• Створено: 18 січня 2018 року
  • / Автор: Доктор Хосе Мануель Варела Агілар

Вступ

хозл

ХОЗЛ та цукровий діабет (ЦД) є двома дуже частими хронічними захворюваннями, які мають високу поширеність недодіагностики (в Іспанії 73% у випадку ХОЗЛ, згідно з даними дослідження EPISCAN 1, та у 43% у випадку СД, згідно з дослідженням DI @ BETES 2), незважаючи на те, що діагноз простий за допомогою примусової спірометрії у випадку ХОЗЛ або визначення рівня глюкози в крові натще при ДМ.

Поширеність ЦД 2 типу (ДМ2) варіюється залежно від різних досліджень, з дуже різним діапазоном залежно від досліджуваної галузі (первинна або спеціалізована допомога, амбулаторні або госпіталізовані). В Іспанії, згідно з двома дослідженнями, які аналізували супутні захворювання у хворих на ХОЗЛ, госпіталізованих до внутрішньої медицини з приводу загострення, у дослідженні ECCO було виявлено поширеність DM2 у 29,4%, а в дослідженні ESMI - 37% 3. В амбулаторних умовах, під час дослідження, проведеного в медичному центрі в Іспанії, поширеність DM2 у 20% спостерігалась у пацієнтів з діагнозом ХОЗЛ старше 40 років, які отримували лікування в цій галузі. Ця поширеність зростає одночасно з погіршенням функції легенів, як показало дослідження щодо серцево-судинних факторів ризику, в якому було встановлено, що у пацієнтів із ХОЗЛ на 3 або 4 стадіях GOLD була вища поширеність DM2 (співвідношення шансів [АБО]: 1,5; 95% довірчий інтервал [ДІ]: 1,1-1,9) 5 (Таблиця 1)

Таблиця 1. Поширеність СД у хворих на ХОЗЛ за ступенем бронхіальної обструкції.

В іншому дослідженні встановлено, що СД частіша серед пацієнтів з неемфізематозною ХОЗЛ, ніж у хворих з емфіземою (14,5% проти 8,7% р 6 .

Патогенно виявляється причинно-наслідковий зв’язок між вживанням тютюну та СД. У систематичному огляді куріння та ризику розвитку ДМ2 спостерігався підвищений ризик розвитку СД у курців порівняно з некурящими, а також більший ризик, чим вище споживання тютюну 7 (Таблиця 2).

Таблиця 2. Зв'язок між вживанням тютюну та ризиком розвитку цукрового діабету.

Крім того, було помічено, що вплив навколишнього середовища тютюнового диму у хворих, що не палять, також збільшує ризик розвитку СД (АБО: 1,54; 95% ДІ: 1,07-2,27), навіть більший, чим довший час виставки 8 .

Постулюється, що тютюн сприяє підвищенню резистентності до інсуліну шляхом збільшення запальної реакції, опосередкованої прозапальними цитокінами, такими як CRP, ICAM-1, IL-6 та TNF-alpha, а також зниженням рівня адипонектину та холестерину. рисунок 1) 9. Отже, потенційні механізми, які можуть збільшити ризик розвитку DM2 при ХОЗЛ, включатимуть хронічне запалення дихальних шляхів, пов’язаний із цим системний прозапальний стан, гіпоксію, окислювальний стрес, дисфункцію скелетних м’язів та порушення метаболізму адипоцитів, на додаток до системної терапії кортикостероїдами.Фігура 1. Схематичне зображення механізмів впливу тютюну на розвиток цукрового діабету (червоні стрілки вказують на вплив тютюну).

Що стосується відмінностей між статями, DM2 в 1,8 рази частіше зустрічається серед жінок із ХОЗЛ, ніж без ХОЗЛ, після коригування аналізу на вік, індекс маси тіла, сімейний анамнез, куріння, дієту та фізичні вправи (RR: 1,8; 95% ДІ: 1,1 -2,8), жодної асоціації у жінок-астматиків не виявлено 10. В іншому дослідженні, яке порівнювало супутні захворювання за статевою ознакою, спостерігалося більш високе поширення неускладненого ДМ2 серед жінок 11 .

