ТІЛЬКИ ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ
Гострий панкреатит - це сутність, яка включає широкий спектр клінічних форм. Термінологія, що використовується для позначення цієї патології та її ускладнень, заплутана та суперечлива, що перешкоджає правильному спілкуванню між центрами та можливості порівняння результатів. З цієї причини всі визначення, використані в цій главі, відповідатимуть тому, що було встановлено в місті Атланта на Міжнародному симпозіумі з гострого панкреатиту, в якому брали участь міжнародно визнані експерти. .
Гострий панкреатит - це гострий запальний процес підшлункової залози, який може порушувати сусідні тканини та органи суміжністю і навіть спровокувати порушення функції віддалених органів та систем.
Клінічна картина - це раптовий початок, що представляє біль у животі, здуття, жирність, блювота, іноді відчутна маса живота, лихоманка, тахікардія, лейкоцитоз та підвищений рівень ферментів підшлункової залози в крові та сечі.
Через помилкові спрацьовування методи візуалізації є важливим ресурсом для підтвердження цього. УЗД - це безкровна процедура, яка легко виконується у відділенні інтенсивної терапії і недорога, але вимагає доброї команди та досвідченого та відданого сонографа. Сонографічними ознаками гострого панкреатиту є зміни ехогенності, розмірів та меж залози, здавлювання селезінкової вени та накопичення рідини в ретрокаверті сальника. Іноді діагноз досягається за допомогою ультразвукових змін, виявлених протягом декількох годин або днів поспіль.
Тим пацієнтам, які мають критичний стан і у яких діагноз є терміновим для встановлення правильної терапії, якщо УЗД не підтверджує діагноз ні через ожиріння, непрохідність кишечника або недосвідченість сонографа, нам слід вимагати комп’ютерну томографію з пероральним та внутрішньовенним введенням контраст (Динамічна КТ). У відділенні інтенсивної терапії можуть виникати серйозні патології, які ставлять диференціальний діагноз і лікування яких дуже різне. Як приклад, у випадку важкого гострого холангіту, викликаного жовчнокам’яною хворобою, слід вказати хірургічне втручання або ендоскопічну процедуру, з іншого боку, при важкому гострому панкреатиті ми побачимо, що рання операція не приносить користі пацієнту, навпаки, це збільшує ймовірність інфекційних ускладнень. Післяопераційний гострий панкреатит може бути єдиним клінічним проявом погіршення загального стану пацієнта без типових клінічних проявів, згаданих раніше.
Як запитати комп’ютерну томографію для діагностики та еволюційного контролю гострого панкреатиту
Важливо замовити комп’ютерну томографію з пероральним та внутрішньовенним болюсним контрастом, який також називають динамічним. Мало корисно вимагати звичайного орального та внутрішньовенного контрастного комп’ютерного томографічного сканування. Щоб зрозуміти це, ми пояснимо техніку, яка використовується в обох, і порівняємо два томографічні дослідження, в яких можна виявити відмінності між ними.
Динамічна КТ використовує великі обсяги контрасту (2 мл/кг розчину йоду), 50 мл вводять за 20 секунд, а решта - за хвилину. Різання відбувається швидко, товщина 5 мм на кожні 5 мм ходу; За 3 хвилини сканується вся підшлункова залоза. Посилення, отримане контрастом, залежить від зрошення та стану мікроциркуляції. Денситометрія показує, що аорта збільшується від 30 до 120 одиниць Хаундсфілда, а підшлункова залоза від 40 до 80 од. в середньому може досягати 150 мкгн., тоді як жирові тканини, рідкі та геморагічні збірки залишаються незмінними (-100, 0 до 10 та 60 мкг відповідно). Характерно, що аорта виглядає білою, як і вся судинна анатомія печінки, селезінкової артерії та вени (рис. 1). Креатинін більше 2 мг% або систолічний тиск менше 80 мм рт. Ст. Є протипоказанням для застосування внутрішньовенного контрасту.
КТ із звичайним пероральним та внутрішньовенним контрастуванням проводиться шляхом внутрішньовенного краплинного введення йодованого контрастного речовини, і порізи не робляться в такій швидкій послідовності; Ми не збираємося спостерігати ні аорту, ні білі, чіткі судинні елементи печінки (рисунок 2). Динамічна КТ становить "Золотий стандарт"для оцінки місцевих ускладнень гострого панкреатиту, переважно залозистого некрозу та його ступеня.
Чутливість та специфічність динамічної КТ для діагностики гострого панкреатиту становить відповідно 80% та 98%; виявляє панкреонекроз та інфекцію з чутливістю від 50 до 100% та від 20 до 50% відповідно.
Що стосується ін'єкції болюсного контрасту, існують експериментальні дослідження на щурах, які вказують на небезпеку погіршення важких форм через порушення в мікроциркуляції, викликані контрастними речовинами, але це не підтверджено ні у інших тварин, ні у людини. 46 Це призвело до першого досвіду з ядерним магнітним резонансом та контрастом гадолінію при гострому панкреатиті. 48 При динамічній КТ залоза може спочатку мати однорідний, але гіподенсний (набряк) або гетерогенний вигляд, із збільшенням розміру, з дифузними межами та компрометацією сусідніх тканин (заочеревинної жирової тканини) та збору рідини. Відсутність контрасту в деяких секторах залози визначає некроз підшлункової залози. Детальніше про томографічні знахідки та їх прогностичне значення буде подано в іншому розділі.
ї Можна приймати як синоніми, важкий гострий панкреатит та NECRУTICA?
Перша концепція, яку слід зрозуміти, полягає в тому, що, хоча легкі форми класично корелювались або ідентифікувались автоматично з гострим набряклим панкреатитом та важкі форми з некротичним, це не відповідає дійсності у 100% випадків. Ми всі знаємо випадки фульмінантного гострого панкреатиту з дуже серйозною картиною поліорганної недостатності, при якій пацієнт помирає через 48-72 години після початку клінічної картини, а КТ все ще не показує зображень некрозу та меншої кількості інфекції, а лише підшлункова залоза збільшилася в розмірі і розмиті межі. Це було підтверджено в дослідженнях розтину, в яких підтверджено відсутність некрозу у пацієнтів, які рано померли. У той же час спостерігаються пацієнти із зображеннями некрозу підшлункової залози та ураження перипанкреатичного жиру, що може включати некроз жиру, крововиливи та збори, які напрочуд навіть не мають гіпертермії.