Патофізіологія діареї
Найбільш поширеною клінічною ознакою кишкових захворювань є діарея - проходження стільця, що містить надлишок води, що призводить до збільшення текучості, об’єму або частоти випорожнень. Пато-механізми виникнення діареї можна класифікувати як осмотичні, секреторні, проникність та моторику.
Вважається, що осмотична діарея Це відбувається як наслідок затримки води невсмоктуються речовинами в просвіті кишечника, наприклад. вторинний при порушеннях травлення або порушення всмоктування .
секреторна діарея це викликано гіперсекрецією рідин та електролітів ворсинками крипт, наприклад. у відповідь на стимуляцію кишковою паличкою або гідроксильованими жирними кислотами.
порушення моторики погано характеризуються, але діарея частіше є наслідком зниження сегментарної моторики, ніж гіпермоторики.
Загальний підхід
Початковий план для тварин з діареєю - відокремити тварин, у яких проблеми гострі та самообмежені, від тих, які потребують більш ретельного обстеження та лікування.
Гостра діарея
Пацієнти з гострою діареєю, які не спить і не зневоднені, можуть не потребувати подальших деталей, оскільки ознаки часто зникають самі по собі або після короткочасної симптоматичної терапії.
Пацієнти з гострою діареєю, які мляві або депресивні, гарячкові, зневоднені, мають тахікардію або брадикардію або мають часті дискомфорти в кишечнику, мелену, гематохезію або блювоту без конкретних ознак первинної кишкової хвороби, потребують подальшого розробки для визначення суті проблеми .
Коли в тонкому кишечнику розташовані очевидні фізичні відхилення, такі як кишкові маси, потовщення або складки, робота спрямована на визначення та лікування причини проблеми за допомогою діагностичних зображень, неінвазивної біопсії та хірургічного втручання.
Хронічна діарея
Орієнтація на пацієнтів з хронічною діареєю, які є стабільними та не мають конкретних локалізованих клінічних даних, вказує на місце розташування - діарея товстого або тонкого кишечника.
Рекомендована підготовка
Хронічна діарея
діарея тонкої кишки є наслідком захворювань, які вражають тонку кишку або суміжні структури, такі як екзокринна підшлункова залоза.
Причини хронічної діареї тонкої кишки
Сальмонела, кампілобактер, лямблії, FelV/FIV, гістоплазмоз, фікомікоз, водорості
Гіпертиреоз (коти), гіпоадренокортицизм, захворювання печінки, нирок
Екзокринна недостатність підшлункової залози
Первинна або вторинна
Хвороби тонкої кишки
Еозинофільні, лімфоплазмацитарні, гранулематозні
Лімфосаркома, аденокарцинома, лейоміома, фібросаркома
Порушення моторики, ідіопатичні
діарея товстого кишечника як правило, це викликано дисфункцією товстої кишки. Див. Примітки про діарею великої кишки щодо підходу до діагностики, досліджень та лікування хвороби товстого кишечника.
Оцінка пацієнта та діагностичний підхід
Огляд
Анамнез
Тривалість розладів - коли останній раз пацієнт був нормальним?
Характер нинішніх розладів
Характер діареї або блювоти, наприклад. кількість, колір, вміст, кров, тенезми
Зовнішній вигляд, частота, тяжкість та прогресування ознак
Дієта - тип і зміст, будь-які зміни?
Доступ до сторонніх тіл або токсинів
Статус вакцинації
Розведення - внутрішнє чи зовнішнє? Під наглядом? У розпліднику? Інші домашні тварини
Минула історія хвороби, включаючи лікування та відповідь
Апетит, дефекація (сформована/діарея), блювота або регургітація, прийом води та сечовипускання, кашель або чхання, виділення з окулоназального каналу, толерантність до фізичних навантажень, зміна м’язової маси або ваги, зміни волосяного покриву, зміни поведінки, статевої активності.
Характеристика діареї товстого або тонкого кишечника:
Діарея товстого або тонкого кишечника?
Ознаки
струнка
Товстий
2-3 рази в норму/добу
3 рази в норму/день
Обсяг дефекації
Кілька невеликих обсягів
Діарея тонкої кишки частіше пов’язана з недорозвиненням, зміною апетиту, бурчанням, метеоризмом, кишковим дискомфортом, асцитом та набряками, ніж діарея товстого кишечника.
Фізичний іспит
Особливу увагу слід приділяти стану гідратації, а також якомога більше обстеження та пальпації всього шлунково-кишкового тракту та живота. Щитовидна залоза повинна пальпуватися у котів старше 6 років. У всіх собак з клінічними ознаками кишкових захворювань слід провести ретельне ректальне обстеження, щоб вивчити консистенцію стільця, виявити приховану мелену та визначити наявність нешлунково-кишкових причин тенезмів, таких як грижа промежини або простатомегалія.
