Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

літніх

Подібним чином, різні інтервенційні дослідження, проведені серед людей похилого віку, показали користь антигіпертензивного лікування ГТ (EWPHE 4, STOP 5, MRC 6, Cope-Warrender 7), а також ізольованого систолічного НТ (SHEP 8, Syst-Eur 9, Syst-China 10, STONE 11), зменшуючи ризик серцево-судинних ускладнень, і саме старша група пацієнтів отримує найбільшу користь від контролю НТ. Також були оцінені конкретні підгрупи пацієнтів старшого віку, включені в деякі дослідження, розроблені для населення в усьому світі (ANBP 12, HDFP 13).

Однак лікування гіпертонії у людей похилого віку може бути складним завданням через необхідність мати на увазі ряд характеристик, характерних для цієї групи пацієнтів: зміна фармакокінетики, супутня патологія або часта терапія кількома лікарськими засобами у цих пацієнтів. Значна частина сучасних досліджень орієнтована на дослідження нових препаратів, спеціально спрямованих на пацієнтів віком від 65 років, які разом зі своєю ефективністю знижують частоту побічних ефектів, є комфортними у способі їх введення та не втручатися в інші можливі захворювання, пов'язані з ними, або в способи лікування, отримані з них.

Фізіологічні зміни в процесі старіння

Зміни, пов’язані зі старінням, які сприяють підвищенню артеріального тиску (АТ), є дуже численними і пов’язані загалом із фізіологічними змінами, яким піддається наш організм у процесі старіння. Впливають також фактори, пов’язані з типом життя кожної людини (фактори навколишнього середовища), такі як: дієта, яку дотримуються протягом усього життя, звичне вживання солі, наявність або відсутність алкогольної звички, ступінь фізичної активності або контроль ваги. Все це означає, що існує велика міндивидуальна мінливість.

Найбільш постійні зміни, пов'язані зі старінням, які спричиняють поступове підвищення рівня SBP під час процесу старіння, походять від модифікацій, що відбуваються в артеріальній стінці, а також в системах нейрогормональної регуляції. Таким чином, основним механізмом, що спричиняє прогресивне збільшення СДП з віком, є втрата еластичності та згідності великих та середніх артерій із збільшенням їх жорсткості та підвищенням периферичного судинного опору (рис. 1).

Рис. 1. Патофізіологія ізольованої систолічної гіпертензії у літнього населення.

З іншого боку, ендотелій та судинна стінка залишаються фізіологічно активними протягом багатьох років, а баланс між релаксуючими факторами (оксид азоту та простациклін) та констрикторами (ендотелін та ангіотензин II) продовжує втручатися в регуляцію тонусу. Судинна . Однак старіння супроводжується модифікацією ендотелію-залежних реакцій судин, головним чином спричинених погіршенням системи оксиду азоту. Ендотелій, пошкоджений гіпертонією або артеріосклерозом, змінює секрецію релаксантів та антитромбоцитарних факторів, сприяє звуженню судин та збільшенню периферичного судинного опору. Так само ендотеліальна секреція деяких речовин, таких як інтерлейкіни, ендотелін або інсуліноподібний фактор росту-1, також сприяла б утворенню колагенового матриксу в артеріальній стінці із збільшенням судинного опору. Ця дисфункція ендотелію може бути однією з причин високого поширення серцево-судинних захворювань у людей похилого віку.

Роль системи ренін-ангіотензин-альдостерон у ХТ у людей похилого віку менш актуальна, ніж у молодих, оскільки зниження активності реніну в плазмі відбувається в процесі старіння. У літніх людей також спостерігається зниження чутливості барорецепторів, і це пояснювало б більшу схильність до ортостатичної гіпотензії у цих пацієнтів. Насправді 10-15% людей похилого віку мають ортостатичну гіпотензію.

