Стаття медичного експерта

Гостра застійна серцева недостатність у дітей - це клінічний синдром, що характеризується раптовим порушенням системного кровотоку через зниження скоротливості міокарда.

гостра

Гостра серцева недостатність у дітей може виникати як ускладнення інфекційно-токсичних та алергічних захворювань, гостре екзогенне отруєння, міокардит, порушення серцевого ритму, а також швидка декомпенсація хронічної серцевої недостатності, як правило, у дітей з вродженими та набутими вадами серця, кардіоміопатією, гіпертонія. З цієї причини гостра серцева недостатність може виникати у дітей без хронічної серцевої недостатності та дітей з такою (гостра декомпенсована важка хронічна серцева недостатність).

При гострій серцевій недостатності серце дитини не забезпечує кровопостачання організму. Він розвивається в результаті зменшення скоротливості порушень міокарда або ритму, які перешкоджають насосній функції серця.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Що викликає гостру серцеву недостатність у дітей?

  • ураження міокарда;
  • об'ємне та/або тисневе перевантаження;
  • порушення теплого ритму.

Симпатомадреналова система, механізм Франка-Старлінга, ренін-ангіотензин-альдостеронова система відіграють провідну роль у забезпеченні адаптаційних компенсаторних реакцій серця.

Як гостра серцева недостатність виникає у дітей?

У дітей перших трьох років життя гостра серцева недостатність може бути спричинена вродженими вадами серця, гострими інфекційними захворюваннями, що проявляються токсичними або вірусними ураженнями міокарда, електролітними порушеннями. У дітей старшого віку ОСН зазвичай спостерігається на тлі інфекційного алергічного кардиту, набутих вад серця та отруєнь. Класичний образ ООС формується при пневмонії. Розрізняють три стадії гострої серцевої недостатності:

  1. стадія характеризується зменшенням меншого об’єму крові, легкою гіперволемією, задишкою, тахікардією, ознаками застою крові в малому або великому колі кровообігу. Співвідношення ЧД і ЧС збільшується до 1: 3-1: 4. Печінка збільшена, в легенях чути невеликий вологий і сухий хрип, серце приглушується, кордони збільшуються.
  2. фаза на додаток до перерахованих вище ознак супроводжується вираженою олігурією, явним периферичним набряком, симптомами набряку легенів. BH/HR = 1: 4 до 1: 5. Підвищує ЦВД, пульсує яремні вени, виявляє взуття на обличчі, акроціаноз, збільшує печінку, зволожує дихальні шляхи в легенях.
  3. Етап - фаза низького виходу OCH з розвитком фонової артеріальної гіпотензії та набряку легенів (або), периферичного набряку в поєднанні з важкою внутрішньосудинною гіповолемією (зниження CBV). Характерне зниження артеріального тиску та підвищення ЦВД. Ясна олігурія.

За патогенетичним механізмом енергетично динамічна та гемодинамічна форми ОКГ розрізняються. У першому випадку гостра серцева недостатність полягає в метаболізмі міокарда при депресії, у другому - серце через гальмування його безперервної роботи для подолання високого судинного опору (наприклад, аортального стенозу або гирла правого шлуночка).

Патогенетичні форми гострої серцевої недостатності

  • Енергетично динамічна форма виникає в результаті первинних порушень метаболічних та енергетичних процесів у міокарді (недостатність міокарда або астенічна форма, за А. Л. Мясніковим).
  • Гемодинамічна форма. Гостра серцева недостатність у дітей спричинена перевантаженням та вторинними порушеннями обміну речовин внаслідок гіпертрофії (недостатність міокарда або гіпертонія, за А. Л. Мясніковим).

При оцінці гострої серцевої недостатності рекомендується виділити її клінічні варіанти.

Клінічні варіанти гострої серцевої недостатності:

  • лівий шлуночок;
  • правий шлуночок;
  • Разом.

Гемодинамічні варіанти гострої серцевої недостатності:

  • систолічний:
  • діастолічний;
  • змішані.

Ступінь недостатності: I, II. III та IV.

Симптоми гострої серцевої недостатності у дітей

Основні клінічні ознаки застійної серцевої недостатності: задишка, тахікардія, почастішання серцебиття через розширення порожнин серця або гіпертрофія міокарда, збільшення розмірів печінки, особливо лівої частки, периферичні набряки, підвищення центрального венозного тиску. За даними EchoCG, зменшення фракції викиду виявляється за даними рентгенограм грудної клітки - застійні явища в легенях.

