Дата оновлення: 11.07.2019
(V.4.0/2019)

дітей віком

Гострий гастроентерит (AGE) - це інфекція шлунково-кишкового тракту, як правило, самообмежена, що характеризується наявністю діареї з або без температури, нудотою, блювотою та/або болем у животі. Діарея визначається наявністю стільця меншої консистенції та/або збільшенням їх частоти (більше 3 за 24 години). Тривалість діареї зазвичай менше 7 днів (як правило, не більше 14 днів). Нижча консистенція стільця є найважливішою характеристикою, випереджаючи більшу частоту таких, особливо в перші місяці життя. ВІК частіше і потенційно серйозний у дітей віком до 5 років, особливо в країнах, що розвиваються.

Це дуже часта хвороба і причина великої кількості госпіталізацій у наших умовах. Діагноз виключно клінічний. Важливо оцінити ступінь зневоднення, і для цього найбільш об'єктивними даними є відсоток втрати ваги 2 .

Основою лікування є раннє повторне годування та використання розчинів для пероральної регідратації при зневодненні легкої та середньої тяжкості. Протимікробні засоби не відіграють визначеної ролі у початковому лікуванні більшості AGE (за винятком лише важкого кривавого AGE із підозрою на шигельоз, підозри на холеру з сильним зневодненням та AGE з супутніми значними некишковими інфекціями). Протидіарейні препарати, як правило, не ефективні, тому їх не рекомендують, а деякі протипоказані. Ондансетрон як протиблювотний засіб рекомендується пацієнтам із AGE, що супроводжується блювотою та пероральною непереносимістю, для поліпшення толерантності через ентеральний шлях. Пробіотики (особливо Lactobacillus rhamnosus GG та Saccharomyces boulardii) дещо скорочують тривалість AGE і у госпіталізованих пацієнтів скорочують тривалість прийому, особливо при AGE, спричиненому ротавірусом. Добавки цинку зменшують тривалість та тяжкість діареї та ефективно запобігають діарею у дітей до 5 років у країнах, що розвиваються.

Скорочення: CDC: Центри з контролю та профілактики захворювань. CMV: цитомегаловірус. ECET: Ентеротоксигенна кишкова паличка. EHEC: Ентерогеморагічна кишкова паличка. ГЕА: гострий гастроентерит. IM: внутрішньом’язовий шлях. Є: імунодепресія. IV: внутрішньовенно. РСТ: прокальцитонін. PrCR: С-реактивний білок. Rx: сканування кістки. ШУ: гемолітико-уремічний синдром. СРО: розчин для пероральної регідратації. UFC: колонієутворюючі одиниці. Vhs: вірус простого герпесу. ВІЛ: ВІЛ. ВО: усно.

1 Це також одна з провідних причин захворюваності та смертності (зневоднення) у країнах, що розвиваються.

2 Відсутність або легка дегідратація (втрата 9%). Для оцінки стану гідратації важливим є клінічне обстеження, яке оцінює периферичну перфузію, тургор шкіри, запалі очі, сухість слизових оболонок та порушення дихального характеру. За шкалою клінічної дегідратації (CDS) можна встановити оцінку ступеня дегідратації.

Підписати 0 балів 1 бал 2 бали
Зовнішній вигляд Звичайний Спраглий, неспокійний або млявий, але дратівливий у поводженні Сонний, ледачий, холодний, спітнілий, коматозний
Очі Звичайний Трохи втоплений Дуже втоплений
Слизова Вологий Трави Сухий
Сльози Присутні Зменшений Відсутній

0 балів: зневоднення 6%).

3 Діарея у хворого на афебрильну хворобу із звичайно численним водянистим стільцем без слизу та крові. Наявність блювоти та супутніх респіраторних симптомів вказує на вірусну етіологію.

4 Ротавірус є найпоширенішою причиною діареї у дітей віком до 2 років. Домінування взимку. Це може спричинити серйозні фотографії у новонароджених. Порівняно з іншими вірусами (аденовірус, астровірус), ротавірус асоціюється з клінічно більш серйозними станами, які включають блювоту та зневоднення. Влітку переважає кишковий аденовірус

5 При інфекціях харчового отруєння, визначених CDC, за появою 2 або більше людей, які страждають на подібну клінічну картину після прийому загальної їжі. Основним фактором, що відповідає за появу цієї картини, є недостатня температура зберігання їжі, а потім дефіцит гігієни обробників. Найпоширеніший відповідальний мікроорганізм - сальмонела. За відсутності посівів стільця час появи симптомів після прийому корелює з певними мікроорганізмами: симптоми менш ніж за 1 годину, можливий прийом хімічного продукту; симптоми між 1-7 годинами, вірогідний золотистий стафілокок або токсин Bacillus cereus; симптоми між 8-14 годинами, можливо спричинені іншими бактеріями; симптоми через більше 15 годин, інші агенти, особливо віруси. Вірус Норволка та види вібріонів особливо пов’язані з поглинанням риби. Бруцела пов'язана з прийомом непастеризованих молочних продуктів.

