Критичний пацієнт збільшує свої метаболічні потреби; повноцінне харчування стає незамінним фактором будь-якої терапевтичної процедури. У відділеннях критичної допомоги у пацієнтів спостерігаються інтенсивні гіперметаболічні та катаболічні стани та високий ступінь стресу: хірургічний, термічний, травматичний або септичний. Правильне та своєчасне забезпечення енергією та поживними речовинами може врятувати їм життя. Більшість сучасних дієтичних показань висловлюють лише загальні поняття і, отже, майже завжди не мають сенсу, оскільки вони розроблені шляхом стандартизації без урахування окремих аспектів пацієнта.

критичного

Проспективне, кореляційне, серійне дослідження було проведено на 176 пацієнтах, які потрапили до відділення інтенсивної терапії клінічної хірургічної університетської лікарні "Доктор Густаво Альдерегія Ліма" в м. Сьенфуегос, з червня по жовтень 2005 р. мета визначення харчового статусу всіх пацієнтів, які потрапили в цей період. Для цього були враховані антропометричні змінні (площа м’язів та жиру на руках) та застосовані дієтичні терапевтичні втручання. Результати: Недоїдання зачіпає більше 25% критичних пацієнтів, які потрапили до реанімації. Ці пацієнти є більш складними та мають триваліший термін перебування, хоча вони не мають вищої смертності в реанімації. Низький рівень альбуміну в сироватці наполегливо припускає наявність гіпотрофії. Харчовий статус пацієнта, що перебуває у критичному стані, не враховується при надходженні до реанімаційного відділення як ознака харчової підтримки.

Ключові слова

Парентеральне харчування. Ентеральне харчування. Інтенсивна терапія.

Вступ

Харчова підтримка стану харчування є непереборною частиною життя, його тривалості та якості. Для забезпечення та підтримання метаболізму, найважливішої з усіх біологічних функцій, необхідний регулярний та систематичний внесок набору хімічних речовин, відомих під загальною назвою поживних речовин, бажано містяться в різних видах їжі, що складають раціон людини.

Харчування та моніторинг стану харчування відіграють особливо важливу роль як у догляді за здоровою людиною, так і в лікуванні хворої людини. Оскільки хвороба загалом збільшує метаболічні потреби пацієнта (потреби в енергії та поживних речовинах), повноцінне харчування стає необхідним фактором будь-якої терапевтичної процедури, що проводиться перед пацієнтом. (1)

ФОНД

Історична довідка

Хоча жоден із шляхів не здавався адекватним для повного задоволення потреб у харчуванні, ідея поєднання різних методів передбачала прогрес, якого ми спостерігаємо сьогодні. Як би важливі не були ці досягнення, вони призвели лише до поступових змін у практиці допомоги в харчуванні. На відміну від цього, зусилля Бістріана та ін. Спричинили більш швидкі зміни. Ці автори продемонстрували необхідність оцінки харчового стану госпіталізованих пацієнтів, і їх робота підвищила усвідомлення того, що харчування благотворно впливає на одужання пацієнтів. (3) (49 (5) (6).

Поєднання методів виявлення пацієнтів, яким потрібна харчова підтримка, з інструментами, що дозволяють задовільно втручатися, дозволило розробити структуру, на якій можна було б встановити клінічні дослідження в галузі харчування. Від переваг парентерального шляху до введення поживних речовин дослідження переросло у оцінку фізіологічних та харчових переваг ентерального годування. Внутрішньовенно введені розчини білка замінювали розчинами, що складаються майже виключно з очищених амінокислот. Це сталося в той час, коли виступали за використання складних ентеральних розчинів або олігопептидів, на відміну від елементарних ентеральних препаратів. (7) (8) (9).

В даний час рекомендації та 42% рекомендацій щодо парентерального та ентерального харчування у дорослих та дітей базуються на рандомізованих контрольованих клінічних дослідженнях. Ще 26% стандартів підтримуються неконтрольованими дослідженнями, а решта практик походить від консенсусу чи думок експертів. (10)

  1. Бістріан використовував прості методи оцінки, щоб продемонструвати епідемію недоїдання, яка вражає госпіталізованих пацієнтів. Ці методи послужили попередженням клініцистів про можливість ускладнень, які можна запобігти.