Так само при старінні серцево-судинно-ниркової системи можуть спостерігатися такі процеси 14,15:

Деяка гіпертрофія лівого шлуночка, особливо його задньої стінки, що пояснюється підвищеним перевантаженням, яке виникає як наслідок вікових змін судин.

Підвищений фіброз серця. Спостерігається збільшення відкладень субепікардіального та субендокардіального колагену, а також амілоїду в міокарді. Все це сприяє появі фібриляції передсердь і, іноді, серцевої недостатності.

Кальцифікація клапанів і клапанних кілець, головним чином мітрального клапана і, меншою мірою, аортального клапана. Це призведе до збільшення жорсткості підклапанного апарату.

Зменшення кількості клітин, які діють як кардіостимулятори, сприяючи появі порушень провідності.

Збільшення товщини інтимного шару за рахунок відкладення кальцію, холестерину та сполучної тканини. Відкладення кальцію видно також у середньому шарі. Все це призведе до затвердіння артерії, зі збільшенням жорсткості та зменшенням еластичності та просвіту судин, а отже, і збільшенням периферичного опору, що значною мірою сприятиме збільшенню АТ.

Зниження вегетативних бета-адренергічних рецепторів, особливо ß1, щільність яких набагато вища в тканинах серця, ніж ß2. З цієї причини і теоретично для досягнення бета-блокади у пацієнта літнього віку ми повинні використовувати більш високі дози, ніж ті, що застосовуються у молодих пацієнтів.

Склероз і зменшення кількості клубочків з поступовим зменшенням ефективної поверхні фільтрації.

Зменшення об’єму проксимальних канальців.

Потовщення інтими та атрофія середовища в судинній нирці.

Незначна гіпертрофія лівого шлуночка, що спостерігається у людей похилого віку, ймовірно, вторинна внаслідок збільшення надлишкового навантаження, спричиненого більшою жорсткістю артерій, була пов’язана з подовженням періоду скорочення за рахунок уповільнення фази релаксації. Все це передбачає скорочення фази раннього діастолічного наповнення шлуночків, що може спричинити відносне скорочення тривалості діастоли (перфузійного періоду міокарда), особливо коли спостерігається збільшення частоти серцевих скорочень. У стані спокою пацієнт літнього віку підтримує нормальну функцію шлуночків. Однак існує поступова вікова нездатність досягти високого пульсу під час фізичних вправ, хоча серцевий викид мало модифікується за рахунок збільшення обсягу викиду.

Що стосується функції судин, головним наслідком морфологічних змін, що спостерігаються в артеріях, є тенденція до підвищення АТ, особливо АТ.

Зниження клубочкової фільтрації. Зменшення кліренсу креатиніну, що супроводжується зменшенням виведення креатиніну з сечею, через його меншу продукцію за рахунок зменшення м’язової маси.

Підвищена проникність базальної мембрани клубочка для білків.

Зниження ниркового потоку плазми.

Зниження максимального транспорту глюкози та фосфатів.

Зміна товстої частини петлі Генле для затримки натрію з тенденцією до легкого зневоднення.

Порушення концентраційної здатності сечі.

Знижена здатність гідроксилювати 25-гідроксихолекальциферол. Це може пояснити незначну гіпокальціємію, яка іноді може спостерігатися у літнього населення, а також сприятиме втраті ними кісткової маси.

Загалом, при введенні препарату, елімінація якого переважно нирковим шляхом, буде необхідно зменшити дози або простір між інтервалами дозування через нижчу клубочкову фільтрацію та меншу здатність до канальцевого транспорту.

Старіння та фармакокінетика

При фармакологічній терапії пацієнтів літнього віку, особливо тих, хто старше 80 років, необхідно враховувати деякі міркування, пов'язані зі зміненою фармакокінетикою через процес старіння.