6 При тривалій діареї.

7 E. Coli ентеротоксигенні (ECET), ентеропатогенні (ECEP) або ентероагрегуючі (ECEA). ECET асоціюється з діареєю мандрівника.

8 Цитомегаловірус (CMV), вірус простого герпесу (HSV), Cryptosporidium, Mycobacterium avium complex, Isospora, Microsporidium, Crypotoccocus, Aspergillus.

9 Діарея, що супроводжується лихоманкою, з рідким стільцем зі слизом, кров’ю та лейкоцитами, що виникає в результаті інвазії слизової оболонки товстої кишки. Наявність високої температури (> 40 ºC), кров’янистого стільця, болю в животі або симптомів центральної нервової системи (дратівливість, млявість, судоми) вказує на бактеріальну етіологію.

10 Частіше влітку-восени та у дітей до 2 років. Пов’язане із споживанням зараженої їжі або води.

11 Ентерогеморагічна (EHEC) та ентероінвазивна (ECEI) E. Coli. Штам EHEC 0157: H7 асоціюється з гемолітично-уремічним синдромом (HUS).

12 Пов’язане із споживанням антибіотиків.

13 При первинному оцінюванні AGE без даних тяжкості не вказано жодного додаткового дослідження.

14 Вказується, якщо: сильна діарея; клінічні ознаки середньо-важкої дегідратації; клінічні ознаки сепсису або порушення загального стану; пацієнт з ІС або основним захворюванням; спалах епідемії; попереднє лікування антибіотиками. Значення кількості лейкоцитів, PrCR, ШОЕ або прокальцитоніну (РСТ) обмежене, хоча, якщо лейкоцитоз (> 10000/мкл) або PrCR> 120 мг/л, то з більшою ймовірністю виявляють позитивні культури калу. Підвищення рівня РСТ є менш чутливим, але більш специфічним, ніж PrCR, для диференціації бактеріальної та небактеріальної етіології. Щодо аналізу для оцінки стану гідратації, єдиним значенням, яке виявилося корисним, є бікарбонат сироватки, зменшення якого пов'язане з дегідратацією> 5%.

15 Посів на стілець та/або дослідження свіжого стільця можуть бути призначені у випадках: діареї, що триває більше 7 днів; діарея, що свідчить про бактеріальну етіологію, з кров’ю або слизом та/або високою температурою, коли передбачається лікування антибіотиками (імунодепресія, дизентерія); коли є підозра на сепсис; коли ви хочете виключити кишкову інфекцію та перевірити іншу етіологію, таку як запальне захворювання; підозра на ШУ; та спалахи епідемій, за погодженням зі службами охорони здоров’я.
Виявлення антигену ротавірусу корисно при спалахах епідемій у дітей віком до 2 років.
Орієнтація на культуру калу: при діареї, придбаній у громаді, культура на сальмонелу, шигелу, кампілобактер, кишкову паличку; якщо внутрішньолікарняна діарея також посів на Clostridium difficile; якщо діарея триває більше 7 днів, посів на лямблії лямблій, криптоспоридій, циплоспору та ізоспору.

16 Показаннями, рекомендованими Інфекційним суспільством Америки, є: вік менше 3 місяців, ознаки сепсису, імунодефіцит, пацієнти з високим ризиком гемолітичної анемії та підозра на кишкову лихоманку.

17 Підозра на кишкову непрохідність або інвагінацію кишечника.

18 Пацієнт з важкими симптомами коліту (кривава діарея та лихоманка) та невідомою етіологією після початкових досліджень.

19 Буде проведена індивідуальна оцінка щодо врахування прийому дітей віком до 3 місяців, пацієнтів із СІ, основним захворюванням або недостатнім харчуванням; також буде оцінено загальний стан, харчову переносимість та інтенсивність симптомів.

20 Віруси є найпоширенішою причиною діареї, тому лікування антибіотиками, як правило, не показано. Більше того, навіть у тих, що мають бактеріальну етіологію, більшість процесів є самообмеженими, тому лікування антибіотиками в більшості випадків не буде призначеним, оскільки не було доведено, що вони скорочують тривалість процесу.
Загальні показання для початкового емпіричного лікування антибіотиками (підозра на бактеріальну етіологію та ризик серйозної інфекції): немовлята до 3 місяців, як правило, уражені; пацієнти з ІС; важке системне захворювання з лихоманкою та загальними порушеннями; значне недоїдання; і серповидно-клітинна хвороба.