Інтерпретація клінічних ознак та фізичних відхилень
Клінічні ознаки
Інтерпретація фізичних висновків у тварин з ознаками шлунково-кишкового захворювання
Фізичні висновки
Можливе тлумачення
Виділення з очей або носа
Стоматит, виразки язика
Зниження м’язової маси або виснаження
Сильне травлення або порушення всмоктування, гіпертиреоз (коти)
Ентеропатія, що втрачає білок (ЗІЗ)
Внутрішньочеревна неоплазія, ЗІЗ, ПІФ
Анемія, перфузія зменшились
Дегідратація, хронічне марнотратство
Гіповолемія, гіпертиреоз (у котів), біль
Гіпоадренокортицизм, біль у животі
Генералізований - перитоніт, інфекційне або запальне захворювання кишечника
Локалізовані - сторонні тіла, інвагінація, пухлини
Генералізоване - інфільтративне та запальне захворювання
Локалізовані - сторонні тіла, новоутворення, інвагінація
Новоутворене запальне захворювання кишечника
Інфекційні або запальні захворювання, перитоніт, сепсис, новоутворення
Дослідження хронічної діареї тонкої кишки
Зазвичай підхід до пацієнтів з хронічною діареєю тонкої кишки, які є стабільними, не мають конкретних локалізованих клінічних ознак і є негативними щодо фекальних паразитів:
Виключити екзокринну недостатність підшлункової залози TLI
Виключають часткову обструкцію Пальпація, рентген, УЗД
Оцініть структуру та функції кишечника Біопсія - ендоскопічна/хірургічна, B12/фолат/H2 при диханні/прохідність ШКТ
Коли присутня мелена, метаболічний статус слід оцінювати для виявлення захворювань, пов’язаних з виразкою шлунково-кишкового тракту (хвороби нирок, хвороби печінки, гіпоадренокортицизм)
Причини гриви
Ковтання крові
Ротова, носова, глоткова, легенева кровотеча
Виразка/ерозія шлунково-кишкового тракту
Метаболічна уремія, захворювання печінки, гіпоадренокортицизм
Запальний гастрит, ентерит, ХГЕ
Неопластична лейоміома, аденокарцинома, лімфосаркома
Судинний свищ A-V, аневризми
Індукується нестероїдними протизапальними препаратами та стероїдами
Коагулопатії
Тромбоцитопенія, дефіцит фактора згортання крові, ДВЗ-синдром.
Повний аналіз крові повинен виявити анемію, мікроцитоз або тромбоцитопенію. Для визначення причини анемії та мелени можуть знадобитися кількість ретикулоцитів та тести на гемостаз. Рентген, ультразвук, ендоскопія або біопсія кишечника використовуються для визначення місця та причини шлунково-кишкової кровотечі.
Лабораторне дослідження хронічної діареї тонкої кишки
Аналіз калу
Лямблії (трофозоїти, цисти), кокцидії, інші ендопаразити.
Аналіз калу на ендоспори клостридій (> 5 спор/HPF) та ентеротоксини може бути корисним для підтвердження присутності клостридій та їх токсинів.
Культура калу на сальмонелу у тварин з кров’янистими стільцями, лихоманкою або невизначеною хронічною діареєю.
Культуру калу не можна використовувати для діагностики переростання бактерій у тонку кишку.
Неперетравлений або не засвоєний жир і крохмаль виявляються в калі, використовуючи пляму Судану або розчин Люголя відповідно. Ці тести допомагають визначити, чи трапляється порушення травлення або порушення всмоктування, але вони не є надійними в диференціації його причин. Кількісний аналіз калових жирів у 72-годинному зборі стільця є громіздким і обмежується дослідницькими центрами.
Аналіз стільця на кров може бути корисним для визначення причини анемії, коли кров неозброєним оком або грива відсутні. Кров у калі можна визначити за допомогою відповідної системи виявлення. Ці тести, як правило, чутливі, і пацієнт повинен бути на дієті без м’яса протягом 72 годин до інтерпретації. Такі препарати, як циметидин, можуть спричинити хибнопозитивні результати.
Гематологія:
Анемія - мікроцитоз (VCM 53 fl) може спостерігатися у котів з гіпертиреозом та FeLV.
Нейтрофілія ± відхилення вліво, може бути виявлена в умовах запалення або інфекції.
Виявляє некишкові захворювання, що викликають шлунково-кишкові ознаки, напр. захворювання нирок, гіпоадренокортицизм.
Гіперкаліємія в поєднанні з гіпонатріємією свідчить про необхідність проведення тесту на стимуляцію АКТГ для виявлення гіпоадренокортицизму або псевдогіпоадренокортицизму, пов’язаного із сальмонелою/хлистовими черв’яками/виразками шлунково-кишкового тракту.
Легке та помірне підвищення рівня печінкових ферментів, таких як АЛТ (понад 500 МО/л), часто зустрічається у котів з гіпертиреозом та котів та собак із захворюваннями кишечника.
Гіпохолестеринемія часто спостерігається у собак з ентеропатіями, що втрачають білок, ПІД та іншими хронічними ентеропатіями.
Жовчні кислоти та аміак корисні для виявлення шунтування або дисфункції печінки у собак із шлунково-кишковими ознаками.
Гіпоглікемія у собак та котів з ознаками шлунково-кишкового тракту повинна викликати підозру на сепсис, захворювання печінки, гіпоадренокортицизм або пухлину підшлункової залози.