Серед методів, що застосовуються для виявлення ступенів гіпотрофії, є антропометричний, біохімічний та імунологічний.

В даний час антропометричні показники часто використовуються при первинному оцінюванні та моніторингу рівня поживності та його змін як через дефіцит, так і надлишок. (5) (6) (11)

Антропометрична оцінка руки стала процедурою безперечного значення при визначенні харчового статусу у дітей, молоді та дорослих. Це базується на доказах того, що організм, коли виникає проблема дефіциту їжі, використовує свої запаси білка та ліпідів, переважно представлені скелетними м’язами та жиром. Передбачається, що область жиру на руці є репрезентативною запасною енергією у вигляді жиру, а м’язи накопиченого запасу - як білок. Отже, кількісна оцінка обох параметрів та їх подальший аналіз корисні для оцінки стану поживності. (11).

Біохімічні засоби, що існують сьогодні для оцінки харчування, ґрунтуються на здатності організму синтезувати білки, що, в свою чергу, залежить від повноцінного харчування. Існує два класи вісцеральних білків. Білки сироватки, такі як альбумін та трансферин, є складовими білками і безпосередньо пов’язані з поживним статусом і зворотно пов’язані із запаленням та стресом. Білки другого класу, глобуліни та феритини, є реагентами гострої фази і пов'язані із запаленням та стресом. (14)

Недавнє проспективне дослідження заявило, що феритин буде кращим післяопераційним предиктором, ніж альбумін. (15)

Ще набагато більш конкретним було б визначення преальбуміну (період напіввиведення 2-3 дні) та білка, що зв’язує ретинол (період напіввиведення 10-12 год) (15).

Зміни у відкладених тестах на гіперчутливість шкіри у пацієнтів з недостатнім харчуванням, оцінені за методикою, описаною Meakins et al та McLean et al, дали можливість використовувати цей тест як інструмент для оцінки стану поживності. (16)

Недоїдання, як відомо, пригнічує вироблення антитіл, функцію фагоцитарних клітин та рівень комплементу. Загальна кількість лімфоцитів є одним із корисних параметрів для оцінки недоїдання та його впливу на пацієнта. (18)

У будь-якому випадку, оскільки немає ідеального тесту, клінічне судження повинно базуватися на антропометричних вимірах та суб'єктивній клінічній оцінці, щоб визначити ймовірність недоїдання. Це визначення проводиться перед переходом до біохімічних та імунологічних досліджень, які дозволяють згодом підтвердити клінічну оцінку.

Пацієнти з важкими гіперметаболічними та катаболічними станами та високим ступенем стресу: хірургічним, термічним, травматичним чи септичним, часто потрапляють у відділення критичної допомоги (полівалентні). Її основні стани можуть ускладнюватися іншими захворюваннями або порушеннями функції декількох органів і відмовою, що вимагає використання різних форм підтримки для підтримки життя. У цих конкретних випадках правильне та своєчасне забезпечення енергією та поживними речовинами може врятувати їм життя, і це повинно бути включено в їх лікування.

Розробка відповідної харчової підтримки перевіряє знання та справжню винахідливість лікаря та групи медичних працівників, відповідальних за догляд за цими пацієнтами.

Кілька факторів визначили, що, незважаючи на його важливість для еволюції пацієнта та як предиктор їхньої реакції на запропоноване медико-хірургічне втручання, викладання хорошої харчової та харчової практики було відхилено від поточної медичної практики. Лекції про метаболізм, поживні речовини та харчування пропонуються в навчальних програмах лікаря, але вони мало корисні на практиці для оцінки харчового стану пацієнта та визначення їх раціону. З іншого боку, більшість сучасних дієтичних показань висловлюють лише загальні поняття і, отже, майже завжди не мають сенсу, оскільки вони розроблені на основі стандартизації без урахування окремих аспектів пацієнта.

У відділенні інтенсивної терапії (СІЗ) клінічної хірургічної університетської лікарні Сьєнфуегос "Доктор Густаво Альдерегія Ліма" застосовують ентеральне харчування та парентеральне харчування у важких хворих. Однак не існує характеристик харчування пацієнтів, які потрапляють у відділення, що допомагає окреслити обґрунтовану терапевтичну стратегію. Дослідження, яке ми пропонуємо провести, має на меті послужити відправною точкою для розробки відповідної стратегії харчування у критично хворих пацієнтів.

