Hoorn EJ, Zietse R. Діагностика та лікування гіпонатріємії: складання настанов. J Am Soc Nephrol. 2017 травня; 28 (5): 1340-1349. doi: 10.1681/ASN.2016101139. Epub 2017 лютого 7. Огляд. PubMed PMID: 28174217; PubMed Central PMCID: PMC5407738.
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ
Концентрація натрію в плазмі. У більшості випадків гіпонатріємія є основною зміною водного балансу через відносний надлишок води в організмі по відношенню до запасів натрію в організмі. Найбільш частою причиною є зміна ниркової екскреції вільної води внаслідок неадекватно підвищеної секреції вазопресину неосмотичними подразниками.
Класифікація гіпонатріємії за концентрацією Na +
1) легкий: 130-134 ммоль/л
2) помірний: 125-129 ммоль/л
3) важка: класифікація гіпонатріємії за часом еволюції
1) Гостра гіпонатріємія: задокументований час еволюції хронічна гіпонатріємія: час задокументованої еволюції ≥48 год, а всі інші випадки гіпонатріємії з часом еволюції не задокументовані, якщо клінічні дані та анамнез не вказують на гостру гіпонатріємію.
Класифікація гіпонатріємії за осмоляльністю плазми (виміряна осмоляльність, не розрахована)
1) Гіпотонічна гіпонатрієміяІони натрію є найважливішим осмолітом у позаклітинному відділі, тому зниження їх концентрації зазвичай супроводжується гіпотонією позаклітинної рідини та витісненням позаклітинної води у внутрішньоклітинний простір, що спричиняє клітинний набряк. Найбільш поширеною причиною є затримка води під час синдрому неадекватного антидіурезу (англ. SIAD; у значної більшості пацієнтів це через синдром неадекватної секреції вазопресину [SIADH])
до) гіпотонічна гіпонатріємія з гіповолемією: втрата натрію та води, часткове заповнення втрат рідинами без електролітів. Втрати відбуваються через шкіру (надмірна пітливість, опіки), через травний тракт (блювота, діарея, свищі шлунково-кишкового тракту), через нирки (особливо втрата натрію внаслідок діуретиків, дефіцит мінералокортикоїдів, солевий нефрит, вроджені та набуті тубулопатії, синдром втрати солі мозку), витік рідини в третій простір
б) гіпотонічна гіпонатріємія з ізоволемією (найпоширеніша форма гіпонатріємії): SIAD → вище, дефіцит глюкокортикоїдів, тривалі та інтенсивні фізичні навантаження, первинна полідипсія, тривала дієта з низьким вмістом натрію, гіпотиреоз, надмірна чутливість до АДГ, активація мутації рецептора V 2 або аквапорину 2
в) гіпотонічна гіпонатріємія з гіперволемією: підвищена секреція вазопресину в станах відносного зменшення ефективного внутрішньосудинного об’єму (хронічна серцева недостатність, цироз печінки з асцитом, нефротичний набряк); надмірне споживання рідини без електролітів з порушенням виведення вільної води (гостра ниркова недостатність, запущена хронічна хвороба нирок)
два) Негіпотонічна гіпонатріємія (ізотонічна або гіпертонічна): збільшення плазмової концентрації речовин, які є ефективними осмолітами, що спричиняє витіснення води з внутрішньоклітинного у позаклітинний простір та розвиток гіпонатріємії шляхом розведення. Залежно від концентрації цих сполук осмоляльність плазми може бути нормальною або підвищеною. Найпоширенішою причиною є важка гіперглікемія (кожне підвищення рівня глюкози в крові на 5,5 ммоль/л вище 5,5 ммоль/л зменшує натріємію на 2,4 ммоль/л). Рідше причини: iv інфузія. маніту, введення великих кількостей гіперосмолярних радіологічних контрастів або проникнення в кров ізотонічних розчинів маніту, сорбіту або гліцину, що використовуються під час трансуретральної резекції аденоми простати).
