Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Продовження публікації як "Ендокринологія, діабет та харчування". Більше інформації

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Розширений Індекс наукового цитування, Звіти про цитування журналів/Наукове видання, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

основі

Неврологічні захворювання стали, завдяки своїй поширеності, своїй клінічній значущості та своїм індивідуальним, сімейним та соціальним наслідкам, одним з головних бичів для здоров’я в розвинених країнах. Вони часто включають зміни рівня свідомості або механізмів ковтання, що робить штучну підтримку харчування необхідною, із збільшенням частоти як у лікарні, так і вдома. Керівні принципи Американського товариства парентерального та ентерального харчування (ASPEN), опубліковані у 2002 р. 1, не збирають жодних доказів класу А для нутріотивної терапії при неврологічних захворюваннях. Цей огляд спробує оцінити харчову підтримку при гострих цереброваскулярних захворюваннях, деменції та бічному аміотрофічному склерозі (АЛС), а також корисність кетогенної дієти для лікування епілепсії, спираючись на найкращі наявні наукові дані. Для цього будуть дотримуватися критерії, встановлені в іншому розділі цієї монографії.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Бібліографічний пошук було здійснено в MEDLINE (PubMed) та в Cochrane Library Plus на іспанській мові (база даних систематичних оглядів Cochrane та Центральний реєстр контрольованих випробувань Cochrane). Стратегія пошуку представлена ​​в таблиці 1. Вибрані рандомізовані клінічні дослідження, систематичні огляди та мета-аналізи. Згодом посилання на вибрані дослідження перевіряли вручну, використовуючи вищезазначену стратегію пошуку. У випадках, коли були знайдені систематичні огляди, бібліографічний пошук був завершений з останньої дати, включеної в огляд, до теперішнього часу.

Дисфагія - поширена проблема після інсульту. Це вражає від 27% до 50% пацієнтів і пов'язане з підвищеним ризиком ускладнень та смерті 2,3. З іншого боку, недоїдання у пацієнтів, які перенесли інсульт, також є ще однією поширеною проблемою (від 8 до 34%), воно пов'язане зі збільшенням смертності, ускладнень та наслідків, і може перешкоджати одужанню та продовжувати життя. перебування 4.5 .

Було знайдено систематичний огляд бібліотеки Кокрана 2, метою якого було оцінити вплив різних стратегій лікування дисфагії у хворих на інсульт, і які відібрали контрольовані дослідження, рандомізовані чи майже рандомізовані, без змішуючих факторів, у хворих з дисфагією з гострим або підгострий інсульт (протягом перших 3 місяців після епізоду). Були оцінені стратегії годування, включаючи назогастральний зонд (NGS) та черезшкірну ендоскопічну гастростомію (PEG), і оптимальний час для встановлення харчової підтримки.

У випадку з пацієнтами без дисфагії, але з погіршенням стану харчування, було лише одне невелике дослідження з 42 пацієнтами, 12 у яких гіперкалорійна пероральна добавка, яку вводили двічі на день протягом 4 тижнів, була пов'язана зі значним збільшенням споживання енергії та білків (передбачуваний ефект лікування +723 ккал/добу та +21 г/добу білка) та незначуща тенденція до зниження смертності через 3 місяці.

Після дати огляду Кокрана результати дослідження FOOD (Feed Ordinary Diet, розпочате в 1996 р.) 13 були опубліковані, а дослідження PEGASUS (Перкутанна ендоскопічна гастростомія після інсульту, розпочате в 1995 р.) Триває 14 .