Гіпоальбумінемія + гіпоглобулінемія спостерігається при ентеропатіях, що втрачають білок.
Гіпоальбумінемію з нормальним або підвищеним рівнем глобуліну необхідно диференціювати від нефропатій, що втрачають білок, та захворювань печінки.
Ентеропатії, що втрачають білок
Лімфангіектазія Первинне розлад лімфи
Венозна гіпертонія, напр. недостатність правої серця, цироз печінки
Інфекційний парвовірус, сальмонела, гістоплазмоз
Лімфоплазмоцитарне, еозинофільне, гранулематозне запалення
Ендопаразити Лямблії, Анцилостома
Шлунково-кишкові крововиливи HGE, новоутворення, виразки
Аналіз сечі
Серологічні та гормональні тести
Гормон Т4 слід вимірювати у котів (старше 6 років) з хронічною діареєю.
Ситуацію FIV та FeLV слід оцінювати у тих випадках, коли існує ймовірність зараження цими агентами.
Тести функції підшлункової залози
TLI - це чутливий і специфічний тест для виявлення екзокринної недостатності підшлункової залози (TLI a-1-протеаза може бути корисною в цьому відношенні, але перед її клінічним застосуванням потрібні додаткові результати.
Біопсія кишечника
Для діагностики пацієнтам із хронічною діареєю через порушення всмоктування часто потрібна біопсія кишечника. При дифузних кишкових захворюваннях та у тварин з гіпопротеїнемією ендоскопія є дуже малоінвазивним та низькоризиковим способом отримання біопсії.
Корисність ендоскопії для дослідження аномалій тонкої кишки
Корисно
Запальна хвороба кишечника
± дистальна хвороба клубової кишки
Не корисно
Моторика/функціональні розлади
Проксимальні травми клубової кишки
Інформація, яку можна отримати під час біопсії кишечника, залежить від досвіду патолога. Мінімальна оцінка повинна включати планове мікроскопічне дослідження з плямою H&E. При хірургічних біопсіях патологоанатом повинен мати можливість вказати висоту ворсинок, співвідношення крипт до ворсинок, тип і ступінь клітинної інфільтрації та кількість інтраепітеліальних лімфоцитів. Плями для різних підтипів лімфоцитів, оцінка мічених ферментів, електронна мікроскопія та ензимологія слизової оболонки обмежені спеціалізованими центрами, але можуть бути корисними при підкласифікації кишкових розладів.
Хронічна діарея через захворювання тонкої кишки
Ідіопатична запальна хвороба кишечника
Рідше зустрічаються нейтрофіли або гранулематозна інфільтрація.
Лімфоплазмоцитарний ентерит
Клінічні дані
Діагностика
Лікування
Прогноз
Прогноз лімфоплазмоцитарного ентериту мінливий і залежить від його тяжкості. Багато пацієнтів потребують тривалої терапії глюкокортикоїдами та дієти. Оскільки не існує точного критерію для прогнозування реакції, розумно давати обережний прогноз.
Еозинофільний ентерит
Клінічні дані
Діагностика
Лікування
Деякі пацієнти можуть реагувати на сувору дієту виключення, хоча зазвичай потрібно преднізолон (2 мг/кг перорально один раз на день). У собак ознаки зазвичай зникають протягом двох тижнів, і преднізолон можна зменшити. Харчування легкозасвоюваної дієти, обмеженої одним оригінальним джерелом білка, може допомогти зберегти клінічну ремісію. Профілактичне введення антигельмінтного засобу, такого як фенбендазол (50 мг/кг перорально один раз на день протягом 3 днів), безпечно для лікування потенційних мігруючих вісцеральних личинок, пов’язаних з еозинофільним гастроентеритом. Кішки з гіпереозинофільним синдромом часто дуже погано реагують на лікування імунодепресантами, дієтою та антигельмінтами.
Прогноз
Прогноз повинен бути обережним, оскільки рецидив є частим явищем. Прогноз у кішок з гіпереозинофільним синдромом поганий.
Інші запальні ентеропатії
Лімфангіектазія
Клінічні дані
Діагностика
Лікування
Прогноз
Реакція на терапію варіюється: деякі пацієнти зберігають ремісію протягом декількох років, тоді як інші продовжують шлях до фульмінантної гіпопротеїнемії. Прогноз завжди повинен бути обережним.
Бактеріальний гіперрост тонкої кишки (SIBO)
Розростання бактерій тонкої кишки (SIBO) = ненормальне накопичення бактерій у тонкому кишечнику.
Флора кишечника у нормальних собак і котів
Загальний вміст бактерій у людині менше 5 (log 10 cfu/ml або грам) у соку/тканині тонкої кишки, а анаеробні бактерії - менше 4,5 (log 10 cfu/ml або грам). Переважають грампозитивні аеробні бактерії, такі як стрептококи та стафілококи; Такі анаеробні бактерії, як клостридії та бактероїди, надзвичайно рідкісні. Ці знахідки людини не застосовуються до здорових собак та котів.
Розплідники та домашні собаки мають однакову кількість бактерій тонкої кишки.