Шейн А.Л., Моді Р.К., Крамп Дж.А. та ін. 2017 Інститут інфекційних хвороб Америки, Клінічні практичні вказівки щодо діагностики та лікування інфекційної діареї. Clin Infect Dis. 2017 листопада 29; 65 (12): e45-e80. doi: 10.1093/cid/cix669. PubMed PMID: 29053792; PubMed Central PMCID: PMC5850553.

Загадка MS, DuPont HL, Коннор BA. Клінічне керівництво АКГ: діагностика, лікування та профілактика гострих діарейних інфекцій у дорослих. Am J Gastroenterol. 2016 травень; 111 (5): 602-22. doi: 10.1038/ajg.2016.126. Epub 2016 12 квітня. PubMed PMID: 27068718.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Визначення та критерії класифікації діареї → розд. 1.9.

1. Етіологічні фактори: віруси (норовірус та інші кальцивіруси; ротавірус, астровірус, аденовірус); бактерії (ентеротоксигенні кишкова паличка, шигела, кампілобактер, аеромонас, вібріон парагемолітик, сальмонела, C. difficile, ієрсінія); паразити (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cystoisospora belli, Cryptosporidium parvum, Microsporidium). Інші: ентеротоксини (золотистий стафілокок, Clostridium perfringens), червоний приплив, керіорея (тунець).

2. Шлях передачі: травний (забруднені руки, вогнища, їжа або вода). Джерелом зараження зазвичай є пацієнт або носій.

3. Фактори ризику: контакт з пацієнтом або носієм; недостатня гігієна рук; споживання їжі та води невизначеного походження (забруднена), сирих яєць, майонезу, недовареного або сирого м’яса (сальмонела), птиці або молока та молочних продуктів (Campylobacter, Salmonella), морських продуктів (норовірус); антибіотикотерапія (C. difficile); перебування в ендемічних районах (холера) та в країнах, що розвиваються (діарея мандрівників); ахлоргідрія або ураження слизової шлунка (наприклад, при прийомі всередину наркотиків); імунодефіцити.

4. Інкубаційний період та зараженість: інкубаційний період становить години або дні. Пацієнт може викидати збудників зі стільцем протягом різного періоду часу, від кількох днів до декількох місяців (наприклад, носії сальмонели).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

1. Патогенні типи інфекційної діареї:

2. Клінічні синдроми (поділ згідно з IDSA; іноді кілька клінічних форм можуть перекриватися)

1) Гостра водяниста діарея або гостра кривава діарея, гострий гастроентерит. Спочатку переважає блювота, пізніше супроводжується діареєю (зазвичай водянистою, рідше запальною); можлива сильна дегідратація (наприклад, у гніві). При кривавій діареї (наприклад, при бактеріальній або амебній дизентерії) діарея переважає зі свіжою кров’ю в калі та судомими болями в животі.

2) Тривала діарея: 7-13 днів.

3) Стійка діарея: 14-29 днів.

4) Хронічна діарея: ≥30 днів.

3. Інші симптоми та ознаки: біль у животі, нудота та блювота, лихоманка, ознаки зневоднення (найважливіше та найпоширеніше ускладнення гострої діареї → розділ 1.9), біль у животі при пальпації, змінений рівень свідомості через інфекцію (наприклад, сальмонела) або зневоднення.

4. Природний анамнез: діарея, незалежно від етіології, може мати перебіг

1) легкий: не впливає на повсякденну активність пацієнта

2) помірна: вона впливає на повсякденну діяльність пацієнта, але не порушує її повністю, або є тривожні супутні симптоми, с. напр. лихоманка

3) важкі: унеможливлює нормальну роботу, виконання запланованих заходів або у випадку кривавої діареї; У більшості пацієнтів гостра інфекційна діарея має легкий клінічний перебіг і проходить спонтанно протягом декількох днів; Сальмонели будуть хронічними носіями (> 1 рік), особливо якщо вони отримували антибіотики.

Діагностична та терапевтична процедура при інфекційній діареї → Рис. 28-1. У більшості випадків діагностичні тести не потрібні, особливо у тих, хто лікується амбулаторно. У всіх випадках важливо оцінити ступінь дегідратації → розділ. 1.9 .

1. Лабораторні дослідження. Хімія крові В (виконується у пацієнтів у важкому стані та/або з важкою дегідратацією, регідратація внутрішньовенно): гіпер- або гіпонатріємія (найчастіша ізотонічна дегідратація), гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, метаболічний ацидоз, підвищений вміст сечовини та креатиніну (преренальна недостатність, підозра на гемолітико-уремічний синдром). Аналіз крові з мазком і тромбоцитами. Дослідження мазка з калу не рекомендується для оцінки кількості лейкоцитів або для визначення кальпротектину або лактоферину в калі.

Інші причини гострої діареї → Розділ. 1.9.

Більшість пацієнтів можуть лікуватися амбулаторно. Показання до госпіталізації: необхідність внутрішньовенної регідратації, поганий загальний стан, ускладнення інфекційної діареї, черевний тиф, паратифозні лихоманки (A, B, C), холера.

