холестерол

Друга частина тексту Себастьяна Віньолі Каррадорі «Чи холестерин у раціоні так поганий, як кажуть? «

Департамент Салют де ла Генералітат Каталонії (де я живу і працюю) і, загалом, більшість західних рад з питань харчування, рекомендують, щоб споживання жиру не перевищувало 30-35% кілокалорій, споживаних протягом дня, і щоб споживання насичених жирів не перевищує 10%.

Походженням цих рекомендацій є Національні дієтичні рекомендації 1977 та 1983 рр., Видані урядами США та Великобританії відповідно, і які змусили решту світу рекомендувати те саме незабаром після.

Недавній мета-аналіз 1 показав, що на той момент не було достатньо доказів для надання цих рекомендацій. І в попередньому вході, першій частині цієї статті, ми вже бачили, що сьогодні недостатньо наукових доказів, щоб рекомендувати це обмеження щодо насичених жирів та споживання жирів загалом.

Їжа з низьким вмістом жиру (наприклад, знежирені молочні продукти) тоді не мала б особливого сенсу, і ми можемо перестати їх рекомендувати. Частина харчової промисловості буде не дуже смішною.

Насичені жири та холестерин у раціоні самі по собі не здаються шкідливими для вашого здоров'я, хоча деякі можуть спробувати пояснити, що існує багато біологічних правдоподібностей. Біологічна правдоподібність повинна бути підтверджена клінічними доказами. Сам по собі це мокрий папір. А факти (спостережні дослідження) говорять, що люди, які їдять більше насичених жирів, здається, не живуть менше або мають більше серцево-судинних захворювань.

Крім того, настав час виключити поживні речовини з рекомендацій для загальної популяції. Що таке рекомендувати комусь їсти, я не знаю, який відсоток вуглеводів, жирів та білків?

Доводиться говорити про справжню їжу, адже поживні речовини завжди змішуються. "Яка їжа рекомендується, а яка ні", ось що ви повинні донести до людей.

І мені шкода тих, хто пристрастився до бекону з смаженими яйцями або до палео-дієти, але, принаймні на Заході, люди, які їдять більше червоного м’яса та м’ясних нарізок, схоже, мають трохи більший ризик серцево-судинних захворювань, діабету та раку 2 .

Незважаючи на те, що декілька уроків з харчування ми можемо дати, спостерігаючи експоненціальне збільшення ожиріння та діабету за останні десятиліття. Зрозуміло, що є люди, які не слідують нашим порадам, враховуючи спостережувані практичні результати (можуть бути й інші фактори) та відсутність наукових доказів на їх підтримку.

Я вже пояснив у попередньому дописі ряд незрозумілих факторів у харчуванні, які майже ніколи не враховуються: хімічне забруднення, промислова переробка, харчові добавки, спосіб приготування, ГМО.

Цей коментар, який я збираюся зробити, є суб’єктивним, і я не можу базуватись на наукових доказах: я відчуваю, що жодна натуральна їжа не шкодить вашому здоров’ю. Як, якщо ні, можливо, що люди колонізували всю планету, від полюсів до екватора? Є культури, які харчуються (або їли) в основному білки та жири (наприклад, ескімоси), а також інші веганські (деякі корінні американські племена).

Крім того, ми тепер знаємо, що те, що ми їмо, змінює наш транскриптом 3, тобто дієта змінює те, що говорять наші гени. Принаймні теоретично ми маємо можливість адаптуватися до будь-якого типу дієти. Але я б’юся навколо куща, повернемося до холестерину.

ХЛОСТЕРОЛ ПЛАЗМИ

А як щодо холестерину в плазмі (крові)? Це точно має бути погано, правда? Тут наукові докази мають бути величезними, якщо ми дотримуємося рекомендацій більшості клінічних рекомендацій. Подивимось.

Систематичний огляд 61 обсерваційного дослідження 4 показав, що холестерин у плазмі крові, схоже, пов'язаний із коронарною смертністю, але не з смертністю від інсульту.

А загальна смертність? Ну він його не вивчав.

Згадаймо, що, будучи спостережними дослідженнями, досліджуваний фактор (холестерин у плазмі крові) не призначається випадково. Це означає, що незрозумілі фактори (відомі та невідомі) не розподіляються випадковим чином між опроміненими та неекспонованими групами. Як я вже згадував у попередній публікації, фактори серцево-судинного ризику, як правило, групуються у певні групи населення: люди, які їдять гірше, також курять найбільше, найбільш малорухливі, страждають ожирінням, ті, хто має найнижчий соціальний клас, тощо І це незрозумілі фактори, які впливають на результат і спотворюють дослідження. Схильність до плутанини можна дослідити та спробувати зменшити за допомогою статистичного аналізу, але не може бути усунена.