Результати дослідження FOOD були представлені на 13-му Європейському конгресі інсульту (Мангейм-Гейдельберг, 12-15 травня 2004 р.) І щойно опубліковані в The Lancet. Дослідження FOOD - це сукупність 3-х перспективних рандомізованих, прагматичних досліджень із загальними системами рандомізації, збору даних та подальшого спостереження, які включають госпіталізованих пацієнтів з інсультом. Дослідження FOOD 1 15,16 оцінювало ефект додавання пероральних добавок до звичайної лікарняної дієти систематично у пацієнтів, госпіталізованих з приводу інсульту, без дисфагії. Для цього було включено 4023 пацієнтів (8% з недоїданням та 15% з ожирінням), рандомізованих на пероральну дієту з (2016; 53% чоловіків; середній вік 71 рік) або без них (20007; 53% чоловіків; середній вік 71 рік) пероральна харчова добавка (120 мл добавки з 1,5 ккал/мл і 62,5 г білків/л, 3 рази на день протягом усього прийому). Не було виявлено переваг щодо смертності, ускладнень, тривалості перебування, функціонального прогнозу або якості життя. Як підсумовують автори, ці дані не підтверджують беззастережне використання харчових добавок у хворих на інсульт і повинні бути зарезервовані для тих пацієнтів, які недоїдають під час прийому або чий статус погіршується під час прийому.

Дослідження FOOD 2 17,18 порівнювало ефект харчування, введеного на ранніх термінах (у перший тиждень після епізоду), NGS, з відстроченим (з першого тижня) у 859 пацієнтів з інсультом та дисфагією. Хоча дослідження не показало суттєвих відмінностей між двома групами, спостерігалося незначне зниження абсолютного ризику смерті (5,8%; 95% ДІ, 0,8-12,5; Р = 0,09) у пацієнтів з дисфагією, які рано отримували ентеральне харчування для НГС за рахунок збільшення, також незначного, частки пацієнтів із поганим прогнозом (4,7%). Автори припускають, що можливо, що раннє ентеральне харчування продовжує життя пацієнтам з дуже серйозними наслідками, які померли без харчової підтримки.

Нарешті, у дослідженні FOOD 3 18,19 порівняно харчову підтримку NGS з ПЕГ у 321 пацієнта з дисфагією (45% чоловіків; середній вік 76 років), рандомізованих у перший місяць після інсульту. Гірший прогноз спостерігався у 162 пацієнтів із СГА у вигляді 7,8% підвищеного ризику смерті або серйозних наслідків (95% ДІ, 0,0-15,5; Р = 0,05) та більшої частоти виразок тиску (рівень доказовості I, оцінка рекомендації A). Автори прийшли до висновку, що NGS - це шлях вибору для ентеральної харчової підтримки в перші 2 або 3 тижні після інсульту.

Пацієнти з розвиненою деменцією піднімають не лише наукові, але й етичні міркування щодо зручності отримання харчової підтримки 20. Finucane та співавт. 21 мали на меті провести науково обґрунтований огляд порівняння штучного вигодовування з пероральним годуванням у пацієнтів із розвиненою деменцією, але вони не знайшли відповідних рандомізованих клінічних випробувань, тому метааналіз не може бути проведений, обмежуючи, отже, узагальнити доступну інформацію стосовно деяких питань, які вони вважають вирішальними.

Отже, за відсутності даних достатньої якості, огляд літератури свідчить про те, що штучне харчування не ефективно для запобігання аспіраційній пневмонії. Крім того, 3 дослідження «випадок-контроль» 23-25 ​​та нерандомізоване проспективне дослідження 26 визначають штучне вигодовування як фактор ризику аспіраційної пневмонії. Ієюностомія також не була пов'язана з нижчими показниками пневмонії, ніж гастростомія 27,28. Не було знайдено даних про можливу користь харчової підтримки у зменшенні ризику інших інфекцій.

Також не було досліджень, які пропонували б довше виживання. Ретроспективне когортне дослідження 29, в яке було включено 5266 пацієнтів, яких спостерігали протягом 12 місяців (10,5% із NGS), виявило вищий рівень смертності у пацієнтів із NGS (коефіцієнт ризику = 1,44; 95% ДІ, 1,17-1,76). Здається, функціональний прогноз цих пацієнтів не змінюється внаслідок харчової підтримки (пероральні білкові добавки 30 або ентеральне харчування за ПЕГ 31). Ще більшого комфорту пацієнта не продемонстровано.