Відомо, що процес фізіологічного старіння шлунково-кишкового тракту супроводжується затримкою спорожнення шлунка, що може змінити швидкість і величину всмоктування, збільшенням рівня шлунку, що впливає на іонізацію та солюбілізацію ліків, і зменшенням витрати кишкової крові, що призведе до зменшення всмоктування ліків. Що стосується розподілу ліків, необхідно оцінити зміни серцевого викиду, зміни складу тіла та зміни проникності мембран, що може змінити доступність будь-якого препарату до кожного з органів. Таким чином, відомо, що серцевий викид зменшується на 1% щороку після 30-річного віку, що, як наслідок, погіршує перфузію печінки та нирок і, отже, втрату метаболічної та кліренсної здатності. Так само з віком м’язова маса зменшується, а жирова тканина збільшується, і така ситуація може призвести до більшого обсягу розподілу жиророзчинних препаратів. Слід також враховувати, що з віком печінкова здатність до метаболізму та ниркової екскреції зменшується.

Для всього цього необхідно оцінити відповідну початкову дозу антигіпертензивного препарату та інтервал його дозування залежно від параметрів кожної людини. Зміни або модифікації лікування слід вносити поступово.

Клінічні випробування серед людей похилого віку

В останні роки в різних клінічних випробуваннях оцінювали лікування НТ серед людей похилого віку, а також лікування ізольованого систолічного НТ (табл. 1). В огляді 5 клінічних випробувань, проведених MacMahon та співавт. 16 у 1993 р. Щодо антигіпертензивного лікування та зменшення серцево-судинної захворюваності та смертності у людей похилого віку, було задокументовано зниження частоти інсультів на 34% ішемічні захворювання на 19%, а також зниження серцево-судинної смертності на 23%. Ці результати спостерігалися після зниження АТ на 12-14 мм рт.ст. та діастолічного АТ на 5-6 мм рт. Ст. З періодом спостереження 5 років.

Європейська робоча група з питань гіпертонії у випробуваннях для людей похилого віку (EWPHE) 4 була першим рандомізованим, плацебо-контрольованим клінічним випробуванням, яке оцінювало переваги антигіпертензивного лікування у пацієнтів віком від 60 років. У цьому дослідженні було включено 840 пацієнтів зі СД 160-139 мм рт.ст. та ДДФ 90-119 мм рт.ст. необхідний для кращого контролю АТ порівняно з плацебо. Активна група показала зниження серцевої смертності на 38%.

Випробування Ради з медичних досліджень серед людей похилого віку (MRC-літні люди) 6 включало 4396 пацієнтів у віці від 65 до 74 років із показником АТ 160-209 мм рт. Ст. І АДД 114 мм рт. Ст. Їх було рандомізовано на три групи: плацебо, атенолол (50-100 мг) та амілорид + гідрохлоротіазид. Як група, яка отримувала діуретик, так і бета-блокатор, значно зменшила частоту інсульту порівняно з плацебо. Лікування діуретиками також призвело до значного зменшення коронарних подій, але не групи, призначеної для бета-блокатора.

Програма систолічної гіпертензії у людей похилого віку (SHEP) 8 включала 4736 пацієнтів віком від 60 років із АТ 160-219 мм рт. Ст. І ДАТ 5, виконаних у 927 пацієнтів із СД> 180 мм рт. Ст. І ДАТ> 90 мм рт. Ст. Та віком між 70 і 84 роками також оцінювали переваги антигіпертензивного лікування від серцево-судинної захворюваності та смертності. У пацієнтів, які були рандомізовані для отримання активного лікування (атенолол, гідрохлоротіазид або в комбінації з амілоридом, метопрололом, піндололом), був значно нижчий відсоток серцево-судинних подій, ніж у групі, призначеній для плацебо, через 4 роки спостереження.

У дослідженні Систолічної гіпертензії в Європі (Syst-Eur) до активної групи було включено 2398 пацієнтів (нітрендіпін, доповнений еналаприлом та гідрохлоротіазидом, як це необхідно для контролю АТ), і 2297 у групу, контрольовану плацебо, і за ними спостерігали в середньому 2 роки. Метою було досягнення SBP 10) також показало зменшення інсульту на 38% та усіх серцево-судинних подій на 37%. У цьому дослідженні АТ знизилось на 20/5 та 11/2 мм рт.ст. в активній та плацебо-групах відповідно.