Слід зазначити, що існують також суперечливі дослідження щодо коронарної смертності (деякі не включені в цитований огляд, оскільки вони пізніше). Наприклад, є розслідування, які знаходять взаємозв'язок у "U": тобто,

високий рівень холестерину збільшує ризик ішемічної хвороби серця, але також низький рівень холестерину 5.6 .

Інші дослідження не виявляють зв'язку між холестерином у плазмі крові та коронарною смертністю 7–9 .

Навіть те саме когортне дослідження Framingham 10 - відоме тим, що поклало початок нашій теорії серцево-судинних факторів ризику і є джерелом таблиць розрахунку ризику- відсутність зв'язку між холестерином у плазмі крові та коронарною смертністю понад 50 років. Як не дивно, будьте обережні з хісторрою до 50-ти, але звідти відкрийте бар.

Гаразд, здається, люди з високим рівнем холестерину в плазмі помирають більше від ішемічної хвороби серця (ніж від інсульту та уникнення згаданих вище плутанин), але: Чи живуть вони менше?

Ну ні. Тут ми не можемо використовувати жодного систематичного огляду, оскільки такого, про який я знаю, немає. Незважаючи на це, в обсерваційних дослідженнях не існує чіткого зв'язку між холестерином у плазмі крові та загальною смертністю.

В оглядовому огляді 19 когортних досліджень 1992 р. 11 не виявлено залежності між загальною смертністю та холестерином (крива «U» для чоловіків та рівна у жінок). цікаво низький рівень холестерину був пов’язаний із збільшенням смертності від респіраторних захворювань, захворювань органів травлення та раку. Незважаючи на ці висновки в огляді, автори починають розділ висновків реферату таким чином:

"Не вдалося остаточно інтерпретувати спостережувані асоціації, хоча більшість авторів огляду вважають імовірним, що багато статистичні асоціації з низьким рівнем холестерину пояснюються більшою чи меншою мірою змішуючими факторами".

Биндер і ще щось метелик. Як можливо, що холестерин у плазмі не поганий? Дослідження будуть необ’єктивними, і все, підсумовують автори. Але ця взаємозв'язок загального холестерину із загальною смертністю (в "U", зворотною або нульовою) та зворотною залежністю зі смертністю з інших причин, була повторена в багатьох наступних дослідженнях 5,9,12-20 .

Підсумовуючи, на сьогоднішній день виявляється, що в обсерваційних дослідженнях,

холестерин у плазмі крові може збільшити ризик коронарної смертності (з незрозумілим ухилом, який неможливо усунути), але без збільшення смертності від інсульту або загальної смертності .

здається, люди з високим рівнем холестерину вмирають більше від серцевих нападів, але живуть так само, як і люди з низьким рівнем холестерину, оскільки, схоже, у них підвищений ризик раку, інфекцій та геморагічного інсульту.

Я не знаю про вас, але це здається мені нерозумним, чи не так?

Як фактор ризику може збільшити питому смертність без збільшення загальної смертності?

Тож на човні я незабаром придумую 3 можливі причини:

- По-перше, що дослідних зразків недостатньо і вони не мають статистичної сили виявляти певні відмінності у загальній смертності (можливо, але є дослідження з десятками тисяч людей).

- По-друге, те, що люди роблять для зниження рівня холестерину, збільшує смертність від інших причин, і вплив на конкретну смертність нівелюється.

- І по-третє, упередженості. Наприклад, при встановленні причини смерті. Чи жива людина, чи померла, визнання нечисленні, але встановлення причини смерті - це інше питання. Іноді доводиться з’ясовувати причину смерті на основі лікарняних або звітів про смерть. Якщо слідчий, який визначає причину смерті, знає, до якої групи належить померлий, він може схильний призначати більше смертей від серцевого нападу в групі з високим рівнем холестерину. Це, що багатьом може здатися незначною деталлю, там, де воно було найбільш вивчене, це клінічні випробування. Відсутність маскування в клінічних випробуваннях може перебільшити показник ефекту до 36% 21! 36% - це більше, ніж ефект більшості препаратів, які ми даємо, наприклад. Це варварство. Наскільки це впливає на результат спостережних досліджень? Ну, це невідомо, або, принаймні, я не знайшов жодної оцінки.