1. Регідратація: основний метод симптоматичного лікування → розділ. 1.9.

два. Годування: починати пероральне годування в кінці ефективного етапу швидкої регідратації (3-4 год). Правильна дієта базується на вареному крохмалі (рис, локшина) та манній крупі, збагаченій сухарями, бананами, йогуртом, супами, вареним м’ясом та овочами. Хвора людина повинна їсти їжу, яка йому подобається. Однак слід уникати важкої для перетравлення їжі, смаженого та солодкого молока. Невеликі, але часті страви зручніші. Рекомендується повернутися до звичного режиму харчування, коли зовнішній вигляд стільця стане нормальним.

3. Протидіарейні препарати: лоперамід → гл. 1,9; може застосовуватися у пацієнтів з водянистою діареєю без температури або з низькою температурою (протипоказано у випадках кривавої діареї або високої температури).

4. Пробіотики та пребіотики: може застосовуватися при гострій діареї у дорослих із збереженим імунітетом (для полегшення симптомів та скорочення тривалості діареї).

5. Лікування інших розладів (метаболічний ацидоз, електролітні порушення) → Розділ. 19.1.

Показання обмежені, оскільки більшість випадків вирішуються спонтанно.

Причинне лікування показано при гострій діареї паразитарної етіології.

1. Емпірична антибіотикотерапія: показано при діареї мандрівника → розд. 4.28.1.1, а також до результатів посіву калу у пацієнтів з важкою запальною діареєю (лихоманка, хвороблива ректальна невідкладність, кров у калі, інфекція, спричинена сальмонелою, C. jejuni, Yersinia, Shigella) та у пацієнтів з імунодефіцитом. Використовуйте фторхінолон (ципрофлоксацин 500 мг 2 × д; левоксацин 500 мг 1 × д; або офлоксацин 400 мг 1 × або 200 мг 2 × д) протягом 3-5 днів, або азитроміцин РО (1 г разова доза або 500 мг/доба для 3 дні; бажано при кривавій діареї з лихоманкою). У разі сепсису або підозри на черевний тиф після взяття зразків крові, стільця та сечі для мікробіологічних досліджень вводять антибіотик високого спектра з подальшим цільовим антибіотиком. Не використовуйте антибіотики при зараженні штам E. coli STEC 0157 або інші штами, що продукують токсин Shiga 2 .

два. Цільова антибіотикотерапія

1) сальмонела (крім S. typhi): не рекомендується при легких та безсимптомних інфекціях; застосовувати у випадках важкого перебігу, сепсису або факторів ризику позакишково-кишкової інфекції (→ ускладнення); інфекції, заражені в Азії → азитроміцин 500 мг перорально 1 раз на добу цефтріаксон 2 г внутрішньо. 1 × d протягом 7 днів (14 днів, у разі імунодепресивних пацієнтів); інфекції, заражені за межами Азії → PO ципрофлоксацин або левофлоксацин (доза, як зазначено вище) протягом 7-10 днів (14 днів, у випадку пацієнта з імунодепресантом).

2) S. typhi → фторхінолони (ципрофлоксацин такий же, як вище, норфлоксацин 400 мг 2 × д) протягом 10-14 днів; альтернативно азитроміцин або цефалоспорини третього покоління (наприклад, цефтріаксон 1-2 г/день).

3) C. jejuni → азитроміцин (500 мг 1 × д протягом 3 днів) або еритроміцин PO 500 мг 4 × д протягом 5 днів або ципрофлоксацин 500 мг PO 2 × д протягом 5 днів.

4) Шигела → фторхінолон (ципрофлоксацин РО 750 мг або левофлоксацин РО 500 мг 1 раз на 3 дні; або азитроміцин 500 мг 1 раз на 3 дні, або цефтріаксон в/в 1-2 г/день 1 раз на 5 днів).

5) Кишкова паличка: ентеротоксигенні (ECET), ентеропатогенні (ECCE), ентероінвазивні (ECCE) штами, загалом самообмежені інфекції → Розділ. 4.28.1.1; Ентерогеморагічні штами (EHEC) → уникайте антибіотиків та тих препаратів, які зменшують перистальтику, через їх невизначений результат та ризик гемолітичного уремічного синдрому.

6) Аеромонас або Плезіомонас → ципрофлоксацин РО 750 мг 1 раз на добу або левофлоксацин РО 750 мг 1 раз на день, або котрімоксазол РО 960 мг 2 рази на 3 дні.

7) Ієрсинія: антибіотики, як правило, непотрібні; при інфекціях важкої еволюції, гемохроматозі/гемосидерозі та у пригнічених імунітетом пацієнтів → ципрофлоксацин РО 500 мг 2 × д або котримоксазол РО 8 мг/кг/добу у 2 прийоми, або доксициклін РО 100 мг 2 × д; у випадках бактеріємії → iv цефтріаксон. 2 г або ципрофлоксацину в/в. 400 мг 2 × д; при сепсисі → цефтріаксон iv. 2 г 1 × д разом з гентаміцином або тобраміцином iv. у дозі 5 мг/кг/д 1 × д; тривалість лікування у випадках, обмежених шлунково-кишковим трактом, зазвичай становить 5 днів, у разі бактеріємії або сепсису 2-3 тижні.

