Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

може бути

Терапевтичні заходи та фармакологічне лікування

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - це термін, що використовується для групування двох порушень: емфіземи та хронічного бронхіту. Хронічний бронхіт характеризується тривалим запаленням внутрішньої частини бронхів. Емфізема, внаслідок незворотного пошкодження легеневих альвеол. Більшість пацієнтів із ХОЗЛ мають поєднання обох, хоча одне з двох розладів, як правило, є переважним. Автор розглядає симптоми ХОЗЛ, загальні терапевтичні заходи, фармакологічне лікування та роль, яку може відіграти фармацевт при цьому захворюванні.

ХОЗЛ - дуже поширене захворювання, але його визначення непросте. Це клінічна організація, яка перешкоджає потоку видиху з численними загостреннями. Найчастіше це викликано хронічною тютюновою залежністю.

Його еволюція дуже мінлива, у одних особин вона швидко еволюціонує до значного погіршення дихальної функції, а в інших - підступно розвивається протягом багатьох років. Було виявлено, що в цій різній еволюції, крім загострень, інші зовнішні фактори, такі як куріння та його більш-менш раннє припинення, та внутрішні фактори, такі як сприйнятливість до тютюну, відомі генетичні характеристики, такі як дефіцит α 1 -антитрипсин, або інші, досі невідомі, які сприяють ранньому або пізньому початку захворювання та його прискореному або бурхливому перебігу до інвалідності та смерті.

Економічні витрати та важливе використання медичних ресурсів, які представляє ХОЗЛ, мають велике значення. В Іспанії, за підрахунками, близько 280 000 людей діагностували та лікували цю хворобу і що середньорічні прямі витрати на одного пацієнта становлять приблизно 1500 євро. Якщо взяти до уваги тривалість життя цих пацієнтів, середня вартість кожного діагностованого та пролікованого становила б близько 27 000 євро. Ці витрати значно зросли б, якби ми додали всі непрямі витрати, отримані від лікарняних чи інвалідності.

Як було видно, ХОЗЛ визначатиметься за рахунок функціонального розладу дихання (обмеження потоку повітря) та наявності симптомів. Ці характерні симптоми ХОЗЛ - це кашель, відхаркування та задишка при фізичному навантаженні. Важливість симптомів ХОЗЛ надається двома фактами: саме вони визначатимуть уявлення пацієнта про тяжкість захворювання та, отже, ті, які значною мірою визначатимуть якість життя; Сьогодні це єдиний аспект, на який може діяти лікування, якщо виключити відмову від куріння та оксигенотерапію, які, як було доведено, уповільнюють прогресування захворювання.

Давайте детальніше розглянемо симптоми.

Задишка є основним симптомом ХОЗЛ і є причиною того, що більшість пацієнтів звертаються за медичною допомогою. Це, мабуть, найважливіша причина дискомфорту, тривоги та зниження якості життя у цих пацієнтів. Це суб’єктивний симптом, і тому його важко стандартизувати. Їх часто описують як посилення зусиль дихати, потребу в повітрі, задишку в легенях або важке дихання ("затяжки").

Поява задишки свідчить про помірне та важке ураження. Класично він зазвичай з’являється у курця старше 50-55 років і розвивається повільно з роками. Це основний клінічний прояв непрохідності повітряного потоку; як правило, між ними існує взаємозв'язок. Таким чином, задишка у спокої зазвичай з’являється, коли ОФВ 1 (форсований потік видиху в першу секунду) становить менше 30% від теоретичного. Однак суб'єктивність цього симптому означає, що він не має дуже точної кореляції з вимірами функції легенів.

Як зазначалося, задишка у цих пацієнтів прогресує. Спочатку він з’являється в незвичних зусиллях (наприклад, поспішаючи вгору по сходах), але може не сприйматися як патологічний при використанні способів уникати (наприклад, при користуванні ліфтом). У міру прогресування захворювання задишка стає дедалі більше присутньою, і пацієнти можуть виявити, що вони не можуть ходити з такою ж швидкістю, як інші люди їхнього віку, або що їм важко виконувати завдання, які вони раніше добре виконували, наприклад, нести сумки для покупок. Якщо хвороба прогресує далі, задишка може з’явитися навіть під час занять, що вимагають мінімальних зусиль, таких як одягання або вмивання і, в крайньому випадку, відпочинок, що в кінцевому підсумку обмежує пацієнта вдома.