21 Див. Розділ про інші терапевтичні заходи.

22 Тетрациклін/доксициклін, як правило, не призначений для дітей віком до 8 років.

23 Хінолони, як правило, не показані дітям до 18 років, за винятком випадків, коли очікувана користь перевищує потенційний ризик. Ефективний при інфекціях, спричинених Shigella sp. та Campylobacter sp.; альтернативний варіант для інфекцій Aeromonas, Yersinia, Salmonella та V.holerae.

24 Призначається при діареї E. coli (за винятком випадків EHEC, оскільки це збільшує ризик HUS). Також ефективний проти: Yersinia, V. cholerae, Aeromonas або Plesiomonas. Це також можливий варіант при клінічно м’якому шигельозі або сальмонельозі, коли це, як правило, показано, а також у випадках недоїдання, осіб, які займаються харчуванням, та дитячих установ. Показано, що це скорочує час виведення з організму з фекалій та скорочує тривалість діареї. Штами шигел, стійкі до котримоксазолу та ампіциліну, все частіше зустрічаються.

25 На вибір при лікуванні діареї, спричиненої Campylobacter jejuni, коли це показано (показано, що при ранньому введенні зменшується тривалість симптомів та час виведення бактерій через кал).

26 У разі ентерогеморагічної кишкової палички лікування антибіотиками може сприяти розвитку гемолітико-уремічного синдрому, хоча воно суперечливе, і експерти рекомендують лікування у випадку важкого клінічного синдрому, особливо азитроміцином, оскільки це зменшує вироблення токсину в дослідженнях тварини. Азитроміцин також є розумним варіантом для лікування інфекції Campylobacter jejuni.

27 Вказано в GEA щодо сальмонели, якщо вона потребує лікування антибіотиками (у цьому випадку вік поширюється на дітей до 6 місяців). Це також альтернативне лікування котримоксазолу у разі шигельозу, хоча воно має високий рівень стійкості до ампіциліну.

28 Перший вибір для первинного парентерального лікування ГЕА через Salmonella sp. або Shigella sp. із зазначенням антибіотикотерапії та клінічно серйозних форм. Показання до парентерального лікування антибіотиками: 1. Неможливість використання ВО через непереносимість або інші причини; 2. Пацієнти з ІС та фебрильною діареєю; 3. Бактеріємія або токсемія; 4. Новонароджені та немовлята молодше 3 місяців із лихоманкою або підозрою на сепсис.

29 Не рекомендується дітям.

30 Загалом це вирішується, коли антибіотик, що викликає хворобу, відмінений. Якщо діарея значна, можна розпочати лікування одним із вищезазначених антибіотиків.

31 Якщо діарея триває більше 10-14 днів, з неконтрольованим впливом води в анамнезі, розгляньте Giardia lamblia.

32 Розрахунок необхідних внесків: дефіцит:% зневоднення х 10 х кг ваги; обслуговування: 5-10 куб.см ORS/кг/на кожен рідкий стілець.
ВООЗ, загалом, рекомендує забезпечити: Через 10 років рідини скільки хочуть.
У разі сильної дегідратації, за даними ВООЗ, госпіталізація необхідна, але найбільш нагальним пріоритетом є ініціювання регідратації. У лікарні (або де завгодно), якщо дитина здатна пити, слід давати розчин для пероральної регідратації, поки він надходить, і навіть під час внутрішньовенної інфузії (20 мл/кг щогодини перорально перед інфузією, потім 5 мл/кг. щогодини всередину під час внутрішньовенної регідратації).
Що стосується внутрішньовенної регідратації у випадках сильної дегідратації, рекомендується режим швидкої внутрішньовенної регідратації 20 мл/кг/годину протягом 2-4 годин, після чого проводиться пероральна регідратація.
Рекомендація щодо регідратації для NGS: швидка: 40-50 мл/кг за 3-6 годин; стандартно 40-50 мл/кг за 24 години. Обидва вони однаково ефективні.

33 Ентеральна регідратація пов’язана з меншою кількістю ускладнень та меншим терміном перебування в лікарні порівняно з IV та є задовільною для більшості дітей.

34 Вуглеводи (рис, картопля, хліб та крупи), нежирне м’ясо, йогурт, фрукти та овочі зазвичай добре переносяться.

35 Доза: немовлята (> 3 місяці) та діти: 1,5 мг/кг/8 годин, перорально; дорослі: 100 мг/8 годин, перорально. За вагою: 27 кг: 2 приблизно 30 мг 3 рази на день. Призначати перед їжею, не більше 7 днів; Протипоказаний, якщо діарея супроводжується лихоманкою, кров’янистим стільцем або загальними порушеннями. Тіорфан ®: пакетики по 10 та 30 мг, капсули по 100 мг.