Гостра лівошлуночкова недостатність

Клінічно проявляються симптоми серцевої астми (інтерстиціальний стан OLZHN) та набряк легенів (альвеолярна фаза OLZHN). Початок серцевої астми починається різко, частіше в ранні ранкові години. Під час нападу дитина неспокійна, скаржиться на нестачу повітря, напругу в грудях, страх смерті. Частий болісний кашель з розподілом розсіяного світла в мокроті, задишка при змішаному типі. Як правило, ситуація ортопедична. Під час аускультації вони чують жорстке дихання з тривалим видихом. Спочатку не можна почути вологих вдихів або на нижніх відділах легенів виявляється невелика кількість дрібних бульбашок.

Набряк легенів проявляється задишкою, вдихом або змішуванням. Дихальне дихання, бульбашки: кашель вологий з додаванням пінистого слизу, як правило, кольоровий. Є симптоми гострої гіпоксії (блідість, акроціаноз), збудження, страх смерті, часто свідомість руйнується.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Гострий розлад правого шлуночка

Гостра правошлуночкова недостатність є результатом різкого перевантаження правого серця. Це відбувається при тромбоемболії легеневого стовбура та його гілок, вродженій серцевій недостатності (стеноз легеневої артерії та аномалії Ебштейна та ін.), Важкому нападі астми та інших.

Розвивається раптово: відразу з’являється відчуття задишки, тиску на грудну клітку, болі в області серця, сильна слабкість. Швидко наростає ціаноз, шкіра покривається холодним потом, з’являються ознаки або посилюється центральний венозний тиск і застій в системному кровообігу: набрякають яремні вени, швидко збільшується печінка, яка стає болючою. Слабкий імпульс наповнення набагато швидший. Артеріальний тиск знижений. Можливі набряки в нижніх частинах тіла (при довгому горизонтальному положенні - на спині або на боці). Клінічно він характеризується хронічною недостатністю правошлуночкової системи інтенсивними болями в печінці, які посилюються при пальпації. Визначення властивостей та дилатації перевантаження правого серця (збільшення серця межує праворуч, систолічний шум у процесі мечоподібного та протодіастолічного ритму галопу, акцент II тону на легеневій артерії та пов'язані із цим зміни ЕКГ). Зниження тиску наповнення лівого шлуночка через правосерцеву недостатність може призвести до зменшення хвилинного обсягу лівого шлуночка та розвитку гіпотонії. Аж до картини кардіогенного шоку.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Тотальна гостра серцева недостатність у дітей

Особливо це стосується маленьких дітей. Характеризується симптомами накопичення в системному та легеневому кровообігу (задишка, тахікардія, збільшення печінки, розтягнення яремної вени, грип крепітуючий м’яко і в легенях, периферичний набряк), серцеві відлуння послаблюються, знижується артеріальний тиск.

Кардіогенний шок

У дітей це відбувається при швидкому наростанні лівошлуночкової недостатності. На тлі аритмій, що загрожують життю, руйнування клапанів серця, тампонади серця, емболії легенів, гострого міокардиту, гострого недоїдання або інфаркту міокарда. Одночасно спостерігається різке зниження серцевого викиду та ОЦК при зниженні артеріального та пульсового тиску. Кисті і ноги холодні, вигляд шкіри «мармуровий», «біла пляма» при натисканні на нігті або в середині долонь повільно зникає. Крім того, зазвичай виникає олігурія, порушується свідомість, знижується ЦВД.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Де болить?

Що потрібно дослідити?

Як дослідити?

Які тести потрібні?

Лікування гострої серцевої недостатності у дітей

Лікування гострої серцевої недостатності у дітей проводиться з урахуванням клінічних та лабораторних даних, результатів інших методів дослідження. У той же час дуже важливо визначити форму, варіанти та ступінь тяжкості, що дозволить найкращим чином здійснити терапевтичні заходи.

При важкій гострій серцевій недостатності дуже важливо надати дитині піднесене положення, щоб забезпечити спокій. Їжі не повинно бути багато. Необхідно обмежити прийом кухонної солі, рідкої, гострої та смаженої їжі, продуктів, що сприяють метеоризму, а також стимулюючих напоїв (міцний чай, кава). Найкраще давати немовлятам з грудним молоком. У деяких випадках важкої серцевої недостатності рекомендується парентеральне харчування або зондування.

Основними принципами лікування гострої серцевої недостатності у дітей є використання серцевих глікозидів (дигоксину часто для парентерального введення), діуретиків (зазвичай у дозі лазиксу 0,5-1,0 мг/кг) для легеневого дренажу, кардіотрофних препаратів (препарати калію ) і означає поліпшення коронарного та периферичного кровообігу (Лапамін, Трентал, АГАПУРІН та ін.). Порядок їх використання залежить від стадії DOS. Таким чином, на I стадії увага приділяється поліпшенню мікроциркуляції, кардіотрофічної терапії, включаючи аеротерапію. На етапі II починають лікування киснем, діуретиками, препаратами, що покращують трофіку міокарда; Потім глікозиди наносять із помірно високою швидкістю насичення (протягом 24-36 годин). На етапі III терапія ОСН часто починається з введення кардіотоніків (наприклад, Коротропу в дозі 3-5 мг/кг на хвилину), з визначення серцевих глікозидів, діуретиків, кардіотрофних засобів і лише після гемодинамічної стабілізації приєднуються мікроциркулянти.