фіктивна гіпонатріємія (псевдогіпонатріємія) - помилково низька концентрація натрію в плазмі в результаті високої концентрації ліпідів або парапротеїнів; осмоляльність плазми в нормі.
Симптоми залежать від інтенсивності та швидкості зменшення концентрації натрію в плазмі крові, ефективної осмоляльності плазми крові та напряму та величини змін об’єму крові.
У більшості випадків легкої та помірної гіпонатріємії, яка розвивається повільно, відсутні значні симптоми ЦНС. Можуть з’являтися зміни концентрації, когнітивних функцій та рівноваги. Неврологічні симптоми гіпонатріємії залежать від ступеня та швидкості зниження концентрації натрію в плазмі крові та наслідків змін осмоляльності плазми.
Вони можуть бути:
1) середньо важкий: нудота без блювоти, сплутаність свідомості, головний біль
2) важкі: блювота, надмірна сонливість, судоми, кома (≤8 балів за шкалою Глазго). Примітка: ці симптоми не є специфічними і можуть бути спричинені іншими причинами.
Коли час еволюції не задокументований, слід підозрювати гостру гіпонатріємію в таких ситуаціях: післяопераційний період, полідипсія, інтенсивне фізичне напруження, початок лікування тіазидними діуретиками, підготовка до колоноскопії, лікування внутрішньовенно. лікування вазопресином.
Симптомами, що вказують на дегідратацію та гіповолемію, є: сухість слизових оболонок, в’ялість шкіри, ортостатична або хронічна гіпотензія, тахікардія, зменшення діурезу.
Діагностичний алгоритм гіпотонічної гіпонатріємії → Рис. 1-1.
Гіпонатріємія діагностується шляхом виявлення концентрації натрію в плазмі 1. На першій стадії виключіть гіперглікемію та визначте осмоляльність плазми, щоб встановити, гіпонатріємія є гіпотонічною чи негіпотонічною (ізо- або гіпертонічною). Негіпотонічна гіпонатріємія має обмежену кількість відомих причин (найчастіше тяжка гіперглікемія) і не пов'язана з ризиком розвитку неврологічних ускладнень (набряк мозку, синдром осмотичної демієлінізації).
2. У разі ізотонічної гіпонатріємії виключіть псевдогіпонатріємію. Визначення концентрації натрію в нерозведеному зразку за допомогою іонно-селективного електрода забезпечує справжнє значення натріємії. Коли цей метод недоступний, визначають плазмову концентрацію тригліцеридів, холестерину та загальних білків.
3. Після документування гіпотонічної гіпонатріємії визначте осмоляльність сечі (U osm) та концентрацію натрію в сечі (U Na) в одному зразку сечі або в окремих зразках, взятих одночасно.
U osm ≤100 ммоль/кг H 2 O: причиною гіпонатріємії є відносний надлишок води в результаті полідипсії, дієти з низьким вмістом натрію, що проводиться тривалий час (наприклад, анорексія, дієта на основі печива та чаю або пива), надмірне споживання рідини без електролітів (особливо у пацієнтів із порушеннями функції нирок).
