Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

тарда

Цитомегаловірус (ЦМВ) - це дволанцюжковий вірус ДНК, який належить до сімейства вірусів Herpesviridae, основними характеристиками яких є його приховане розташування в хазяїні та його цитотоксичний ефект 1. ЦМВ-інфекція продовжує залишатися основною причиною вірусної захворюваності у реципієнтів ниркового трансплантата 2 .

Вірусні інфекції у пацієнтів, яким пересаджують тверді органи, можуть мати подвійні наслідки: наслідки самого інфекційного захворювання та імуномодулюючий ефект, який, у свою чергу, сприяє як гострому, так і хронічному відторгненню трансплантата та більшій схильності до перенесених інших інфекцій, опортуністичних або новоутворень 3 .

ЦМВ-інфекція визначається як доказ реплікації вірусу у безсимптомних пацієнтів, тоді як наявність вірусного синдрому з реплікацією ЦМВ у крові або інвазивне органічне захворювання, що демонструє наявність вірусу в ураженому органі, вважається захворюванням. .

Протягом останніх кількох років відбувся важливий прогрес у лікуванні цієї інфекції. З діагностичної точки зору ми можемо виявити наявність реплікації вірусу в крові за допомогою різних методів, таких як антигенемія та вірусне навантаження, які замінили вірусологічні методи культурами з метою виявлення та кількісної оцінки інфекції для прогнозування захворювання та моніторингу противірусного лікування 5 .

В даний час, з одного боку, з метою профілактики захворювання, а з іншого - його наслідків, розроблені ефективні стратегії універсальної профілактики та раннього лікування. Здається, обидва впливають на еволюційні зміни цієї хвороби з появою нових проблем, таких як пізні інфекції ЦМВ або незвичні клінічні прояви, що ускладнює діагностику через меншу поширеність зазначеної інфекції після періоду найбільшого ризику. Реплікація вірусу прямо пропорційна наявності захворювання 8. Незважаючи на це, відсутність реплікації вірусу в плазмі не може виключити діагноз хвороби ЦМВ.

Як підтвердження цього факту ми наводимо три клінічні випадки захворювання кишечника через ЦМВ із негативним плазмовим вірусним навантаженням.

Чоловік 67 років із хронічною хворобою нирок V стадії, вторинною для нефроангіосклерозу, на гемодіалізі протягом двох років. Тривала гіпертонія. Таламічний геморагічний інсульт без неврологічних наслідків. HBV, HCV та ВІЛ-негативна серологія. CMV IgG позитивний. Йому пересадили померлу донорську нирку. Імуносупресію проводили з такролімусом, мофетилом мікофенолатом та преднізолоном, з прогресивним поліпшенням функції нирок та креатиніну в сироватці крові при випуску 1 мг/дл. Через чотири роки він консультувався через погіршення загального стану та рідкого стільця без патологічних продуктів за кілька днів еволюції. В останні місяці він мав подібні епізоди. Після спостереження за погіршенням функції нирок він потрапив на дослідження та заміну рідини. Дозу мофетилу мікофенолату зменшили та вимагали вірусного навантаження CMV (ПЛР у реальному часі), яке було негативним. Враховуючи стійкість симптомів, була проведена колоноскопія з ректальною біопсією, яка показала цитоплазматичні та ядерні включення, пов’язані з ЦМВ, з ПЛР-CMV 497 000 копій/мл, для чого лікування тривало внутрішньовенно ганцикловіром протягом трьох тижнів із зникненням симптомів та відновлення базової функції нирок.

При трансплантації нирки пацієнт піддається сукупним максимальним дозам імуносупресії протягом перших шести місяців еволюції, що в цей період робить їх сприйнятливими до появи інфекцій умовно-патогенними мікробами, серед яких виділяється ЦМВ. В даний час інфекція може з’явитися в будь-який час під час еволюції після трансплантації. Дійсно, у двох із трьох випадків, у яких ми представляємо, хвороба ЦМВ розвинулася дуже пізно, через чотири роки після трансплантації, - період, який з самого початку виключив можливий діагноз хвороби ЦМВ.