У разі домінування серцевої астми в клініці (перевантаження серця зліва) слід вжити таких заходів:

  • голова та верхній плечовий пояс дитини підняті в ліжку;
  • вдихання кисню в концентрації 30-40%, вводиться маскою для обличчя або носовим катетером;
  • шляхом введення діуретику: лазиксу в дозі 2-3 мг/кг перорально, внутрішньом’язово або внутрішньовенно та/або верошпірону (Альдактон) у дозі від 2,5 до 5,0 мг/кг маси тіла в 2-3 прийоми під контролем діурез;
  • показано розподіл тахікардії на серцеві глікозиди - строфантин (у дозі 0,007-0,01 мг/кг) або Корглікон (0,01 мг/кг), їх повторне введення кожні 6-8 годин для досягнення ефекту, потім з тією ж дозою протягом 12 годин при насиченні дозами дигоксину (0,03-0,05 мг/кг) у 4-6 прийомів внутрішньовенно 6-8 годин, потім підтримуючу дозу (початкова доза 75) розділяють на 2 частини і вводять 12 годин. Крім того, пропонується варіант прискореного дозування дигоксину: 1/2 дози внутрішньовенно одноразово, потім 1/2 дози через 6 годин; через 8-12 годин пацієнта переводять на підтримуючі дози: 1/2 дози ситості у 2 прийоми через 12 годин.
  • кардіотрофічне лікування: панангін, аспартам або інші препарати калію та магнію у вікових дозах.

Для альвеолярного набряку легенів додано наступне лікування:

  • Вдихання 30% спиртового розчину протягом 20 хвилин для зменшення утворення мокроти; 2-3 мл 10% розчину антифенсилану у дітей старше 3 років;
  • киснева терапія до 40-60% O 2 та, при необхідності, вентиляція з аспірацією дихальних шляхів (дуже обережна через можливу рефлекторну серцеву недостатність), режим PEEP може погіршити гемодинаміку;
  • можна призначати легкий набряк блокаторів гангліїв (пентамін) у комплексній терапії з відомою легеневою гіпертензією та підвищенням ЦВД, АД;
  • преднізолон у дозі 1-2 мг/кг або 3-5 мг/кг внутрішньовенно, особливо при розвитку ОХК проти інфекційного алергічного кардиту; курс лікування - 10-14 днів з поступовою відміною;
  • введення знеболюючих засобів (промедол) та седативних препаратів.

Невідкладна допомога при гострій недостатності лівого шлуночка

Якщо є ознаки серцевої астми та набряку легенів, дитина повинна пройти підняте положення з опущеною ніжкою, забезпечити прохідність дихальних шляхів, виконати інгаляцію кисню, що проходить через 30% етанол, протягом 15-20 хвилин, чергуючи з 15-хвилинним вдиханням зволоженого кисню.

Дітям різного віку слід призначати фуросемід у дозі 1-3 мг/кг внутрішньовенно болюсно, максимальна доза - 6 мг/кг. З метою зменшення до- та післянавантаження внутрішньовенно введених судинорозширювальних препаратів і виділених (розрахунок нітрогліцерину від 0,1-0,7 мкг/кгмін), нітропрусид натрію в дозі 0,5-1 мг/кгмін).

Продовження симптомів набряку легенів гемодинамічної стабілізації може свідчити про збільшення мембранопроникності, що диктує необхідність додавання комплексної кортикостероїдної терапії (розрахунок гідрокортизону від 2,5 до 5 мг/кгсут), преднізолону - 2-3 мг/кгсут) внутрішньовенно або внутрішньом’язово ). Для зменшення підвищеної збудливості дихального центру дітей старше 2 років показано введення розчину 1% морфіну (0,05-0,1 мг/кг) або 1% розчину, а також для підвищення стійкості до гіпоксії внутрішньовенно вводять 20% розчин бензоату оксибутирата від 50-70 мг/кг. За наявності бронхоспазму та корисної брадикади внутрішньовенно введеного розчину 2,4% амінофіліну знаходився в дозі 3-7 мг/кг у 10-15 мл 20% розчину декстрози. Амінофілін протипоказаний при ішемічній хворобі серця та інфарктній електричній нестабільності.

