Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

магнію

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Магній - найпоширеніший позаклітинний катіон в організмі людини і другий за кількістю внутрішньоклітинний після калію. Це дуже важливо для передачі, зберігання та використання енергії як регулятора та каталізатора для більш ніж 300 ферментних систем. Гіпомагніємія може спричинити різні порушення обміну речовин та клінічні наслідки. Це може бути наслідком дисбалансу між кишковим всмоктуванням та нирковою екскрецією. Основним наслідком, безпосередньо пов’язаним з гіпомагніємією, є серцево-судинні аритмії через вторинну гіпокаліємію, і якщо їх не розпізнати та не лікувати, це може призвести до летального результату. У цій статті ми розглядаємо гіпомагніємію з акцентом на молекулярних механізмах, відповідальних за гомеостаз магнію, диференціальну діагностику та лікування, щоб описати клінічні та біохімічні прояви та генетичний дефект у сім’ї, ураженій синдромом Гітельмана.

Середня дієта споживає 360 мг (15 ммоль) елементарного магнію. Добова потреба в елементарному магнію становить 0,15-0,20 ммоль/кг. Багаті джерела магнію включають злаки, зернові, горіхи, бобові, шоколад, зелені овочі та деякі види м’яса та морепродуктів. Як правило, лише 50% дієтичного магнію всмоктується із шлунково-кишкового тракту, в першу чергу з проксимальної товстої кишки та клубової кишки. Приблизно 40 мг/добу магнію також виділяється в кишечнику, і з них лише 20 мг реабсорбуються в товстій кишці і прямій кишці.

Всмоктування магнію в клубовій кишці відбувається за допомогою двох процесів:

Перший - це активний і насичуваний процес, який становить основний шлях транспорту магнію. Це здійснюється через магнієвий канал TRPM6 1,2,3 (перехідний потенціал рецептора меластатин). Другий механізм, який є пасивним і ненасиченим, здійснюється через парацелюлярний шлях 1,2 .

Магній необхідний для передачі, зберігання та використання енергії, регулюючи та каталізуючи більше 300 ферментних систем. Отже, гіпомагніємія може спричинити різноманітні порушення обміну речовин та клінічні наслідки, які спричинені дисбалансом між шлунково-кишковим всмоктуванням та нирковою екскрецією магнію. Основним проявом гіпомагніємії є серцеві аритмії, які, якщо їх не розпізнати та не лікувати, можуть призвести до летального результату.

80% магнію в плазмі фільтрується клубочком, з яких 95% реабсорбується нефроном. На відміну від інших іонів, трубчасте поглинання магнію відбувається в основному в товстій петлі Генле, що становить від 60 до 70% від загальної кількості відфільтрованих. Проксимальні канальці поглинають лише 15-25% відфільтрованого магнію; зі свого боку, дистальний канальчик поглинає 5-10% відфільтрованого магнію, але він вважається місцем остаточного контролю в регулюванні магнію 1. У товстій петлі Генле магній пасивно реабсорбується кальцієм через парацелюлярний шлях, утворений щільними міжклітинними з’єднаннями 4-6. Рушійною силою цієї реабсорбції є електричний градієнт, генерований реабсорбцією натрію через котранспортер Na +/K +/2Cl - (NKCC2). Парацеллін-1, також відомий як клаудин-16, був визначений складовим білком цих щільних міжклітинних з’єднань 4-6 .

У дистальних канальцях магній реабсорбується через активний механізм, залучаючи магнієвий канал TRPM6 7. Механізм транспорту магнію в базолатеральній мембрані клітин товстої петлі Генле та дистального канальця невідомий. Транспорт магнію в цій мембрані повинен бути проти електрохімічного градієнта. Більшість досліджень вказують на залежний від натрію механізм обміну, якому сприятимуть низькі внутрішньоклітинні концентрації натрію, генеровані насосом Na +/K + -ATPase 8. .

ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ВИДАЛЕННЯ МАГНІЮ НИРКАМИ

1. Концентрація магнію в плазмі є основним регулятором виведення магнію в нирках. Гіпермагніємія пригнічує реабсорбцію магнію в товстій петлі Генле, тоді як гіпомагніємія стимулює його. Концентрація кальцію в плазмі має подібний ефект. Гіпермагніємія та гіперкальціємія пригнічують реабсорбцію магнію шляхом активації рецептора кальцію-сенсора в клітинах товстої петлі Генле та дистальних канальців. Коли магній або кальцій активують рецептор, стимулюється утворення похідної арахідонової кислоти, яка оборотно інгібує калієві канали в товстій петлі Генле. Секреція калію виконує дві функції: по-перше, він забезпечує калій для реабсорбції натрію та хлору через котранспортер NKCC2, і, по-друге, він втручається у виробництво електричного градієнта, необхідного для пасивної реабсорбції магнію та кальцію 9. Отже, інгібування калієвих каналів у товстій петлі Генле призведе до зменшення як транспорту натрію, так і пасивної реабсорбції магнію та кальцію 10,11 .