U osm> 100 ммоль/кг H 2 O → значення U Na:
1) U Na ≤30 ммоль/л вказує на низький ефективний внутрішньосудинний об’єм як причину гіпонатріємії → оцініть позаклітинний об’єм води за клінічними даними:
а) підвищений (набряки, рідина в порожнинах тіла): причиною може бути серцева недостатність, цироз печінки, нефротичний синдром
б) зниження (симптоми дегідратації та гіповолемії): причиною може бути втрата води та натрію через шлунково-кишковий тракт, шкіру або на третій простір, або використання діуретиків (відсутність інформації або приховування пацієнтом)
два) U Na> 30 ммоль/л → оцінити наявність захворювань нирок або прийом діуретиків
а) відсутність захворювання нирок та застосування діуретиків не спостерігалося → оцініть обсяг позаклітинної води на основі клінічних даних:
- нормальний: найпоширенішою причиною гіпонатріємії є SIAD; Інші можливі причини - дефіцит глюкокортикоїдів (вторинна надниркова недостатність), прийом діуретиків (відсутність інформації або прихований пацієнтом), важкий гіпотиреоз
- зниження: причинами можуть бути блювота, дефіцит мінералокортикоїдів (первинна недостатність надниркових залоз), прийом діуретиків (відсутність інформації або приховування пацієнтом), втрата солі через нирки (марнотратний сольовий нефрит, вроджені та набуті тубулопатії, синдром головного мозку втрата солі)
б) у разі захворювання нирок або прийому діуретиків визначення причин гіпонатріємії на основі U Na та обсягу позаклітинної води може бути нерепрезентативним; у цих ситуаціях можливі всі причини гіпотонічної гіпонатріємії → при диференціальному діагнозі необхідно враховувати наявні клінічні дані та інформацію з анамнезу.
1. Лікування залежить від тяжкості гіпонатріємії, часу еволюції, клінічних проявів (наявність набряку мозку, зміни обсягу) та ризику неврологічних ускладнень.
2. Симптоматична гіпонатріємія (пов’язана з набряком мозку): вимагає термінового лікування, навіть якщо концентрація натрію становить 125-129 ммоль/л.
3. Гіпонатріємія без клінічних симптомів: спочатку потрібно встановити причину. Лікування полягає у повільному підвищенні концентрації натрію до 130 ммоль/л (→ пізніше); якщо> 125-130 → починайте з обмеження води.
4. Контроль за натріємією завжди повинен проводитися одним і тим же методом.
5. Час корекції гіпонатріємії повинен бути тим коротшим, чим довший час її розвитку. Дуже повільно виправляйте випадки хронічної гіпонатріємії без симптомів або з ізольованими тонкими неврологічними симптомами. Задокументовані випадки гострої гіпонатріємії можна швидко виправити (6. Зупиніть рідини, якщо це не є необхідним, і відмініть препарати, які можуть погіршити гіпонатріємію.
7. По можливості усунути причину гіпонатріємії та усунути супутні порушення обміну калію (часто гіпокаліємія).
8. У пацієнтів із хронічною гіпонатріємією та концентрацією Na + ≤120 ммоль/л існує ризик розвитку синдрому осмотичної демієлінізації, якщо натріємія швидко виправляється. У цих випадках збільшення натріємії має становити приблизно 4-8 ммоль/л/добу, не перевищуючи 10 ммоль/л щодня. Якщо існують фактори ризику синдрому демієлінізації (гіпонатріємія ≤105 ммоль/л, супутня гіпокаліємія, алкоголізм, гіпотрофія, жінки, розвинені захворювання печінки), то збільшення натріємії має становити 4-6 ммоль/л/добу і не перевищувати 8 ммоль/л через 24 год.
9. Особливу обережність слід проявляти під час корекції гіпонатріємії (Na + SIADH, гіпонатріємія з гіповолемією, особливо вторинною щодо тіазидних діуретиків, дефіциту альдостерону або кортизолу). У цих випадках зникнення причини може спричинити раптове збільшення кліренсу вільної води (щільність сечі зменшується на 100 мл/год. Свідчить про збільшення ниркової елімінації вільної води, що може небезпечно підвищити натріємію. Рекомендовані рівні безпеки ( → вище) → перервати лікування та виправити дефіцит води, що утворюється, або ввести внутрішньовенно 2-4 мкг десмопресину.Якщо відбувається надто швидке збільшення натріємії → зменшення концентрації Na + у сироватці крові, введення 10 мл/кг 5% глюкози розчину за 1 год або інфузії 3 мл/кг/год до досягнення безпечної натріємії. Вводити десмопресин 2-4 мкг в/в кожні 8 год, щоб запобігти подальшій втраті води. У разі надмірно швидкого збільшення натріємії, 4 мг дексаметазону можна застосовувати кожні 6 годин протягом 24-48 годин (це захищає від появи синдрому демієлінізації).
