Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).
Індексується у:
MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR
Слідкуй за нами на:
Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.
На початку трансплантації нирки вагітність була протипоказана, але саме 48 років тому 1 перша дитина народилася в результаті трансплантації нирки, і з тих пір концепції поступово змінювались таким чином, що сьогодні вважається, що вагітність є частина переваг трансплантації нирки, хоча все ще існують деякі сумніви щодо її впливу на матір та плід 2. У пацієнтів із хронічною хронічною хворобою нирок спостерігається гіпоталамо-гонадна дисфункція, яка практично у всіх випадках призводить до безпліддя, але через 6 місяців після трансплантації ця дисфункція статевих залоз зникає і починаються шанси на зачаття.
Найбільш достовірні дані отримані з трьох конкретних реєстрів щодо вагітності та трансплантації (європейський, американський та англійський) 3-5, які повідомляють про особливості вагітності у пацієнтів з трансплантацією нирки. Як найбільш релевантні дані, виділяється, що 24-34% представляють терапевтичний або спонтанний аборт, поширеність ГТ висока і спостерігається збільшення прееклампсії, і більш ніж у 50% випадків буде недоношеність і низька вага у новонародженого.
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ
Було проведено проспективне спостережне дослідження, яке аналізувало 10 вагітних пацієнтів з трансплантацією нирки, середній вік яких становив 28,9 року (18-36). Середній час після трансплантації становив 44 місяці (12-113). Середня оціночна швидкість клубочкової фільтрації за MDRD становила 64 мл/хв (49-82), а імунодепресивним лікуванням, яке дотримувались усі пацієнти, було преднізон 5 мг/добу та такролімус (змінні дози для досягнення плазмових рівнів 6-8 нг/мл).
Оцінювали різні змінні, пов'язані з трансплантатом нирки, як протягом місяців гестації, так і після пологів (функція нирок, протеїнурія, артеріальний тиск, дози та рівні такролімусу), а також інші, що стосуються пологів та новонародженого.
Результати виражаються в середніх значеннях, а мінімальні та максимальні значення відображаються в дужках.
Після огляду перебігу гестації та наступних місяців було помічено, що вагітність досягла терміну у дев'яти пацієнток, і в першому триместрі відбувся спонтанний аборт. Пологи були вагінальними у 6 випадках, а у 3 пацієнтів - кесарів розтин.
Аналіз артеріального тиску виявив підвищення як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску в кінці вагітності (Таблиця I). Лише одна пацієнтка приймала гіпотензивне лікування до вагітності (амлодипін), яке підтримувалося протягом неї, і необхідно було додавати альфа-метилдопу протягом третього триместру. Решта пацієнтів не приймали гіпотензивного лікування до вагітності, і необхідно було встановити альфа-метилдопу у пацієнта в третьому триместрі, що вимагало термінового кесаревого розтину через прееклампсію.
У таблиці I ми також можемо спостерігати спостереження за нирковою функцією, яка залишалася стабільною під час вагітності, та протеїнурією, яка дещо зросла у третьому триместрі. Також у тій же таблиці ми бачимо, що для досягнення бажаних рівнів у плазмі крові необхідно було збільшити дози такролімусу. Гострого відторгнення не виявлено, і була лише одна прееклампсія, вирішена за допомогою кесаревого розтину.
Пологи відбувались на 37,2 (34-40) тижнів, і вага новонароджених мав 2809 г (2040-3,760), виділяючи двох новонароджених із недоношеною масою тіла. Однак жоден з новонароджених не представляв цікавих ускладнень.
Наш досвід моніторингу вагітності після трансплантації із застосуванням преднізолону та такролімусу є задовільним, оскільки ускладнень з боку матері та плоду практично не було. Можливо, це пов’язано з тим, що пацієнтки дотримувались рекомендацій, які «Звіт про консенсусну конференцію AST з питань репродуктивної діяльності та трансплантації» 6 та Європейські настанови 7 рекомендують враховувати вагітність після трансплантації нирки (Таблиця II).
Аналізуючи функцію нирок, слід зазначити, що у пацієнтів із наявною нирковою дисфункцією (креатинін> 1,5 мг% -> 133 мкмоль/л) ризик втрати трансплантата збільшується як під час вагітності, так і після неї. вагітність вище цих показників не рекомендується. Хоча в дослідженні 15, опублікованому в 1993 році, було встановлено, що виживання трансплантата через 10 років після трансплантації нирки було нижчим у жінок, які завагітніли, порівняно з тими, хто цього не зробив, останні публікації 16, 17 показують, що виживання трансплантата та пацієнта від рік спостереження такий самий у пацієнтів з трансплантацією, які були вагітними після трансплантації, як і у тих, хто цього не робив. Порушення функції трансплантата може бути важко виявити під час вагітності, оскільки рівень креатиніну зазвичай знижується під час гестації, особливо протягом першого та другого триместру, як це спостерігається у нашій вибірці, а іноді відторгнення стає очевидним, що виявляється при незначному підвищенні рівня креатиніну в плазмі. У разі відторгнення зазвичай реагує на метилпреднізолон. Безпека антилімфоцитарних глобулінів та ритуксимабу невідома.
