перинатального ризику.

  • Низький ризик: значення жовчних кислот становить від 10 до 19 мкмоль/л при нормальних ферментах печінки. Амбулаторне лікування та щотижневий біохімічний контроль проводять до тих пір, поки значення АВ не нормалізуються, а потім контролюють рівні кожні два тижні.
  • Помірний ризик: значення жовчної кислоти від 20 до 39 мкмоль/л та/або ферменти печінки зросли, але не більше ніж удвічі. Коли вагітність становить 28 тижнів, лікування госпіталізацією та біохімічний контроль слід проводити кожні 72 години до нормалізації, а потім щотижневий контроль.
  • Високий ризик: значення жовчних кислот перевищує 40 мкмоль/л та/або ферменти печінки перевищують подвійне значення та/або відсутність відповіді на лікування. Впроваджено лікування госпіталізацією та спостереження відповідно до терміну вагітності.

Вплив на матір та дитину

Вплив на матір незначний та тимчасовий. Однак для дитини вони можуть бути дуже серйозними. Після постановки діагнозу цю вагітність слід розглядати як групу високого ризику.

Ускладнення у дитини:

  • Навколоплідних вод меконію
  • Дихальний дистрес
  • Загроза передчасних пологів
  • Раптова загибель плода

Було показано, що рівень жовчної кислоти 40 ммоль/л або більше пов'язаний із 4-кратним ризиком передчасних пологів та наявністю меконію.

Ризик розвитку плоду зростає на 1-2% для кожного молю/л, що це значення збільшується.

Лікування

Найбільш вживаним лікуванням є УРСОДЕЗОКСИХОЛОВА КИСЛОТА, це третинна жовчна кислота, яка модифікує склад жовчі, замінюючи найбільш гепатотоксичні жовчні кислоти та інгібуючи кишкове всмоктування найбільш цитотоксичних.

Антигістамінні препарати 1-го покоління, придатні для вагітних, також можуть бути призначені для заспокоєння свербіння.

У разі ризику недоношеності проводиться дозрівання легенів плода кортикостероїдами.

Також рекомендується, якщо це можливо, дотримуватися гепатопротекторної дієти як доповнення до лікування.

Що стосується моніторингу стану плода, то його контролюють за допомогою ультразвукового моніторингу плода з частотою, яка в кожному випадку буде залежати від рівня ризику, де оцінюється ріст плода та обсяг навколоплідних вод.

Бібліографія

  • Гестаційний внутрішньопечінковий холестаз. Консенсус FASGO 2016.
  • Керівництво з клінічної практики: "Гестаційний внутрішньопечінковий холестаз". HMIR Sardá, оновлено до травня 2011 р. Преосвіт. Мат. Інф. Рамон Сарда 2012; 31 (3): 125-36
  • Ян Аль Уокер, Кетрін Нельсон-Пірсі, Кетрін Вільямсон. Роль вимірювання жовчної кислоти під час вагітності. Енн Клін Біохім 2002; 39: 105-113.
  • Пома, Педро А. Холестаз вагітності. Rev peru ginecol акушерство. 2013; 59: 213-224
  • Reyes H, Sjovall J. Жовчні кислоти та метаболіти прогестерону при внутрішньопечінковому холестазі вагітності. Енн Мед.2000; 32: 94-106.
  • A Wasmuth HE, Glantz A, Keplleler H, Simon E, Bartz C, Rath W, Mattsson LA, Marschall HU, Lammmert F. Внутрішньопечінковий холестаз вагітності. Кишечник. 2007; 56: 265-270.

Доктор Еліана Аюссо
Клінічна хімія
Інститут клінічної біохімії IBC

Штаб-квартира Центру
Сан-Хуан 1768 - S2000BED - Росаріо Тел-факс: (0341) 4405772/4219127/4260423

Штаб-квартира Ечесорту
Мендоса 3433 - S2002PCE - Росаріо Тел: (0341) 4375999