Головна мета

  1. Визначити харчовий статус усіх пацієнтів, які потрапили до відділення інтенсивної терапії хірургічної університетської лікарні "Доктор Густаво Альдерегія Ліма" м. Сенфуегос, відповідно до антропометричних змінних (м'язова область руки, жирова область руки), та застосовуються дієтичні терапевтичні втручання.

  1. Розрахувати частоту недоїдання у критично важких пацієнтів, які потрапили до реанімаційного відділення, за антропометричними змінними.
  2. Опишіть взаємозв'язок пацієнтів, які потрапили у відділення інтенсивної терапії, із гіпотрофією або без неї, із змінними статтю, віком, причиною прийому, перебуванням та супутніми захворюваннями.
  3. Опишіть поведінку біохімічних та імунологічних тестів (сироватковий альбумін, загальна кількість лімфоцитів) у пацієнтів із гіпотрофією або без неї, які потрапляють у відділення інтенсивної терапії.
  4. Розрахувати та порівняти рівень смертності у пацієнтів з гіпотрофією або без неї, які потрапили до відділення інтенсивної терапії.
  5. Вкажіть ускладнення у пацієнтів, які потрапляють у відділення інтенсивної терапії з гіпотрофією або без неї, та їх частоту.
  6. Опишіть способи харчування, що застосовуються у загальній кількості пацієнтів, які потрапили до відділення інтенсивної терапії за цей період, а особливо у тих, хто не харчується.

Вид та предмет вивчення

Протягом червня по жовтень 2005 р. Було включено проспективне кореляційне дослідження серії пацієнтів, які потрапили до відділення інтенсивної терапії клінічної хірургічної університетської лікарні "Доктор Густаво Альдерегія Ліма" у м. Сьєнфуегос. За цей період було прийнято 190 випадків, з яких 14 було виключено, оскільки вони не відповідали критеріям включення (їм було 75 років і старше).

  1. Пацієнти, які потрапили до відділення інтенсивної терапії з приводу будь-якої хвороби протягом місяців з червня по жовтень 2005 року, включаючи обох.
  2. Пацієнти віком від 15 до 74 років, включені обидва (віковий діапазон у таблицях оцінки поживних речовин, що використовуються в якості посилання).
  3. Пацієнтам, у яких можуть бути проведені антропометричні оцінки, які вимагає дослідження.

  1. Пацієнти, які не відповідають критеріям включення.

Застосування харчової підтримки у важкохворих пацієнтів є універсальною практикою, підтвердженою незліченними дослідженнями. Отже, встановлення того чи іншого режиму харчування (парентеральне або ентеральне харчування) є загальнодослідженою лікарняною практикою, і це дослідження лише описує особливості його застосування у групі пацієнтів. Слідчий не впливає на рішення бригади охорони здоров'я щодо того, вказувати чи ні дієтичну терапію. З іншого боку, дослідник проводить антропометричні вимірювання, які не завдають шкоди пацієнту, оскільки це неінвазивна та безболісна методика.

За допомогою обраних змінних була створена база даних за допомогою програми SPSS 11.0v (Статистичний пакет соціальних наук, Чикаго, Іллінойс).

Щоб класифікувати пацієнтів як тих, що недоїдають або недоїдають, була проведена оцінка поживності всіх осіб, які потрапили до реанімації, з урахуванням антропометричних параметрів.

Вхідними змінними були:

  1. Triceps panniculus (PT; в мм).
  2. Окружність біцепса (CB; в мм).

За змінними PT і CB розраховували площу плеча (AB; в мм2) за формулою: (11)

Потім обчислювали м’язову область руки (AMB; у мм2) та жирову область руки (AGB; у мм2), згідно з наступними формулами: (11).

З новими змінними AMB та AGB, віком та статтю проводили оцінку за таблицями процентилів Фрізанчо. Нарешті, пацієнти були класифіковані відповідно до точок відсікання індексів площі м’язів та жиру.

Інтерпретація антропометричних параметрів для оцінки харчового стану