1. Мета натріємії під час лікування препаратами становить 130 ммоль/л. Після досягнення цього слід спробувати нормалізувати натріємію шляхом обмеження споживання води та введення нормозодичної та нормопротеїнової дієти.
2. Розчини NaCl: зазвичай 0,9% та 3%.
Щоб оцінити збільшення концентрації натрію в плазмі після інфузії 1 л розчину NaCl, використовуйте таку формулу:
∆ [Na] = [Na] inf - [Na] акт/ACT + 1
∆ [Na] - зміна натріємії (ммоль/л), Na inf - концентрація натрію у введеному розчині (ммоль/л) (наприклад, 0,9% розчин NaCl - 154 ммоль Na/л, 3% - 513 ммоль/л), закон Na - поточна концентрація натрію в сироватці крові (ммоль/л), ACT - загальна кількість води в організмі в літрах (за оцінками, з припущенням, що у дорослих частка води за вагою становить 0,6 у чоловіків та 0,5 у жінок, а у осіб старше 65 років вік, 0,5 та 0,45 відповідно).
Примітка: це очікуване збільшення натріємії після введення 1 л розчину NaCl. Якщо воно становить 10 ммоль/л і метою лікування є збільшення натріємії на 1 ммоль/л/год → протягом 1 год, перелийте 100 мл. Перевіривши рівень натрію в сироватці, повторіть розрахунки ще раз, враховуючи поточний рівень натрію в сироватці, щоб не призвести до надмірної корекції. Пам'ятайте, що реальне збільшення вмісту натрію в сироватці крові у багатьох випадках перевищує те, що оцінюється за формулою.
У разі одночасної корекції гіпонатріємії та гіпокаліємії використовуйте модифіковану формулу, яка враховує кількість введеного калію, а також збільшує натріємію.
∆ [Na] = ([Na inf + K inf] - Na акт)/(ACT + 1)
K inf = концентрація калію у введеному розчині (ммоль/л)
Примітка: Якщо комерційний 3% розчин NaCl відсутній або готується в лікарняній аптеці, при необхідності можна використовувати 10% розчин NaCl і розвести його 5% розчином глюкози (наприклад, розвести 30 мл 10% NaCl у 70 мл 5% розчину глюкози, що дасть 100 мл 3% NaCl). Якщо 10% розчин NaCl і 5% розчин глюкози змішати в об'ємному співвідношенні 1: 2, отримують 3,3% розчин NaCl (наприклад, 50 мл розчину NaCl у 10% і 100 мл 5% розчину глюкози).
3. Сечовина: застосовувати внутрішньо по 15-60 г/добу (0,25-0,5 г/кг/добу), розділену на кілька прийомів. Він виробляє осмотичний діурез, збільшує виведення вільної води та збільшує натріємію. Основні показання: середня та важка гіпонатріємія внаслідок SIADH, коли обмеження споживання рідини не є ефективним або прийнятним. Поганий смак сечовини можна поліпшити, додавши підсолоджувачі.
4. Поточні європейські рекомендації не рекомендують використовувати ваптани та демеклоциклін для лікування гіпонатріємії.
Ефективність у певних клінічних ситуаціях
2. Хронічна або гостра гіпонатріємія з помірно вираженими симптомами набряку мозку (нудота без блювоти, сплутаність свідомості, головний біль). Негайно ввести iv. 150 мл 3% сольового розчину протягом 20 хв, а потім застосовуйте сольовий розчин для збільшення натріємії на 5 ммоль/л за 24 год. Почніть етіологічне лікування та доповнюйте NaCl до отримання натріємії 130 ммоль/л таким чином, щоб збільшення натріємії не перевищувало добового безпечного діапазону (→ вище).
