MUDr. Ігор МАРТУЛЯК, доктор медичних наук Паволь ШВАРЧ
Мультидисциплінарний центр з вивчення та лікування болю, НПП Ф. Д. Рузвельта, Банско-Бістриця
Для лікування такої серйозної проблеми, як головний біль, необхідний справді комплексний підхід. Тому терапія базується на тісній співпраці алгезіолога з багатьма фахівцями з різних клінічних та параклінічних областей. Зокрема, це невролог, фізик, терапевт, анестезіолог, ортопед, педіатр, клінічний фармаколог, клінічний психолог, психіатр, рентгенолог та багато інших. В основі успішної терапії лежить комплексна діагностика та комплексне лікування з використанням мультидисциплінарного підходу.
Терапевтичні процедури можна розділити на фармакологічні та немедикаментозні, які застосовуються в поєднанні між собою за характером захворювання. З фармакологічних процедур, що застосовуються в нашому больовому центрі, ми використовуємо широкий спектр анальгетиків та ад'ювантів практично всіма можливими шляхами введення: пероральним, перректальним, трансмукозним, а також епідуральним підшкірним, епідуральним, спіновим з використанням катетера. В принципі, при лікуванні хронічного болю ми уникаємо багаторазового внутрішньом’язового введення препаратів.
Більшість пацієнтів з головним болем звертаються в нашу амбулаторію від невролога з діагностованим типом головного болю та з відмовою від застосовуваних до цього часу препаратів. Ми направляємо на це обстеження будь-яких пацієнтів, які ще не були обстежені неврологом, або ми доповнимо інші клінічні та допоміжні обстеження.
В загальні принципи раціонального фармакологічне лікування хронічного болю є рекомендацією IASP (Міжнародного товариства з вивчення болю) у вигляді т.зв. «Знеболююча драбина». Він має три ступені - відповідно до інтенсивності болю. Кожна стадія характеризується логічним застосуванням анальгетиків та ад'ювантів у різних цілеспрямованих комбінаціях. На першій стадії знеболюючої драбини - тобто при болях низької інтенсивності - застосовуються неопіатні анальгетики. В основному вони є анальгетиками - жарознижуючими (інгібіторами циклооксигенази), діючими на периферію та в центрі (ЦНС). Найчастіше використовуються:
- анілін: Парален, Панадол сер.
- NSAR: Диклофенак, Індометацин, Кетонал, Напрозин.
- піразолони: метамізол - Новалгін, Кварелін
- KAS та його похідні: лише комбіновані препарати (рідше) або їх комбінації (не в рамках однієї групи!) І з ад'ювантами.
Якщо знеболення слабке або біль прогресує, ми переходимо до II. ступінь "знеболюючої драбини", де вже домінують слабкі опіати, головним чином:
- трамадол (Tramal) cps., supp., gtt., inj.
- пентазоцин (Fortral) табл., інв.
- дигідрокодеїну (DHC Continus) табл.
- піритрамід (Dipidolor) inj. + їх поєднання з неопіатними анальгетиками та ад'ювантами. Тілідин (Валорон) gtt. і петидин (Долзін) gtt., ін. використовуються все рідше для побічних ефектів.
Якщо знеболення слабке або біль прогресує, ми переходимо до III. ступінь "знеболюючої драбини". У ньому переважають сильні опіати (наркотики, анодин), особливо:
- морфін амп., тов., суп., gtt, (відсталі форми - MST Continus, Slovalgin tbl.)
- бупренорфін (темгезик) сублінгв. табл., підсилювач.
- фентаніл та похідні (фентаніл, суфента, рапіфен, амп., “льодяник FNT” за кордоном для премедикації дітям, пластир Duragesic для знеболення до 72 годин). + комбінації з неопіатними анальгетиками та ад'ювантами. Однак ці препарати застосовуються виключно при головному болю.
Ніколи не поєднуйте 2 опіати одночасно .