Чи існують клінічні випробування, які намагалися знизити рівень холестерину за допомогою дієтичних змін, щоб запобігти ішемічній хворобі серця? Так.

Кокрановський огляд 2011 року з 22 із 50 клінічних випробувань не виявив зменшення коронарної та загальної смертності, незважаючи на досягнення середнього зниження загального холестерину на 9,3 мг/дл. Згадаймо, що в систематичному огляді когортних досліджень 4 зменшення на 1 ммоль/л (38 мг/дл) знизило ризик ішемічної хвороби серця більш-менш наполовину.

Результати іншого клінічного випробування, Inter99 23, нещодавно були опубліковані з тими ж результатами: зниження рівня холестерину шляхом зміни звичок у житті, незважаючи на помірні результати, не впливає на коронарну та загальну смертність.

СТАТИНИ

Статини - це препарати, які приймаються для зниження рівня холестерину в плазмі крові, ефективність яких "більш ніж зрозуміла", говорять нам клінічні рекомендації. Вони є безпечними препаратами, майже не мають побічних ефектів, добре переносяться. Словом, одне з чудес медицини. Давайте перевіримо це.

У первинній профілактиці (люди без серцево-судинних захворювань), огляд Кокрана 2013 року з 24 із 18 клінічних випробувань виявив 14% зниження загальної смертності, 27% зменшення коронарної захворюваності та смертності та 22% зниження захворюваності та смертності через ictus.

Але цей огляд має багато проблем, оскільки клінічні випробування, які він оглядає, у свою чергу, мають багато проблем 25:

З урахуванням усіх цих проблем, висновки з цього систематичного огляду є справжньою вправою волюнтаризму та довірливості. Будь-який систематичний огляд та мета-аналіз упереджених досліджень також матиме упередження. Упередження можуть бути описані та досліджені, але не можуть бути усунені.

Незважаючи на це, ігноруючи всі ці проблеми, абсолютне зниження ризику лікування статинами в первинній профілактиці було дуже скромним, близько 1-2%, щонайбільше.

При вторинній профілактиці дані про лікування статинами здаються більш надійними. Систематичний огляд 2010 року 27 показав, що він ефективно знижує серцево-судинну та загальну смертність. Хоча ця користь не є чіткою для жінок (вона не зменшує смертність від інсульту чи загальну смертність) 28,29. Вигода, що вимірюється як абсолютне зниження ризику, у будь-якому випадку є помірною: вона досягає приблизно 3% зниження.

ВИСНОВКИ

Я спробую коротко узагальнити все, що я пояснив до цього часу стосовно холестерину:

  • Харчовий холестерин у спостережних дослідженнях не пов’язаний із серцево-судинною та загальною смертністю.Клінічні випробування, які намагаються рандомізувати дієтичний холестерин, показують зменшення серцево-судинних подій, але без зменшення серцево-судинної та загальної смертності; і більшість клінічних випробувань мають методологічні проблеми.
  • У спостережних дослідженнях рівень холестерину в плазмі крові пов'язаний із коронарною смертністю, але не з смертністю від інсульту чи загальною смертністю. І з коментованою проблемою зміщення плутанини.
  • Клінічні випробування, які намагаються знизити рівень холестерину в плазмі крові через зміни дієти, не змогли зменшити серцево-судинну або загальну смертність.
  • Лікування статинами у первинній профілактиці зменшує коронарну та загальну смертність, але в клінічних випробуваннях із серйозними методологічними проблемами.
  • Лікування статинами для вторинної профілактики має помірний вплив на серцево-судинну та загальну смертність чоловіків, що викликає серйозні сумніви щодо його впливу на жінок

Мені здається, що гіпотеза про холестерин просочується скрізь. Це далеко не надійно, з багатьма суперечливими дослідженнями та з важливими методологічними проблемами як у спостережних дослідженнях, так і в клінічних випробуваннях, як у первинній, так і в вторинній профілактиці. Єдиною сферою, яка відрізняється певною надійністю, є лікування статинами для вторинної профілактики у чоловіків із незначним ефектом.

Одного разу я запитую себе: а якщо корисний ефект статинів виробляється не зниженням холестерину, а їх протизапальною/антиоксидантною дією 30? Що робити, якщо в холестеринових дослідженнях існують незрозумілі фактори, які не беруться до уваги, які змінюють кінцевий результат?