Під час вагітності необхідно підтримувати належний рівень імуносупресії. Як спостерігалось у нашому аналізі, рівні антикалциневриніків у плазмі можуть коливатися, оскільки спостерігаються зміни обсягу розподілу та зміни позаклітинного об'єму, що супроводжують вагітність, 7, 18, однак у більшості опублікованих досліджень рівні їх не контролювали. У нашому дослідженні, проаналізувавши рівні такролімусу, було виявлено, що дози слід збільшувати, щоб підтримувати необхідний діапазон, що збігається з одним з небагатьох досліджень, де спостерігали за лікуванням 19. З іншого боку, дослідження, проведене у 21 пацієнта без модифікації дози такролімусу, не спостерігало жодного епізоду гострого відторгнення. .
Згідно з опублікованими рекомендаціями, навіть якщо вагітність у пацієнта з трансплантацією нирки є високим ризиком, кесарів розтин буде призначено лише з акушерських причин. Однак слід зазначити, що, хоча в нашій вибірці це трапляється у 33% пацієнтів, у різних серіях це відбувається приблизно в 50% пологів.
Кінцевий результат отримання лише 10% абортів у нашій серії відрізняється від результатів, отриманих при перегляді європейських, американських та англійських реєстрів 3-5, в яких терапевтичний або спонтанний аборт виявляється у 24-34% вагітних.
З нашого досвіду, лише 2 пацієнти мали неускладнену сечову інфекцію. Вагітність у пацієнта з трансплантацією нирки збільшує ризик зараження, особливо бактеріального походження. Близько 40% вагітних мають сечову інфекцію, особливо у пацієнтів з хронічним пієлонефритом або міхурово-сечовідним рефлюксом як причиною первинної хвороби нирок (критерії, яким відповідають наші двоє пацієнтів). З цієї причини рекомендується проводити посів осаду та сечі щомісяця, а при безсимптомній бактеріурії лікувати антибіотиками протягом двох тижнів і залишати профілактичним до пологів 7 .
При аналізі ускладнень плода виявляється, що ризик недоношеності та низької ваги при народженні перевищує 50%, а ризику затримки внутрішньоутробного розвитку більше 20% згідно з різними серіями, 4, 21 відсоток є скромним у нашому представленні, 22 %.
Всі імунодепресанти проникають через плацентарний бар’єр, тому плід піддається токсичності різних препаратів. У випадку преднізону 90% дози метаболізується в плаценті до досягнення плоду, однак повідомлялося про випадки пригнічення надниркових залоз у плода. У випадку з антикальциневриновими препаратами рівні плоду виявлені у плода, хоча при меншій концентрації, ніж у матері 22. Потенційні негативні наслідки можуть варіюватися від великих вад розвитку до нейрокогнітивних дефектів, які можна виявити через роки після народження. Згідно з Європейськими рекомендаціями, якщо імунодепресивна терапія базується на антикалциневрині, зі стероїдами або азатіоприном або без нього, таке саме лікування можна продовжувати під час вагітності. Інші препарати, такі як мофетил мікофенолат або інгібітори mTOR, не рекомендуються 7 .
Хоча наш досвід лише з десятьма пацієнтами був задовільним, слід зазначити два останні аспекти. По-перше, багато пацієнтів з трансплантацією нирки не дотримуються того ж імунодепресивного режиму, що й наші пацієнти, або через раннє скасування стероїдів, або через асоціацію мікофенолатів, або через перетворення антикальциневрину в інгібітор mTOR. Оскільки ці вказівки не забезпечують безпеки, їх слід змінювати до вагітності з додатковими ризиками, які це може спричинити. З іншого боку, інформація повинна бути суворою та індивідуальною для кожного пацієнта, детально пояснюючи можливі ризики, але зберігаючи право матері на вибір.
Хоча в літературі немає остаточних даних, враховуючи те, що імунодепресанти з'являлися в грудному молоці з різною концентрацією, видається, що найрозумнішим є відмовитись від грудного вигодовування, що ми робили з нашими пацієнтками.
На закінчення слід сказати, що вагітність після трансплантації нирок цілком безпечна при застосуванні імунодепресивного режиму на основі стероїдів та такролімусу, з хорошими результатами, коли функція нирок правильна у період до вагітності, відсутність протеїнурії та контроль артеріального тиску. Однак вагітність після трансплантації нирок слід і надалі вважати високим ризиком через ускладнення, які можуть проявлятися як у матері (інфекція, протеїнурія, анемія, ХТН та гостре відторгнення), так і у плода (недоношеність і низька вага при народженні) 7, тому підхід повинен бути мультидисциплінарним, і як відвідування, так і моніторинг імунодепресантів слід проводити частіше.