На додаток до знеболюючих препаратів, часто доводиться також вводити пацієнту з хронічним болем ад'ювантні препарати, також називають коаналгетиками. Їх завдання полягає в першу чергу безпосередньо діяти на момент запуску захворювання, що призводить до болю, а також посилити знеболюючий ефект анальгетиків, впливати на психіку пацієнта, а також усувати побічні ефекти введення знеболюючого препарату. З ад'ювантів найпоширенішими при лікуванні хронічного болю є:
| антидепресант | - Амітриптилін, Лексаурин. |
| нейролептики | - Тисерцин, Феварин. |
| бензодіазепіни | - Діазепам, Рудотель. |
| протисудомні засоби | - Бістон, Тегретол. |
| міорелаксанти | - Дорзіфлекс, Баклофен, Сірдалуд. |
| розслабленість | - Лафінол, гліцерин, лист сіна. |
| протиблювотні засоби | - Торекан, Церукал, Зофран. |
| місцеві анестетики | - Ультракаїн, мезокаїн, маркаїн. |
| кортикоїди | - Дипрофос, Гідрокортизон, Дексасон. |
При лікуванні головного болю ситуація частково відрізняється від цієї стандартної фармакологічної процедури. При хронічному головному болю анальгетики є лише симптоматичними препаратами, що усувають сприйняття болю, причинно-наслідкове лікування часто забезпечується т. Зв. ад'юванти (препарати проти мігрені, блокатори адренергічних рецепторів, блокатори кальцію, психотропні препарати, релаксанти.) із впливом на причину болю.
Ми любимо використовувати неопіатний анальгетик Новалгін (метамізол натрію) в нашій амбулаторії від головного болю. Завдяки своєму безпосередньому впливу на синтез простагландинів у периферичних тканинах та в ЦНС, він може не тільки ефективно впливати на сприйняття болю, але часто також усуває причину головних болів. Вводиться в/м. в амбулаторії з приводу гострого головного болю та раптових нападів мігрені, а також при дисменореї та попереку у вигляді в/в. настій на ліжку раніше при хронічному головному болі, а також при хронічному панкреатиті, ВАС, ЛІС, післяопераційних болях та ін. Переключившись на застосування Новалгіна i.m. при гострому нападі головного болю та мігрені ми повністю відмовились від прийому опіатів та препаратів ріжків. Новалгін у формі таблеток давали раніше при хронічному головному болі - переважно вертеброгенній, запальній та судинній етіології. Згідно з нашим досвідом, він підходить як для гострого, так і для хронічного болю - досить легкий і помірний, його комбінація з ад'ювантами є придатною та вигідною, а при помірному болі ми рекомендуємо вводити його негайно в кількості 1 г (2 таблетки) в 1 доза.
Вони також є важливою частиною лікування хронічного болю анестезіологічні процедури (застосування місцевого анестетика). В основному ми використовуємо техніки:
- місцеві: - спреї (больові точки, паравертебральна, скронево-нижньощелепна шийка матки тощо)
- регіональні: - нервові блокади (наприклад, потиличний нерв, punctum nervorum cervic.) - блокади сплетення (брахіальні)
- спокусливі: - спинномозкові - епідуральні
- симпатичний (невролітичний) - лізис сплетення целіакуса - лізис сплетення поперекового відділу, одноразовий або тривалий (із введенням катетера).
Місцеві та регіональні методи застосування місцевих анестетиків та знеболюючих засобів найчастіше застосовуються при лікуванні головного болю.
Велику відокремлену область в лікуванні хронічних хворобливих станів складають т. Зв. нефармакологічні процедури. Без їх використання лікування цих станів було б багато разів лише симптоматичним і, отже, неефективним. Тому необхідно знати про зростаючий спектр нефармакологічних методів лікування та широко застосовувати їх у поєднанні із застосуванням фармацевтичних препаратів. Тільки таким чином можна забезпечити справді комплексне лікування.
Вони використовуються в нашому больовому центрі нефармакологічні процедури:
Населення пацієнтів: З 647 нових пацієнтів, які отримували лікування в нашому центрі на рік, 87% мали доброякісний біль, з них 7,3% мали хронічний головний біль та мігрень:
- VAS 40,7%
- LIS 18,6%
- головний біль 7,8% (83 шт.)
- артралгія 7,3%
- ентезопатія 5,3%
- альгодистроф. sy. 4,8%
- ішемічна си. 2,2%
- хрон. панкреатит 1,2%
- інші болі 3,8%
Загальна кількість пацієнтів у вибірці становила 83, з них 67 жінок (80,8%) та 16 чоловіків (19,2%), середній вік: 38,7 року для жінок (89-8) та 45,2 року для чоловіків (80- 9).