Сучасні методи лікування мінімізують важливість накладання венозного джгута на гілку, але якщо проводити адекватну фармакотерапію, цей метод гемодинамічного розвантаження не тільки можливий, але і повинен застосовуватися, особливо при швидко прогресуючому набряку легенів. Пачки складаються на 2-3 руки (верхня третина плеча або стегна) протягом 15-20 хвилин, повторюючи процедуру протягом 20-30 хвилин. Необхідна умова пульсу дистальної артерії до турнікету.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Гіпокінетичний варіант гострої лівошлуночкової недостатності

Для підвищення скоротливості міокарда застосовують препарати швидкої дії з коротким періодом напіввиведення (симпатоміметики). З них найчастіше використовуються добутамін [2-5 мкг/кгмін] та дофамін [3-10 мкг/кггмін]. У разі декомпенсованої серцевої недостатності призначають серцеві глікозиди (0,3 мг/кг дигоксину в дозі 0,01 мг/кг або 0,5 мг/кг внутрішньовенно повільно або крапельно). Застосування серцевих глікозидів найбільш виправдано у дітей з тагісистолічним мерехтінням або тріпотінням передсердь.

Гіперкінетичний варіант гострої лівошлуночкової недостатності

На тлі нормального або підвищеного артеріального тиску вступає гангліоплегія (азаметонію бромід у дозі 2-3 мг/кг, гексаметоній - 1-2 мг/кг, арфонад - 2-3 мг/кг). Вони сприяють перерозподілу крові з малого кола у велике («кровопролиття»). Їх вводять внутрішньовенно, щоб впасти під контролем артеріального тиску, який не повинен падати більш ніж на 20-25%. Крім того, у цьому варіанті введення 0,25% розчину дроперидолу (0,1-0,25 мг/кг) внутрішньовенно та нітрогліцерину, нітропрусиду натрію, показує.

Невідкладна допомога при гострому правому шлуночку та загальній серцевій недостатності

По-перше, необхідно усунути причини, що викликають серцеву недостатність, розпочати оксигенотерапію.

Щоб збільшити скорочувальну здатність міокарда, назвіть симпатоміметики (дофамін, добутамін). На сьогоднішній день застосовується серцеві глікозиди [дигоксин призначається при гемодинамічній формі серцевої недостатності в дозі насичення 0,03-0,05 мгДкгсут]]. Підтримуюча доза становить 20% від дози насичення. Серцеві глікозиди не можна призначати в умовах гіпоксії, ацидозу та гіперкапнії. Їх не слід застосовувати при об’ємних перевантаженнях та діастолічній серцевій недостатності.

Визначення судинорозширювальних засобів залежить від патогенетичних механізмів порушень гемодинаміки. Для зменшення попереднього навантаження вказується визначення венозних розширювачів (нітрогліцерин), щоб зменшити навантаження - артеріальних (гідралазин, нітропрусид натрію).

Кардіотрофні препарати повинні бути включені в комплексне лікування цих варіантів серцевої недостатності, і якщо присутні діуретики, призначаються діуретики (фуросемід).

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Невідкладна допомога при кардіогенному шоці

Дитина з кардіогенним шоком повинен знаходитися в горизонтальному положенні зі збільшеним кутом на 15-20 градусів. Для підвищення ОЦК та підвищення артеріального тиску слід проводити інфузійну терапію. Для цього зазвичай використовують реополіглюкін у дозі 5-8 мл/кг 10% розчину глюкози та 0,9% хлориду натрію в дозі 50 мл/кг у співвідношенні 2: 1 з додаванням кокарбоксилази та 7,5% розчину хлористого калію в дозі 2 ммоль/кг маси тіла, 10% розчин декстрози.

Для підтримки низького артеріального тиску призначаються глюкокортикостероїди та симпатоміметики (дофамін, добутамін). При кардіогенному шоці з помірною артеріальною гіпотензією переважно використовувати добутамін із вираженою артеріальною гіпотензією - дофамін. Одночасне застосування призводить до більш вираженого підвищення артеріального тиску. Зі збільшенням артеріальної гіпотензії дофамін найкраще застосовувати в комбінації з норадреналіном, який, в першу чергу, застосовуючи альфа-адреностимулюючу дію, викликає звуження периферичних артерій і вен (розширення коронарних та мозкових артерій). Норадреналін, сприяє централізації кровообігу, збільшує навантаження на міокард, зменшує кровотік через нирки, сприяє розвитку метаболічного ацидозу. У зв’язку з цим артеріальний тиск, якщо він використовується, слід піднімати лише до нижньої межі норми.

У дітей із синдромом "дефектної діастоли", що розвивається на тлі важкої тахікардії, препарати, яким слід вводити магній (аспартат магнію та калій у дозі 0,2-0,4 мл/кг в/в).

Для зменшення потреби в кисні та забезпечення седативного ефекту рекомендується застосовувати внутрішньовенно ГАМК (у вигляді 20% розчину 70-100 мг/кг), дроперидол (0,25 мг/кг).

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]