Враховуючи прогресивність задишки та її тісний взаємозв’язок із сприйнятим станом здоров’я пацієнта, видається важливим мати можливість кількісно оцінити або градуювати його певним чином. З цієї причини запропоновано різні шкали: візуальну аналогову шкалу, модифіковану шкалу Борга, шкалу Британської медичної дослідницької ради, діаграму витрат кисню або базовий індекс задишки Малера, який доповнюється індексом переходу задишки. З усіх шкал вимірювання задишки було показано, що комбінація двох останніх найкраще корелює з якістю життя пацієнтів з ХОЗЛ.

Роль фармацевта

Громадський фармацевт відіграє важливу роль у ХОЗЛ як детектор можливих стадій до захворювання, коли пацієнт неодноразово звертається до нас щодо постійного кашлю, який не покращується за допомогою протикашльових препаратів, призначених лікарем або рекомендованих нами в аптека, яка також повідомляє про певне задушення внаслідок фізичних навантажень (задишка) та надмірне відхаркування, а також є курцем. У цих випадках фармацевт повинен направити пацієнта до лікаря, щоб виключити можливий хронічний бронхіт, який може бути попередником ХОЗЛ.

Цим пацієнтам також знадобиться фармакотерапевтичне спостереження, оскільки вони, як правило, полімедиковані, і буде потрібно контролювати можливі взаємодії їх лікування. Для належного використання слід рекомендувати інгаляційні пристрої (розпірну камеру, сухий порошок тощо), оскільки вони, як правило, мають труднощі з розумінням і не використовують їх належним чином.

Перш за все, фармацевт відіграє важливу роль із цими пацієнтами у боротьбі з тютюном. Тут ви можете зробити чудову роботу, рекомендуючи метод, який найкраще підходить їм для відмови від куріння, і підтримуючи їх у цій спробі, даючи їм поради та розуміння.

Зазвичай кашель є першим симптомом, що з’являється при ХОЗЛ; однак пацієнт, як правило, ігнорує симптом, оскільки він пояснює його впливу тютюну або впливу навколишнього середовища.

Спочатку кашель може бути періодичним, але згодом він з’являється щодня. Якщо прогресування триває, воно може бути присутнім протягом дня, але рідко буває нічним; однак, як правило, це посилюється, коли пацієнт встає вранці.

У деяких випадках ХОЗЛ кашель може бути непродуктивним, тоді як інколи пацієнти можуть розвивати обмеження потоку повітря без кашлю.

Здорова особина не кашляє і не відхаркує, оскільки утворена слиз мукоциліарною системою транспортується до глотки, звідки її ковтають. Однак при ХОЗЛ існують дві обставини: з одного боку, руйнування війок, спричинене тютюном, ускладнює транспортування слизу; З іншого боку, у цих пацієнтів збільшується вироблення слизу внаслідок збільшення келихоподібних та підслизових залоз бронхіального дерева. Склад мокротиння також відрізняється у хворих на ХОЗЛ, ніж у здорових суб’єктів, змінюючи очищувальну дію дихальних шляхів. Ці факти зумовлюють появу кашлю з відхаркуванням.

Бронхіальна гіперсекреція пов’язана з прогнозом ХОЗЛ, але вона не є визначальним фактором обмеження потоку повітря.

При ХОЗЛ секрети нижніх дихальних шляхів не є стерильними, як у здорових суб’єктів, але зазвичай колонізуються різними патогенами, не обов’язково маючи на увазі наявність клінічно значущої інфекції. Однак така ситуація сприяє тому, що інші зовнішні фактори, такі як забруднення повітря або вірусні інфекції, можуть спричинити загострення. Таким чином, зміни обсягу або кольору мокротиння можуть свідчити про загострення бактеріального походження, яке вимагає застосування антибіотиків.

Інші неспецифічні ознаки та симптоми можуть проявлятися під час ХОЗЛ, такі як хрипи або стискання в грудях. Його інтенсивність може варіюватися в різні дні і навіть в один і той же день. Ці симптоми можуть проявлятися на будь-якій стадії ХОЗЛ, але частіше на стадії III (Таблиця 1). При високорозвинених ХОЗЛ може спостерігатися анорексія та втрата ваги. Поява симптомів депресії також відносно часта.