Цефалея - розподіл за діагнозами:
| жінки | чоловіки | разом | |
| цервікокраніалгія | 44 | 4 | 48 (57,8%) |
| мігрені | 12 | 2 | 14 (16,9%) |
| постпунктурний біль | 4 | 7 | 11 (16,1%) |
| травматичний біль | 3 | 2 | 5 (6,2%) |
| вазомоторний головний біль | 2 | 1 | 3 (3,6%) |
| головний біль при гаймориті | 1 | 0 | 1 (1,2%) |
| Біль ТМК | 1 | 0 | 1 (1,2%) |
Тривалість болю:
| пак. з болем: | жінки | чоловіки | разом |
| гострий | 11 | 9 | 20 (24,1%) |
| хронічний | 56 | 7 | 63 (75,9%) |
Середня тривалість становила 7,45 років, максимальна тривалість - 40 років.
Гострий головний біль - біль, що триває лише кілька днів:
| постпунктурний біль | 11 пацієнтів |
| травматичний біль | 4 пацієнта |
| цервікокраніалгія | 3 пацієнта. |
| мігрень (напад) | 1 пацієнт |
| біль від ТМК | 1 пацієнт |
Знеболюючі препарати вводили в 41 пак. (49,4%): NSAR - 19, метамізол - 19, трамадол - 7, KAS - 6, парацетамол - 5
Ад'юванти вводили 24 пацієнтам (28,9%): психотропних препаратів - 17, релаксантів -10, мезокаїну - 5. 2 рази ми вводили епідуральну спіраль та 1 раз ін’єкцію n. потилична більшість 36 пацієнтів були без фармакологічного лікування (43,9%).
Нефармакологічні процедури проводили у 79 пацієнтів (96,7%), а саме: Rebox - 77pac., Реабілітація - 25pac., Гомеопатія - 15pac., Акупунктура - 12pac., Вакуумна терапія (банки) - 9 пацієнтів. Усі пацієнти практикували аутогенний тренінг цілеспрямованої релаксації.
Ми оцінили ефект від цього лікування за допомогою 4-бальної шкали оцінок: V.R.S. (вербальна шкала оцінок), ефект від лікування пацієнти оцінювали як: ступінь I. = відсутність проблем, II. = істотне покращення, III. = незначне поліпшення, IV. = відсутність покращення. Бажаний ефект від лікування - I або II ступеня.
Оцінка ефекту від лікування:
хронічний головний біль: (63 шт.):
кількість абс. 29 18 11 5
пак. % 46,0 28,6 17,5 7,9
рейтинг 74,6% 25,4%
гострий головний біль: (20 шт.):
кількість абс. 15 2 1 2
пак. % 75 10 5 10
оцінка 85% 15%
порівняння ефекту від лікування у всій групі (83) пацієнтів:
гострий головний біль 85% 15%
хронічний головний біль 74,6% 25,4%
ціла група 79,8% 20,2%
Ці цифри, серед іншого, свідчать про те, що хронічні головні болі та мігрені, стійкі до звичайного фармакологічного лікування, можуть бути значно покращені за допомогою комплексного лікувального підходу з використанням відповідної комбінації фармакологічних та нефармакологічних процедур.
Останніми роками кількість випадків головного болю зросла в більш молодому віці. У нашій групі пацієнтів у нас були пацієнти з хронічним головним болем:
- до 10 років: 4 шт. (4,8%)
- до 18 років: 9 шт. (10,8%)
- до 30 років: 18 шт. (21,7%)
У переважній більшості цих випадків причиною головного болю була психогенність, особливо у дітей шкільного віку. Вони добре реагували на відповідну психотерапію у дитячого психолога. Пацієнтів, у яких ми не змогли впоратись із станом амбулаторного лікування, ми госпіталізували до нашого відділення. Було 9 пацієнтів: 6 пацієнтів з цервікокраніалгією, 2 пацієнти з травматичним головним болем та 1 пацієнт з мігренню. Ефект від лікування у цій групі був значно гіршим порівняно з цілою групою: ступінь I. + II.: 23%, рівень III. + IV.: 77%.