ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ
Зниження надходження кисню до тканин нижніх кінцівок в результаті хронічного зменшення кровотоку. У> 97% випадків причиною є атеросклероз нижніх кінцівок. Інші причини хронічної ішемії нижніх кінцівок → Диференціальна діагностика.
Залежно від інтенсивності симптомів виділяють кілька фаз захворювання → Таблиця 27-1. Прояви атеросклерозу часто співіснують на інших територіях, таких як коронарний, нирковий та надаортальний стовбури. Може асоціюватися з аневризмою черевної аорти.
1. Симптоми: спочатку це безсимптомно і поступово з’являється швидка стомлюваність кінцівок, підвищена чутливість до холоду, парестезії. Пацієнти зазвичай консультуються з лікарем щодо періодичної кульгавості, що складається з часто симетричного болю при виконанні певної м’язової діяльності, наприклад, ходьби на певну відстань. М’язові болі іноді описуються пацієнтами як оніміння або скутість м’язів і розташовуються дистально від артеріального стенозу/оклюзії. Він не випромінює і змушує пацієнта зупинитися, після чого він спонтанно поступається позицією протягом декількох секунд або декількох хвилин після зупинки. Біль виникає частіше при підйомі, ніж при спаді. Найчастіше він знаходиться в литкових м’язах. Кульдикація стопи (глибокий біль в середині стопи на рівні коротких м’язів) з’являється нечасто, особливо у випадках облітеруючого тромбоангіїту (хвороба Бургера) та хворих на цукровий діабет. Оклюзія однієї або обох клубових артерій може спричинити синдром Леріше: періодична кульгавість, відсутність пульсу на рівні паху, еректильна дисфункція.
2. Ознаки: бліда або ціанотична шкіра на ногах (особливо під час стояння), холодна, в запущених стадіях з трофічними ураженнями (зміна кольору, випадання волосся, виразки та некроз); бліді ноги при піднятті кінцівки; атрофія м’язів, слабкий, відсутній або асиметричний пульс в артеріях, дистальних від стенозу/оклюзії, іноді судинний шум над великими артеріями кінцівок. Пацієнти з критичною ішемією кінцівок і сильним болем у стані спокою зазвичай ставлять уражену кінцівку в ситуацію, що занепадає (зазвичай залишаючи її висіти з ліжка). У нижніх кінцівках пульс оцінюють у тильній артерії стопи (на тильній частині стопи між 2-ю та 3-ю плесновими кістками, яка не пальпується у 8% здорових людей), задній великогомілкової (за внутрішньою молоточком), підколінна (в підколінній ямці), стегнова (в паху, трохи нижче пахової зв’язки). Відсутність імпульсу дозволяє приблизно визначити місце максимальної обструкції, хоча у випадку добре розвиненого колатерального кровообігу існує можливість сприйняття пульсу периферично від точки обструкції.
1. Голеностопно-плечовий індекс (ABI): коефіцієнт між систолічним артеріальним тиском, виміряним безперервно-хвильовим доплерівським детектором в стопі, та найвищим систолічним тиском, виміряним в руках. Звичайний 1,0-1,4 (граничні значення 0,9-1,0). Результат 1,4 вказує на аномальну жорсткість судин (наприклад, у пацієнтів з діабетом цукровий діабет, ХХН, частіше у літніх людей). За наявності несжимаемих артерій у нижній кінцівці → вказівний палець-рука (IDB): процедура вимірювання артеріального тиску ідентична процедурі ABI, але систолічний тиск вимірюється в першому пальці ноги. У цьому випадку систолічний тиск зазвичай становить близько
На 10 мм рт. Ст. Нижче, ніж вимірювання на рівні малої. Звичайна IDB> 0,7; нижчі значення вказують на можливість ішемії.
2. Тест ходи на біговій доріжці: у разі діагностичних сумнівів, особливо у випадку граничних значень ABI та для об'єктивізації відстані кульгавості, ABI вимірюється до і після максимальних зусиль. Якщо причиною болю, що змушує тест зупинитись, є ішемія, тиск на рівні щиколотки після фізичного навантаження повинен бути явно нижчим за базовий рівень (часто 3. Тести на зображення: дуплексне ультразвукове дослідження артерій це основний метод первинної діагностики та моніторингу результатів хірургічного (прохідність артерій та мостів) та ендоваскулярного лікування. УЗД завжди слід проводити після детального фізичного обстеження та після вимірювання АБІ. КТ-ангіографія та МРТ-ангіографія дозволяють оцінити всю судинну систему та зміни судинної стінки, а також придатність інвазивного лікування. Ці тести не слід використовувати для скринінгу. Артеріографія проводиться у разі діагностичних сумнівів або в рамках ендоваскулярних втручань.
Діагноз ґрунтується на симптомах, ознаках та результатах АБІ (можливо, при тесті на прогулянку). Якщо артерії не стискаються на рівні щиколотки або ABI> 1,4 → використовуйте альтернативні методи (наприклад, IDB або хвильовий аналіз за Доплером). Хронічна ішемія з ризиком втрати кінцівок діагностується при появі болю в стані спокою, некрозу або виразки (фаза III/IV за Фонтеном).