Холестерин - це ліпідна молекула тваринного походження. Основними джерелами холестерину в раціоні є молочні продукти та м’ясо. Споживання червоного м'яса та ковбас, схоже, пов'язане із серцево-судинними захворюваннями 2. Багато хімічних забруднювачів навколишнього середовища є ліпофільними і накопичуються в жирі 31, і, крім того, вони, як видається, пов'язані із серцево-судинними захворюваннями 32. Якщо ми не беремо до уваги хімічне забруднення, це, здається, має причинно-наслідковий зв'язок між споживанням жиру та холестерином, оскільки споживання його підвищує рівень холестерину-ЛПНЩ, але насправді,

справжня причинно-наслідкова зв'язок буде між хімічним забрудненням та серцево-судинними захворюваннями.

Коротко,

л Гіпотеза про холестерин могла зберігатися протягом 60 років завдяки упередженості та випадковій помилці або помилковим спрацьовуванням.

Питання, яке слід поставити: скільки нам коштуватиме виправлення? Скільки десятиліть?

Принаймні, нам слід припинити розглядати холестерин як пріоритет громадського здоров'я, оскільки в повітрі стільки сумнівів, скільки існує.

Перестаньте давати харчові поради, не підтверджуючи докази.

Скринінг холестерину слід припинити під час консультації, за одним винятком, у чоловіків, які перенесли інфаркт або інсульт.

Ми збираємося витратити гроші на справді корисні речі, які чітко показали, що вони змушують людей жити довше та краще,

Давайте припинимо витрачати гроші на марні чи сумнівні речі.

Як говорить мій захоплений Хуан Гервас:

Не вимірюйте рівень холестерину! Будь щасливий!

Себастьян Віньолі Каррадорі - сімейний лікар

БІБЛІОГРАФІЯ

Холестерин має багато спільного з їжею та фізичними вправами, ось чому я це згадав ... так само, як ви сказали, якщо ми обмежуємо рівень холестерину в той час, коли пропонуємо обмежити споживання червоного м'яса, ковбас, кондитерських виробів, закусок, солодких напоїв, оскільки всі ті продукти, крім напоїв, містять холестерин, жир поєднується з цукром у харчовій промисловості, і це тому, що нам подобається, що і те, і інше багате і одночасно шкодить здоров’ю. Обидва закликають нас їсти більше, вони завжди їдуть разом у більшості оброблених продуктів, масла, шоколаду, тістечка, усього, що ви записали. Отже, холестерин є майже у всіх продуктах харчування, ми можемо харчуватися здорово і займатися спортом, і у нас може не бути коронарних подій, саме тому ми запобігаємо покращенню якості життя. Тема пов’язана з багатьма ...

Себастьян Віньолі Каррадорі сказав (мої сміливі дівчата):
«Є культури, які харчуються (або їли) в основному білки та жири (наприклад, ескімоси), і інші вегани (деякі корінні американські племена).»
У всіх дебати щодо (неіснуючих) доказів на користь веганської дієти у дітей ніхто не спростовував мене такою інформацією ... посилання?

Привіт Андрес. Я не дуже добре розумію ваше запитання. Думаю, ви пропонуєте, щоб за допомогою цієї фрази я захищав веганську дієту. Що я хотів підтвердити цією фразою, так це те, що люди живуть від поляків до Еквадору, а дієта така ж різноманітна, як і доступна їжа, залежно від місця та пори року. Якби людина завжди мала підтримувати такий і такий відсоток вуглеводів, білків і жирів, ми б помилялися. Лише останнім часом частина людства може їсти все, що хоче, коли хоче. Я не захищаю веганську дієту, я просто зауважив, що існують культури корінних народів, які є або були веганами чи майже веганами. Всього найкращого.

Їжа - це не тільки поглинання поживних речовин, вона пов’язана з багатьма речами, наприклад, культурою, расою, релігією, ідеалом, довкіллям, сімейним вихованням, є багато речей, пов’язаних з моментом вибору способу харчування, залежно також від наявності продовольство та географічний район.

Привіт Себастьяне. Я погоджуюся з нашою здатністю успішно адаптуватися до найрізноманітніших екосистем, створюючи найрізноманітніші дієти. Я питаю, чи існує/існує якась успішна культура (якби вони прийняли веганську дієту і за короткий час вони зникли ... це також було б інформативно), що вони прийняли веганську дієту (у цьому випуску немає майже: жодної їжі тваринного походження будь-яким способом), повністю штучне і неприродне обмеження, тому я прошу надати посилання з цього приводу: якби існувало, щоб це підтвердити, хтось би вивчив і опублікував, правда?

Тоді з’ясувала плутанина. Дякую за роз'яснення.