2. Обсяг позаклітинної рідини також впливає на виведення магнію. Розширення об’єму стримує реабсорбцію магнію в товстій петлі Генле, ймовірно, через збільшення натрієвого навантаження і, отже, зменшення електричного градієнта, що сприяє парацелюлярному транспорту магнію.

3. Зміна швидкості клубочкової фільтрації може також впливати на ниркову екскрецію магнію. Коли швидкість клубочкової фільтрації зменшується і, отже, навантаження відфільтрованого магнію, реабсорбція магнію зменшується.

4. Виснаження фосфатів зменшує реабсорбцію магнію за невідомим механізмом.

5. Хронічний метаболічний ацидоз спричиняє ниркову втрату магнію, тоді як хронічний метаболічний алкалоз викликає зворотний ефект. Хронічний метаболічний ацидоз зменшує експресію магнієвого каналу TRPM6 у дистальних канальцях, зменшуючи реабсорбцію магнію в цьому місці. Хронічний метаболічний алкалоз посилює експресію цього каналу, що виробляє протилежний ефект.

Кілька гормонів, включаючи 1,25 (OH) 2 вітамін D, паратиреоїдний гормон, кальцитонін, глюкагон, альдостерон, антидіуретичний гормон, інсулін, простагландин Е 2 та катехоламіни, посилюють реабсорбцію магнію в товстій петлі Генле та дистальних канальцях. Механізм невідомий, але вважається, що в багатьох випадках це буде пов'язано зі збільшенням внутрішньоклітинного цАМФ. Крім того, останні дослідження показують, що 1,25 (OH) 2 вітамін D 3 також призведе до збільшення експресії парацеліну-1 за рахунок активації фактора транскрипції PPAR та подальшого його зв'язування зі специфічним елементом відповіді PPRE в промоторі область гена hPCLN-1.

ПРИЧИНИ ГІПОМАГНЕЗЕМІЇ

Гіпомагніємія може вироблятися за чотирма патофізіологічними механізмами:

Зниження споживання

Зниження споживання рідко спричиняє дефіцит магнію, оскільки більшість продуктів містять значну кількість цього елемента, і нирка здатна дуже ефективно адаптуватися та зберігати магній. Однак гіпомагніємія може виникати у трьох груп пацієнтів: пацієнтів з недостатнім харчуванням, хворих на алкоголізм та пацієнтів, яким дають загальне парентеральне харчування протягом тривалих періодів.

Транслокація магнію з позаклітинної у внутрішньоклітинну є частою причиною гіпомагніємії. Це може статися при так званому синдромі голодної кістки, при якому магній осідає в кістці. Цей синдром виникає у пацієнтів з гіперпаратиреозом після перенесеної паратиреоїдектомії або у пацієнтів з гіпертиреозом після тиреоїдектомії.

Гіпомагніємія також може виникнути через гіперінсулінемію під час лікування діабетичного кетоацидозу, при синдромі повторного годування або під час внутрішньовенного введення декстрози.

Зміни всмоктування магнію в кишечнику можуть виникати як наслідок діареї з будь-якої причини або внаслідок хірургічної резекції кишечника. У пацієнтів з ілеостоміями може розвинутися гіпомагніємія, оскільки відбувається деяка реабсорбція магнію в товстій кишці.

Гіпомагніємія з вторинною гіпокальціємією (ВГС) - це аутосомно-рецесивний розлад, що характеризується важкою гіпомагніємією, пов’язаною з гіпокальціємією. Патофізіологія гіпомагніємії у цього суб’єкта пов’язана з дефектом реабсорбції магнію в кишечнику та дистальних канальцях. Нещодавно мутації гена TRPM6, який експресує магнієвий канал TRPM6, були визначені як основна генетична зміна 8 .

Кілька спадкових канальцевих аномалій відповідають за втрату магнію в сечі. Синдром Гітельмана - це аутосомно-рецесивний розлад, спричинений мутаціями гена SCL12A3, який експресує котранспортер NaCl (NCCT) у дистальних канальцях. Цей синдром характеризується гіпокаліємією, гіпомагніємією та гіпокальціурією, пов’язаними з метаболічним алкалозом. Гіпомагніємія є у більшості пацієнтів із синдромом Гітельмана, і раніше вважалося, що вона пов’язана з дефектом котранспортера NCCT, але точний механізм був невідомий. Нещодавно деякі дослідження припускають, що втрата магнію зумовлена ​​зменшенням експресії магнієвого каналу TRPM6 у дистальному каналі 12-16 .