Не було знайдено жодних досліджень, які б свідчили про те, що штучне вигодовування ефективно запобігає виразці тиску або їх прогресуванню. Два ретроспективні дослідження з використанням адміністративної бази даних із більш ніж 800 пацієнтами, що спостерігались протягом 6 місяців, повідомили, що ентеральне харчування не асоціюється із загоєнням раніше існуючих виразок 32, а також не запобігає появі нових 33 .

Finucane та співавт. 21 роблять висновок про необхідність переглянути систематичне вживання харчової підтримки у пацієнтів із розвиненою деменцією, оскільки це процедура бездокументарної ефективності та, в деяких випадках, з добре відомими ризиками.

З моменту публікації огляду Finucane та співавт. 21 (1999) ми не виявили жодних перспективних рандомізованих досліджень щодо харчової підтримки за допомогою NGS або PEG у пацієнтів з деменцією. Проспективне, нерандомізоване когортне дослідження 34 у 122 гериатричних пацієнтів, що спостерігалося протягом принаймні 6 місяців, вказує на більш тривале виживання та нижчу частоту аспірації у пацієнтів, які харчуються ПЕГ (коефіцієнт ризику = 0,41 [95% ДІ, 0,22-0,76] та 0,48 [95% ДІ, 0,26-0,89] відповідно). Навпаки, серія з 23 пацієнтів, ретроспективно досліджених 35, не виявила більшої виживаності у пацієнтів, які харчуються ПЕГ, і це не було продемонстровано в когортному дослідженні 36, яке оцінювало ефективність ентерального харчування у 99 госпіталізованих пацієнтів із розвиненою деменцією.

Щодо корисності пероральних добавок, деякі дослідження були опубліковані зовсім недавно. Lauque et al 37 повідомили про значне збільшення ваги та маси без жиру у 91 літнього віку з деменцією, які були рандомізовані для прийому харчової добавки (46 пацієнтів) чи ні, а також протягом 3 місяців, хоча вони не виявили змін у когнітивній функції або ступені залежності. Ця ж група вивчала харчовий статус у 88 пацієнтів за допомогою Міні-оцінки харчування (MNA) 38 і рандомізувала пацієнтів з "харчовим ризиком" (MNA 17-23,5), щоб отримувати або не приймати пероральні добавки (всі ті, у кого діагностовано недоїдання, тобто MNA 39 також виявив значне поліпшення ваги, але не функціонального стану (вимірюваного за індексом Бареля). В Іспанії група DEMENU 40 опублікувала чергове нерандомізоване дослідження з 99 пацієнтами з деменцією, котрі перебувають у стаціонарі, з яких 25 доповнення протягом 12 місяців і не виявили значних відмінностей у смертності (16 проти 22,7%), хоча вони виявили меншу кількість інфекційних епізодів (47 проти 66%) та менше днів, проведених у ліжку (7,5 проти 17,3) під час втручання групи.

АМІОТРОФНИЙ ЛАТЕРАЛЬНИЙ СКЛЕРОЗ

Харчовий статус є незалежним прогностичним фактором виживання при ALS 41. Симптоми та прогресування хвороби рухових нейронів можуть подвійно перешкоджати харчуванню та зволоженню пацієнта. З одного боку, слабкість верхніх кінцівок обмежує можливість пацієнта харчуватися; з іншого, залучення бульбарної мускулатури серйозно заважає ковтанню. Виходячи з цих міркувань, Heffernan та співавт. 42 нещодавно опублікували науково обґрунтований огляд харчового підходу у пацієнтів з аміотрофічним бічним склерозом, зосереджений на оцінці та лікуванні дисфагії, контролі харчового стану та застосуванні ентерального харчування. Більшість досліджень - це ретроспективні серії випадків. Вони не виявили рандомізованих контрольованих досліджень та лише одного методологічно обґрунтованого якісного систематичного огляду, 43 тому більшість їх висновків базуються на думках експертів-консенсусів.