3. Гостра гіпонатріємія без симптомів набряку мозку. Якщо можливо, припиніть прийом рідин та препаратів, які можуть спричинити гіпонатріємію, визначте причину та починайте етіологічне лікування. Якщо концентрація натрію в сироватці зменшилася> 10 ммоль/л, її можна вводити внутрішньовенно. разова доза 150 мл 3% сольового розчину протягом 20 хв, що запобіжить зменшенню натріємії та зменшить ризик набряку мозку.
4. Хронічна гіпонатріємія без симптомів набряку мозку. Дійте згідно із загальними правилами лікування гіпонатріємії → вище. Перед початком лікування оцініть об’єм крові.
1) Гіповолемія → ввести внутрішньовенну інфузію. 0,5-1,0 мл/кг маси тіла/год 0,9% NaCl або ізотонічного розчину кристалоїду (наприклад, розчин Рінгера з лактатом) до коригування об’єму крові. Якщо натріємія слідує за SIADH).
Дія при гіпонатріємії, спричинена певною причиною
Завжди дотримуйтесь загальних рекомендацій щодо лікування гіпонатріємії.
2. Серцева недостатність. Гіпонатріємія є хронічною. Лікування полягає у обмеженні споживання рідини та застосуванні петльового діуретику у разі гіпергідратації.
3. Гіпонатріємія, спричинена тіазидними діуретиками. Це майже завжди хронічна гіпонатріємія. Припинення прийому тіазиду та корекція об’єму крові може призвести до швидкого збільшення вільного очищення води та швидкого збільшення натріємії, яку слід запобігати → загальні рекомендації щодо лікування гіпонатріємії.
4. Гіпонатріємія під час дефіциту мінералокортикоїдів та/або глюкокортикоїдів. Зазвичай це хронічна гіпонатріємія з гіповолемією (дефіцит альдостерону) або з ізоволемією (дефіцит кортизолу). Корекція гіповолемії або початок замісної терапії може призвести до швидкого збільшення вільного очищення води та швидкого збільшення натріємії. Потрібно запобігати занадто швидкому зростанню натріємії → загальні рекомендації щодо лікування гіпонатріємії.
5. Гіпонатріємія при цирозі печінки. Це, як правило, хронічна гіпонатріємія. Для збільшення натріємії важливим є обмеження споживання рідини до обсягу, нижчого за добовий діурез (загалом 6. Гіпонатріємія, спричинена тривалими та інтенсивними фізичними навантаженнями. Гостра гіпонатріємія з неврологічними симптомами, вторинними до набряку мозку, які зазвичай з’являються після закінчення напруги. є особливою формою транзиторного синдрому SIADH. У разі виникнення неврологічних симптомів дійте так, як при набряку мозку (150 мл в/в, 3% NaCl слід вводити протягом 20 хв, повторити при необхідності 2 рази). Водний діурез, який виникає після закінчення зусиль призводить до швидкої нормалізації натріємії.Профілактика полягає у вживанні рідини під час фізичних зусиль лише у разі спраги та діурезу ≤400-800 мл/год.
7. Синдром церебральної витрати солі. Це рідкісне захворювання, яке виникає у людей з внутрішньочерепними патологіями (наприклад, субарахноїдальний крововилив). Характерні зміни: гіпотонічна гіпонатріємія, дуже висока концентрація натрію в сечі, низька концентрація сечової кислоти в плазмі, ортостатична гіпотензія та низький центральний венозний тиск. Об’єм сечі збільшений. Дійте згідно із загальними рекомендаціями щодо лікування гіпонатріємії. Поповнити дефіцит води і натрію.
Серйозним ускладненням, яке може виникнути під час лікування хронічної гіпонатріємії, є осмотичний синдром демієлінізації. Симптоми з’являються через пару днів: раптова квадриплегія, псевдобульбарний параліч, судоми, кома і навіть смерть.
Невизначено при важкій гіпонатріємії з важкими симптомами набряку мозку та коли виникає синдром осмотичної демієлінізації, що може спричинити постійне пошкодження мозку. У всіх інших випадках прогноз залежить від причини.