З п’яти варіантів синдрому Барттера лише класичний синдром Барттера або тип III типу пов’язаний з гіпомагніємією. Цей варіант синдрому Барттера спричинений мутаціями гена CLCNKB, який експресує хлорний канал CLC-Kb, розташований на базолатеральній мембрані товстої петлі Генле та дистальних канальців. Цей канал опосередковує потік хлору в інтерстицій. Механізм гіпомагніємії при цьому синдромі невідомий.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ГІПОМАГНЕЗЕМІЇ

У більшості пацієнтів з гіпомагніємією симптоми відсутні. Симптоми гіпомагніємії не проявляються, поки концентрація магнію в плазмі не опуститься нижче 1,2 мг/дл. Крім того, гіпомагніємія супроводжується іншими змінами електролітів, такими як гіпокаліємія та гіпокальціємія, що ускладнює розрізнення клінічних проявів 17-20, пов'язаних лише з дефіцитом магнію. Клінічна картина синдрому Гітельмана дуже неоднорідна, із слабкими симптомами, такими як запаморочення або запаморочення, м’язова слабкість, м’язові судоми та біль, біль у суглобах, втома або втома 21-25 .

Гіпокаліємія є поширеною знахідкою у пацієнтів з гіпомагніємією, яка зустрічається у 40-60% випадків. Частково це пов’язано з основним захворюванням, яке спричиняє як втрату магнію, так і калію, що трапляється, наприклад, у пацієнтів, які приймають діуретики, або у хворих на діарею. Однак насправді основний механізм гіпокаліємії, спричиненої гіпомагніємією, пов'язаний із власними біофізичними властивостями каналів ROMK126, які опосередковують секрецію калію в товстій петлі Генле. Канали ROMK1 - це внутрішні випрямлячі калієві канали, що означає, що вони мають вищу провідність для надходження калію в клітину, ніж для калію, що витікає з клітини. Механізм цієї переважної внутрішньоклітинної провідності виникає внаслідок зв'язування та подальшого блокування провідності калію з клітини внутрішньоклітинним магнієм та поліамінами. Зменшення внутрішньоклітинного магнію в результаті дефіциту магнію призведе до зменшення внутрішньої ректифікації і, отже, збільшення провідності калію поза клітиною, що призведе до втрати калію та гіпокаліємії.

У будь-якому випадку гіпокаліємія, спричинена гіпомагніємією, характеризується тим, що не є стійкою до лікування препаратами калію і може бути виправлена ​​лише за допомогою корекції дефіциту магнію.

Гіпомагніємія також може викликати гіпокальціємію. Зазвичай це відбувається, коли гіпомагніємія важка (ГЕНЕТИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Основним дефектом цієї патології є інактивуюча мутація гена SLC12A3, розташованого в хромосомі 16, який кодує чутливий до тіазидів транспортер Na-Cl дистального звивистого канальця 27-32. Мутація інтрону 9 + 1G> T характерна для циганської етнічної групи. У нашому випадку дослідження проводилось на пацієнтці та її братах та сестрах.

Ми представляємо випадок із 8-річною дівчиною-циганкою, яка, будучи раніше здоровою, була направлена ​​на консультацію з приводу безперервного та дифузного болю в животі протягом кількох годин еволюції, що супроводжувався блювотою, субфебрильною температурою та дизурією. У таблиці 1 наведено лабораторні показники крові та сечі при постановці діагнозу.

При генетичному дослідженні пацієнтки було виявлено, що вона гомозиготна за мутацією інтрону 9 + 1G> T у гені SLC12A3 33-39 .

Було проведено сімейне генетичне дослідження з такими результатами:

- Брат 1: гомозиготний за мутацією.
- Сестра 2: нормальний гомозигот, не носій.
- Сестра 3: гетерозиготна, носій мутації.

ДІАГНОСТИКА ГІПОМАГНЕЗЕМІЇ

Найпростіший спосіб оцінити дефіцит магнію - це вимірювання концентрації магнію в плазмі 40-43. У зв'язку з цим є два важливих міркування. 30% магнію зв’язано з альбуміном; отже, гіпоальбумінемія може спричинити "псевдогіпомагніємію". З іншого боку, найбільша кількість магнію в організмі знаходиться у внутрішньоклітинному відділі. Отже, людина може мати нормальний вміст магнію в плазмі і при цьому мати внутрішньоклітинний дефіцит магнію і мати ознаки гіпомагніємії 44-47; Це відомо як функціональний дефіцит магнію. Вільний іонізований магній у плазмі є фізіологічно активною формою і, крім того, формою, яка найкраще відображає внутрішньоклітинні запаси магнію. На жаль, в сучасній клінічній практиці не існує лабораторних досліджень, які могли б вимірювати концентрацію вільного магнію в плазмі.

Одним із способів оцінити функціональний дефіцит магнію у пацієнтів з нормальною концентрацією магнію в плазмі, але з підозрою на дефіцит магнію, є вимірювання магнію в плазмі після навантаження магнієм. Спочатку вимірюється 24-годинна базальна екскреція магнію з сечею. Потім протягом 8 годин вводять інфузію 7,5 г сульфату магнію, а потім вимірюють екскрецію магнію протягом 24 годин. Якщо пацієнт виділяє ЛІКУВАННЯ ГІПОМАГНЕЗЕМІЇ

Взагалі, пацієнти з гіпомагніємією повинні дотримуватися дієти, багатої магнієм, а причину гіпомагніємії слід лікувати, якщо це можливо 48 .