8) холерний вібріон O1 або O139 → азитроміцин PO 500 мг 1 × д протягом 3 днів або доксициклін PO 300 мг в разовій дозі, або тетрациклін 500 мг PO 4 × д протягом 3 днів; або еритроміцин 250 мг перорально 3 рази на добу протягом 3 днів або ципрофлоксацин перорально 1 г в одній дозі.

9) Giardia intestinalis → розд. 4.28.4.2.

10) Криптоспоридій: імунокомпетентні люди, не інфіковані ВІЛ → нітазоксанід PO 500 мг 2 × д протягом 3 днів; ВІЛ-інфіковані → нітазоксанід PO 500-1000 мг 2 × д протягом 14 днів + лікування ВІЛ-інфекції.

11) Ізоспора, Циклоспора → котримоксазол 960 мг 2 × д протягом 7-10 днів.

12) Мікроспоридій: ВІЛ-інфіковані → альбендазол PO 400 мг 2 × д протягом 2-4 тижнів (неефективний при зараженні E. bieneusi та Vittaforma corneae); при інфекції Трахіплеістофора або Анкалія - ​​асоціювати ітраконазол РО 400 мг 1 раз на добу; поліпшення імунокомпетентності.

Вони залежать від етіології:

1) Геморагічний коліт (EHEC, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter, Salmonella)

2) токсичний мегаколон, перфорація кишечника (STEC та Shigella, рідко: C. difficile, Campylobacter, Salmonella, Yersinia)

3) гемолітично-уремічний синдром (STEC серотип O157: H7 та Shigella dysenteriae серотип 1, рідше Campylobacter) → Розділ. 15.19.3.2

4) реактивний артрит (Шигела, Сальмонели, Кампілобактер, Єрсінія; з невеликою частотою Лямблії Y Циклоспора cayetanensi)

5) Постінфекційний синдром подразненого кишечника (Campylobacter, Shigella, Salmonella, STEC, Giardia intestinalis)

6) віддалені вогнищеві інфекції, аортит, остеїт, артрит, холецистит, абсцеси в різних органах або сепсис (сальмонела, ієрсінія, рідше кампілобактер або шигела); фактори ризику: вік 50 років, протезування жовчних проток, вроджена вада серця, важкий атеросклероз, новоутворення, хронічна хронічна хвороба нирок, імунодефіцит, цукровий діабет, синдром перевантаження залізом (ризик серйозних інфекцій бацилами ієрсінії)

7) недоїдання та кахексія (різні патогени)

8) Синдром Гійєна-Барре (C. jejuni).

У більшості випадків це добре. Серйозна еволюція та смерть можливі в крайні віки життя. Пацієнту з гострою діареєю потрібно кілька днів лікарняного. У випадку з працівниками, які займаються поводженням з харчовими продуктами, гастрономією або іншими роботами, які за законом вимагають тестів на виявлення носіїв, з підтвердженою інфекцією на сальмонелу, шигелу або холеру, важливо не працювати, поки не отримають три негативні результати посіву калу ( 3 наступні дні).

1) Гігієна рук: ретельно мити руки водою з милом після дефекації та зміни підгузника, після контакту з санітарно-гігієнічними установами, тваринами, перед їжею та приготуванням їжі, після обробки сирого м’яса або яєць

2) контроль та дотримання санітарних норм виробництва та розподілу харчових продуктів та води

3) Обов’язкове повідомлення відповідним санітарно-епідеміологічним органам про всі випадки холери, бактеріальної дизентерії (шигели) та амебної, черевного тифу та паратифозної лихоманки, а також про зараження паратифозними паличками, ієрсиніоз (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis), кампілобактеріоз, (C. jejuni), геморагічний коліт E. Coli (EHEC, ECEI), зоонозний сальмонельоз, криптоспоридіоз (C. parvum) та лямбліоз (G. lamblia), вірусна діарея (ротавірус, ентеровірус, кальцивірус) та вірогідна інфекційна етіологія

4) епідеміологічний нагляд та виявлення джерел зараження (епідеміологічне розслідування)

5) тести для визначення статусу носія у людей, що одужують від холери, черевного тифу або паратифу, сальмонельозу або бактеріальної дизентерії

6) тести для виявлення статусу носія (сальмонели або шигели): у людей, які починають працювати або виконують завдання, що несуть ризик передачі інфекції іншим людям, а також у студентів та учнів шкіл, які готуються до цього типу професії, безпосередньо перед початком практики; Тести (3 посіви калу протягом наступних 3 днів) можна проводити в будь-якому медичному центрі

7) вакцинація проти: ротавірусу (рекомендується дітям), холери (дорослих, які подорожують в ендемічні райони), черевного тифу (людей, схильних до зараження серотипом тифі з Salmonella enterica).

інфекційні

28-1. Алгоритм лікування гострої інфекційної діареї (не стосується діареї мандрівників; згідно з керівництвом ACG 2016; змінено)