Оцінка прогнозу
У пацієнтів з ішемічним болем у стані спокою, з ішемічними виразками нижньої кінцівки, які не піддаються лікуванню через ≥2 тижнів, та з некрозом будь-якого типу, ризик ампутації оцінюється згідно з класифікацією WIfI. Ця класифікація оцінює виразку, ішемію (як вимірюється за допомогою ABI, тиск, що вимірюється в гомілковостопному суглобі та тиск у першому пальці ноги, або черезшкірний парціальний тиск кисню, виміряний в ішемізованій області), та інфекцію стопи.
1. Причини хронічної ішемії нижніх кінцівок, крім атеросклерозу: облітеруючий тромбоангіт, коарктація аорти, артеріїт Такаясу, травма артерій в анамнезі, пошкодження артерій радіацією (особливо клубових артерій після променевої терапії новоутворень живота та тазу), периферичні емболії, які зазвичай проявляються як гостра ішемія (тромботичний матеріал може надходити від серця у випадках миготливої аритмії або захворювання мітрального клапана, або з більш проксимальних сегментів артерії, як при аневризмі аорти); защемлення підколінної артерії, компресія внаслідок підколінної кісти (кіста Бейкера), аневризма підколінної артерії (з вторинною периферичною емболією), фіброзна дисплазія зовнішньої клубової артерії, еластична псевдоксантома, стійкий сідничний артерій, синдром защемлення клубової артерії у велосипедиста.
2. Диференціальна діагностика періодичної кульгавості (→ табл. 27-2): ішіас, коарктація аорти, захворювання вен (біль у стані спокою, посилюється у другій половині дня і часто стихає під час легкої м’язової активності).
1. Стратегія лікування визначається індивідуально залежно від стадії захворювання, загального стану та віку пацієнта, рівня активності, професії та супутнього захворювання.
2. Лікування включає:
1) вторинна профілактика серцево-судинних захворювань: відмова від куріння, антиагрегантна терапія, така як ацетилсаліцилова кислота (АСК) і, за бажанням, клопідогрель, контроль високого кров'яного тиску та діабету (якщо він присутній), використання статинів
2) симптоматичне лікування кульгавості: нефармакологічні, фармакологічні та інвазивні методи.
Нефармакологічне лікування
1. Зміни способу життя для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань → розд. 2.3; дуже важливо кинути палити.
2. Регулярні тренування ходи: збільште відстань відставання. Відстань ходи слід регулювати відповідно до інтенсивності симптомів, щоб уникнути болю. Тренінг під контролем 3 х тижнів по 30-60 хв є найбільш ефективним. Без нагляду можна рекомендувати напр. напр. 3 км пішої прогулянки або 10 км велосипеда на день. Вигода зникає, якщо діяльність переривається, тому від неї не слід відмовлятися.
1. Для запобігання серцево-судинним інцидентам всі пацієнти повинні отримувати хронічну антитромбоцитарну терапію: АСК 75-150 мг/добу та, у разі протипоказань, клопідогрел 75 мг/добу (препарати → розділ 2.5.2, таблиця 5-10) та статини, що також може збільшити відстань культивації.
2. Ефективність препаратів для продовження відстані кульгавості обмежена (найбільш корисними є цилостазол та нафтидрофурил), або дані про їх ефективність є недостовірними (L-карнітин, пентоксифілін).
3. Артеріальна хвороба нижніх кінцівок не протипоказано застосовувати β-адреноблокатори, особливо якщо співіснує ІХС.
4. У випадках ішемії з ризиком втрати кінцівок встановити медикаментозне лікування у пацієнтів, які не є кандидатами на інвазивне лікування або у яких інвазивне лікування було неефективним. Використовуйте знеболюючі засоби, місцеві ліки та лікуйте можливу інфекцію.
1) ішемія з ризиком втрати кінцівок (Фонтен III та IV фази)
2) Фонтенова фаза II з короткою відстані кульгавості (IIb) і коли відстань культивації перешкоджає професійній роботі або самозабезпеченню, і коли консервативне лікування неефективне.
2. Методи лікування: виконувати черезшкірні внутрішньосудинні втручання (з імплантацією стента або без нього), хірургічне лікування (міст-імплантат, рідше ендартеректомія або артеріопластика).
3. Після втручання: після черезшкірної реваскуляризації рекомендується проводити подвійну антитромбоцитарну терапію АСК + клопідогрелем протягом ≥1 місяця. Потім АСК (необов’язково лише клопідогрель) тривалий термін. Після операції перевага віддається хронічній антитромбоцитарній терапії (АСК або, зрештою, клопідогрелю). Можна розглядати VKA (аценокумарол або варфарин), але вони мають підвищений ризик кровотечі. Рекомендуються періодичні клінічні перевірки.
Таблиця 27-1. Класифікація хронічної ішемії кінцівок