Загальнотерапевтичні заходи

Відмова від куріння

Це повинно бути першочерговим завданням у догляді за хворими на ХОЗЛ і є найважливішим терапевтичним заходом на всіх стадіях захворювання, навіть у найбільш важко хворих. Найшвидша користь - це зменшення кашлю та виділення мокроти. Крім того, це збільшує тривалість життя пацієнтів.

Заохочуйте фізичні вправи

Допомагає обмежити погіршення механіки дихання, поліпшити газообмін і роботу дихальних м’язів.

ХОЗЛ асоціюється з прогресуючою гіпоксемією. Показано, що використання кисню на запущених стадіях захворювання збільшує виживаність та покращує якість життя пацієнтів. Крім того, тривале лікування киснем скасовує гіпоксію-вторинну поліцитемію, призводить до збільшення ваги, покращує серцеву недостатність через cor pulmonale, покращує нервово-психічні функції, покращує працездатність під час фізичних вправ та повсякденного життя, а також зменшує кількість госпіталізацій.

Метою кисневої терапії є досягнення тиску кисню більше 60 мм рт.ст. і насичення киснем більше 90%.

Це важливо, оскільки покращує якість життя пацієнтів. Його метою є досягнення максимальної фізичної працездатності та досягнення максимальної самостійності в основних видах повсякденного життя.

Покращене харчування

У найсерйозніших пацієнтів часто спостерігаються зміни маси тіла. Гіпотрофія або ожиріння з’являються у 25% пацієнтів. Це негативно позначається на розвитку хвороби. Тому слід передбачати дієти, щоб зменшити вагу у пацієнтів із ожирінням та збільшити її у пацієнтів із недоїданням. Не слід зловживати вуглеводами, оскільки вони збільшують вироблення вуглекислого газу, шкідливого для цього типу пацієнтів, тому рекомендується обмежувати їх 40-50% раціону, збільшуючи кількість ліпідів. Зазвичай рекомендується їсти менш рясні та часті прийоми їжі.

Вакцина проти грипу підтвердила свою користь у зменшенні смертності в періоди епідемій грипу. Тому його слід регулярно застосовувати у цих пацієнтів. Пневмококовий для них також важливий.

В основі симптоматичного лікування ХОЗЛ лежать лікарські засоби, особливо інгаляційні бронходилататори, хоча також використовуються інгаляційні та пероральні кортикостероїди, муколітики тощо.

Наркотики попереджають і контролюють симптоми, зменшують частоту та тяжкість загострень та покращують якість життя (табл. 2).

Це основний препарат для лікування симптомів. Вони діють на один із компонентів обструкції (бронхоспазм) і можуть бути використані на вимогу, якщо симптоми прогресують або посилюються або загострюються або плануються, щоб зменшити симптоми або запобігти їх появі. Однак бронходилататори не уповільнюють втрату функції легенів (навіть при легкій ХОЗЛ) і, отже, не покращують прогноз захворювання.

Показано, що майже всі бронходилататори покращують фізичні вправи, навіть за відсутності значних поліпшень ОФВ 1. Це поліпшення є більш вираженим, якщо їх застосовують у високих дозах.

Антихолінергічні засоби (іпратропію бромід, тіотропію бромід)

Вони працюють, блокуючи мускаринові рецептори в гладких м’язах бронхів, тим самим запобігаючи бронхорозширювальний ефект, опосередкований ацетилхоліном. Це ліки, які дуже добре переносяться і не мають тахіфілаксії.

Іпратропію бромід зазвичай використовують у дозах по 2 інгаляції кожні 6 годин. Він починає діяти повільніше, ніж β 1 -адренергіки короткої дії, хоча тривалість його дії більша, ніж у цих, тому його слід використовувати як фоновий препарат.

Тіотропій бромід починає діяти через 15 хв після введення шляхом інгаляції (сухий порошок), а пік його дії досягається через 1-4 год. Адекватна доза для його введення лише один раз на день становить 18 мкг, доза, яка забезпечує адекватну реакцію з мінімумом побічних ефектів.