Прогностичний вплив

Наявність СД у хворих на ХОЗЛ має значний вплив на прогноз. В ході дослідження було помічено, що гіперглікемія пов'язана з гіршим прогнозом у пацієнтів, госпіталізованих з приводу загострення ХОЗЛ, зі збільшенням смертності, пропорційним збільшенню рівня глюкози в плазмі крові під час прийому. Інші роботи показали, що пацієнти з ХОЗЛ та гіршим глікемічним контролем мають більшу ймовірність відмови, якщо їм потрібна неінвазивна вентиляція. Також було помічено, що пацієнти з ХОЗЛ, які проходять програму дихальної реабілітації, мають гірші результати у випадку, коли страждають метаболічним синдромом, порівняно з тими, хто його не має. В якості остаточних даних слід виділити прогностичний вплив діабету на виживання хворих на ХОЗЛ. За даними дослідження ECLIPSE, виживання було вищим у хворих на ХОЗЛ, які не хворіли на діабет, порівняно з діабетиками (ЧСС: 1,7; 95% ДІ: 1,2-2,4) 15 .

ХОЗЛ та наркотики

Кортикостероїди: Лікування загострень ХОЗЛ системними кортикостероїдами пов’язане з підвищеним ризиком розвитку гіперглікемії (АБО: 5,48; 95% ДІ: 1,58-18,96) 16. Застосування високих доз кортикостероїдів у пацієнтів із ХОЗЛ та СД може призвести до збільшення кількості госпіталізацій, пов’язаних з діабетом 17. Інгаляційні кортикостероїди в терапевтичних дозах не мають гіперглікемічного ефекту, оскільки вони не змінюють значення кортизолу.

Рофлуміласт: Цей препарат є інгібітором фосфодіестерази 4 (PDE4), призначеним для лікування пацієнтів із хронічним ХОЗЛ типу бронхіту та частими загостреннями. Це сприяє зниженню ваги, тому може бути корисним у пацієнтів з ХОЗЛ, які також страждають СД та ожирінням. Середня втрата ваги становить близько 2 кг, зазвичай це відбувається в перші чотири тижні лікування і більша у пацієнтів з більшим вмістом жиру в організмі 18 .

Помічено, що рофлуміласт здатний знижувати рівень глюкози в крові у вперше діагностованих хворих на СД2 без ХОЗЛ, що свідчить про сприятливий вплив на гомеостаз глюкози 19 .

Дослідження на тваринах показали, що він здатний захистити запас підшлункової залози та запобігти діабетичній нефропатії 20,21. Постулюється, що всі ці дії рофлуміласту будуть пов'язані зі збільшенням рівня глюкагоноподібного пептиду (GLP-1) 18 .

Метформін: Спостережні дослідження показали, що у пацієнтів з ХОЗЛ та СД метформін покращує задишку та стан здоров'я 22 та змінює потік глюкози через бронхіальний епітелій, зменшуючи ризик інфекцій 23. Цей препарат продемонстрував свою безпеку у пацієнтів із ХОЗЛ та ДМ2 з певною тенденцією до поліпшення виживання 24 .

Глітазони: Експериментальні дослідження in vivo та in vitro продемонстрували новий протизапальний шлях у гладких м’язах дихальних шляхів завдяки активації рецепторів, що активують проліфератор пероксисоми та гамма-фактор (PPARγ). Велике ретроспективне когортне дослідження хворих на ХОЗЛ та СД виявило, що агоністи цих рецепторів, такі як розиглітазон та піоглітазон, були пов'язані з меншим рівнем загострення ХОЗЛ 25 .

Аналоги GLP-1: Аналоги GLP-1 - це терапевтична група, яка застосовується при лікуванні СД. Окрім поліпшення контролю глікемії та досягнення зниження ваги, вони забезпечують серцево-судинні переваги, пов’язані з можливими протизапальними механізмами.

Показано, що ці препарати (ліраглутид та ексенатид) знижують смертність та покращують функцію легенів на експериментальній моделі обструктивної хвороби легенів у мишей-самки 26 .

На закінчення є безліч доказів, які корелюють зв'язок між ХОЗЛ та СД на патогенному рівні 27, як показано на малюнку 2.

Малюнок 2. Запропоновані механізми взаємодії між ХОЗЛ та СД. Змінено з Glaser S та співавт. Дихання. 2015; 89: 253-64.