У більшості проведених на сьогодні досліджень використовували переважно діуретики (EWPHE 4, MRC 6, SHEP 8, STOP 5) та бета-адреноблокатори (MRC6, STOP 5), а меншою мірою антагоністи кальцію (Syst-Eur 9, Syst - Китай 10). Шанхайське дослідження ніфедипіну у літніх людей (КАМЕНЬ 11), проведене у 1632 пацієнтів з артеріальним тиском> = 160/96 мм рт.ст. та віком від 60 до 79 років, яке проводилося в середньому 30 місяців, є першим плацебо-контрольованим дослідженням, яке продемонстрував зменшення серцево-судинних подій і, зокрема, цереброваскулярної катастрофи (CVA) у пацієнтів, які отримували затримку у формуванні ніфедипіну, порівняно з тими, хто отримував плацебо. Однак деякі методологічні проблеми, такі як той факт, що завдання не було випадковим, а послідовним, зробили його результати менш дійсними.

Нещодавно був опублікований метааналіз 17, в якому були розглянуті результати трьох плацебо-контрольованих досліджень, проведених для оцінки антигіпертензивного лікування ізольованої систолічної гіпертензії у пацієнтів літнього віку (SHEP 8, Syst-Eur 9, Syst-China 10 ). Разом активне лікування знижувало смертність від усіх причин на 17% та смертність від серцево-судинних захворювань на 25%, що було статистично значущим порівняно з плацебо. Ці результати підтвердили б необхідність антигіпертензивного лікування, якщо при повторних визначеннях АТ>> 160 мм рт. Ст. Низькі значення DBP, що спостерігаються в цих дослідженнях, як під час включення, так і в кінці дослідження, заперечують гіпотезу про те, що зменшення DBP може скомпрометувати коронарний кровообіг і може спричинити появу коронарних ускладнень, а не запобігти їх.

Виходячи з усіх цих результатів, стратифікація серцево-судинного ризику у літнього пацієнта з гіпертонічною хворобою та терапевтичні рішення, що випливають із нього, є такими ж, як і ті, які необхідно враховувати при ГТ, що впливає на загальну популяцію, і вони є опублікованими Всесвітня організація охорони здоров’я та Міжнародне товариство з гіпертонії (ВООЗ/SIH) у 1999 р. (Таблиця 2) 18 .

Нефармакологічне лікування у пацієнта літнього віку

З цієї причини, і хоча люди похилого віку особливо чутливі до обмеження натрію, рекомендація зменшити споживання солі до менш ніж 6 г/добу все ще діє, хоча їм можна надати більшу дозвільність. Зниження ваги у пацієнтів із ожирінням також буде одним з пріоритетних завдань при лікуванні гіпертонії у літніх людей.

Ідеальний гіпотензивний препарат у геріатрії

Через фізіологічні зміни, що супроводжують процес старіння та характеризують літнє населення, вимоги, яким повинен відповідати антигіпертензивний препарат, що застосовується у цій популяції, узагальнені в таблиці 3. При розробці більшості клінічних випробувань на АГТ у літніх людей, проведених на сьогоднішній день не враховано особливостей фізіологічного процесу старіння, і, отже, деякі спостережувані побічні ефекти або навіть незначне зменшення коронарних епізодів у порівнянні з цереброваскулярними подіями можуть бути наслідком погіршення будь-якого з зміни, що супроводжують старіння. Таким чином, фармакологічне лікування повинно бути індивідуалізованим, і слід застосовувати препарат, який найкраще контролює АТ з найменшою кількістю побічних ефектів, беручи до уваги, що він впливає на старіння організму та, часто, на інші супутні захворювання (таблиця 4).