Коли пацієнт скаржиться на дисфагію, необхідно оцінити ковтання або неофіційно, «біля ліжка», або спеціалізованим способом, включаючи оцінку логопеда і, зрештою, об’єктивні обстеження (відеофлюороскопія, електроміографія). При виявленні дисфагії лікування повинно бути мультидисциплінарним.

Харчова ситуація пацієнта повинна бути клінічно оцінена під час діагностики та протягом усього захворювання, уникаючи недоїдання постійно, але пристосовуючи споживання калорій до його прогресування.

У вересні 2002 року було започатковано Кокранівський протокол про ентеральне харчування при БАС та хворобі моторних нейронів 46, який намагатиметься оцінити вплив харчової підтримки на виживання, стан харчування, якість життя, а також задоволеність пацієнтів та доглядачів. ускладнення СГА у цієї популяції. Автори вже зазначають, що вони підозрюють, що не існує перспективних рандомізованих чи квазірандомізованих досліджень з цього питання, саме тому вони також переглядають дослідження з нижчою методологічною якістю.

КЕТОГЕННА ДІЄТА В ЛІКУВАННІ ЕПІЛЕПСІЇ

Кетогенна дієта - це нормопротеїнова дієта, багата жирами і з низьким вмістом вуглеводів, яка використовується для лікування лікарсько-стійкої дитячої епілепсії з 1920-х років. Хоча механізм дії для придушення судом суперечливий, найбільш вірогідним фактором є збільшення утворення кетонових тіл, що відтворює біохімічні зміни, що виникають під час голодування.

Як підсумовує огляд бібліотеки Кокрана, немає достовірних доказів рандомізованих контрольованих досліджень, що підтверджують використання кетогенних дієт у людей з епілепсією 48. Однак є численні спостережні дослідження, деякі перспективні, які дозволяють припустити, що ці дієти ефективні у значній частині випадків, саме тому кетогенна дієта вважається можливим варіантом для пацієнтів з важко контрольованою епілепсією.

Профіль короткочасних побічних ефектів (згладжування кривої росту та збільшення маси тіла, ацидоз, гіперліпідемія, запор та нирковий літіаз) добре відомий, але його довготривалий вплив (наприклад, ефекти вторинних серцево-судинних).

Існують явні практичні труднощі зі засліпленням, оскільки дієта не приваблива, і дуже складно приготувати дієту/плацебо зі схожими смаком і текстурою. Отже, майбутні дослідження повинні включати відкриті рандомізовані паралельні дослідження, використовуючи відсутність судом або зменшення кількості нападів на 50% як результат вимірювання (як це робиться у випробуваннях на наркотики). Протиепілептичні препарати), когнітивні аспекти та якість життя досліджуються, і за пацієнтами спостерігають досить довго, щоб оцінити довгострокові побічні ефекти.

Проспективних рандомізованих досліджень щодо харчової підтримки при неврологічних захворюваннях небагато. Інсульт - найкраще вивчене неврологічне захворювання; Після опублікування остаточних результатів дослідження FOOD буде досягнута оцінка рекомендації A, щоб підтвердити, що SNG є кращим шляхом, ніж ПЕГ, для ентерального харчування в перший місяць після інсульту. Подібним чином систематичне вживання харчових добавок не рекомендується пацієнтам без дисфагії. У випадку з деменцією докази слабкіші, оскільки не існує перспективних рандомізованих досліджень, і висновки деяких досліджень із нижчою методологічною якістю на даний момент допомогли б нам поставити під сумнів можливу користь харчової підтримки. Тільки дослідження ІІ рівня дозволяє досягти рекомендації ступеня В щодо застосування пероральних добавок пацієнтам із хворобою Альцгеймера та з ризиком недоїдання. У випадку з БАС дослідження III рівня дозволило б розглянути ступінь рекомендації С для ентерального харчування за допомогою ПЕГ та його вплив на більш тривале виживання. Немає достовірних доказів рандомізованих контрольованих досліджень, що підтверджують використання кетогенних дієт у людей з епілепсією.