Швидкодіючі β 2 -адренергічні засоби (фенотерол, сальбутамол, тербуталін, прокатерол)

Вони стимулюють β 2 -рецептори адренергічної системи, тим самим виробляючи бронходилатацію шляхом розслаблення гладкої мускулатури бронхів. Пероральний шлях набагато повільніший і має більше побічних ефектів, ніж інгаляційний, тому вибір останнього.

Його початок дії швидкий і триває 4-6 год. Вони використовуються для швидкого поліпшення симптомів при загостреннях та у фоновому лікуванні, як правило, пов’язаному з антихолінергічними препаратами. Вони також покращують мукоциліарний кліренс, роблячи їх придатними для гіперсекреції бронхів.

Β 2 -адренергіки тривалої дії (бамбутерол, формотерол, сальметерол)

Вони мають в основному той самий механізм дії та властивості, що й короткочасні, але тривалість їх дії набагато довша, тому їх можна вводити кожні 12 годин. Його початок дії повільніший у випадку сальметеролу, але формотерол має досить швидкий початок дії. Їх слід застосовувати регулярно, а не на вимогу, через ризик передозування.

Теофілін використовується, як правило, у формі пероральних таблеток пролонгованої дії. Цей препарат застосовується протягом багатьох років, і його механізм дії ще не до кінця зрозумілий, хоча вважається, що він може бути неселективним інгібітором фосфодіестерази. Він має набагато нижчий бронхорозширювальний ефект, ніж антихолінергічні та β 2 -адренергічні засоби, але багато інших ефектів (посилення діурезу, поліпшення функції діафрагми тощо) були пов'язані з цим і широко обговорювались. Здається, це не покращує фізичні вправи.

Клінічне лікування ускладнене через вузький терапевтичний запас (що вимагає контролю його значень у плазмі крові), а також легку появу побічних ефектів та часті лікарські взаємодії.

Ефекти кортикостероїдів при ХОЗЛ набагато менш виражені, ніж при астмі, і зарезервовані для дуже конкретних показань.

Системні кортикостероїди застосовуються при загостреннях, коли пацієнт не реагує належним чином на початкове лікування або коли очікується незадовільна відповідь через його тяжкість.

Через відсутність доказів щодо його корисності та частих та важливих побічних ефектів тривале лікування не рекомендується.

Щодо лікування інгаляційними кортикостероїдами, різні дослідження не приходять до однакового висновку, з якого можна сказати, що це доцільно лише у пацієнтів із задокументованою позитивною спірометричною відповіддю або у тих, у кого ОФВ 1 становить менше 50% від теоретичного і хто спостерігаються неодноразові загострення, що вимагають застосування пероральних антибіотиків та кортикостероїдів.

Фізіотерапія та гідратація є найбільш корисними механізмами сприяння відхаркуванню у хворих на ХОЗЛ. Узагальнене застосування муколітиків не рекомендується, оскільки вони не показали більшої ефективності, ніж хороша гідратація.

В даний час досліджуються селективні інгібітори фосфодіетерази (циломіласт та рофлуміласт). Вони являють собою препарати, отримані з сімейства теофілінів і застосовувані перорально. Вони пропонують перевагу покращеного профілю безпеки та тривалості дії, яка зазвичай дозволяє вводити одну добову дозу.

Анонім. Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ). Хронічний бронхіт та емфізема. Фармацевтичний лист. 2001; III (13).

Саміти JE. Хронічне обструктивне захворювання легенів. Значення симптомів при ХОЗЛ. МЕДІФАМ. 2003; 13: 166-75.

Де ла Роза C. ХОЗЛ та емфізема. Фактори ризику, клінічні та діагностичні методи. Лікарняний фармацевт. 2000; 109: 12-8.

García Cores F, Armisen A, Panadero FJ. Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ). Генеральна рада COF; 2002 рік.

Нуньєс М, Пенін С, Мога С. Групо MBE Галичина. ХОЗЛ. Клінічні рекомендації. 2004; 4 (8). Доступно за адресою: www.fisterra.com

Відаль Р. Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ). Загальні поняття загальної хвороби. Лікарняний фармацевт. 2000; 109: 8-10.

Віла С. Лікування ХОЗЛ та його загострень. Лікарняний фармацевт. 2000; 109: 20-6.