В даний час ми стали свідками зміни поведінки хвороби. Раніше пневмоніт ЦМВ був загальним явищем і був найпоширенішою причиною смертності реципієнтів з трансплантацією нирки. В даний час травна клініка стає все частішою, як і у випадку з трьома пацієнтами, яких ми представляємо. Практично універсальне впровадження в останні роки інгібіторів пурину для імуносупресії при трансплантації нирки було пов’язане зі збільшенням поширеності ЦМВ-інфекції у наших пацієнтів та переважно її травленням12. .

Вірус може різним чином впливати на будь-яку ділянку травної системи і може спричиняти слабкі симптоми виразки, геморагічні симптоми та перфорації 13. Отже, перед будь-яким пацієнтом з трансплантації, який повідомляє про травні симптоми, слід розглянути діагноз ЦМВ, незалежно від часу їх розвитку після трансплантації. Таким чином, Gutiérrez 14 описує випадок кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту з гострим панкреатитом та споживною коагулопатією. Pérez-Valentín 15 опублікував два інших випадки з серйозними шлунково-кишковими кровотечами як презентацію хвороби ЦМВ, а також інший випадок 16 перфорації жовчного міхура та гострого панкреатиту в серці інфекції ЦМВ.

Підтвердження клінічної підозри на ЦМВ-інфекцію дається наявністю реплікації вірусу в крові шляхом виявлення вірусного навантаження або антигенемії 17, але її відсутність може призвести до того, що ми виключимо діагноз і, як наслідок, не застосуємо його лікування.

Тому у пацієнтів з клінічними симптомами ураження кишечника, у яких виявлення CMV у плазмі за допомогою ПЛР є негативним, ми задаємось питанням, чи корисна біопсія кишечника. Згідно з нашим досвідом у випадках 1 і 2, це втручання було виправданим, і результатом цього стала рання діагностика у випадку 3. З іншого боку, гістологічне дослідження зразків кишечника у пацієнта з трансплантацією з хронічною діареєю може призвести до діагнозу інших захворювань із не меншою захворюваністю, хоча набагато рідше, таких як інфекція Cryptosporidium 18 .

Критерії, встановлені з 2002 року, були досить суворими і вважали, що для діагностики захворювання необхідно продемонструвати наявність CMV у тканині шляхом виділення, фарбування або імуногістохімії, що вимагає проведення біопсії у всіх пацієнтів із симптомами травлення. і реплікація вірусу в крові 4. Маттес опублікував анатомо-патологічне дослідження, в якому він продемонстрував, що у 100% пацієнтів з цитомегалічними включеннями виявляється CMV-ДНК в тканині, так що існує пряма кореляція між вірусним навантаженням і наявністю цитомегальних включень 19. У трьох описаних випадках пацієнти мали високе вірусне навантаження в тканині разом із цитоплазматичними включеннями, тому наш досвід підтверджує дані Mattes 19 .

Перес-Валентин представляє два випадки можливої ​​дисоціації між виявленням вірусу в плазмі та його присутністю в травному тракті. Випадки Перез-Валентина не порівнянні з нашими, оскільки хвороба ЦМВ розвивається рано, в одному випадку з позитивною антигенемією, а в іншому - з негативною антигенемією, але з позитивним вірусним навантаженням. Ці дані підкріплюють ідею більшої чутливості вірусного навантаження до антигенемії 17,20,21. У наших пацієнтів слід зазначити, що, використовуючи найбільш чутливий метод виявлення вірусного навантаження, воно неодноразово було негативним, навіть коли у наших пацієнтів була ЦМВ.

Випадки 1 і 2 особливо нетипові, оскільки у них розвивається хвороба ЦМВ через чотири роки після трансплантації, жоден з яких не є первинною інфекцією, а також стан не пов’язаний із збільшенням імуносупресії. Ці випадки підкріплюють уявлення про зміну хронології цієї хвороби, і підозра на неї є точною в будь-який час після трансплантації. У випадку 3 діагноз ускладнився клінічним поліпшенням стану пацієнта після відміни мофетилу мікофенолату, оскільки його травна токсичність входить до диференціальної діагностики кишкових розладів при трансплантації нирки, враховуючи високий рівень побічних ефектів на пацієнта. тракт цього імунодепресанта 22. Дійсно, виключення токсичної дії інгібіторів пурину в травному тракті завжди має бути першим кроком у вивченні кишкових змін у реципієнта трансплантованої нирки.

У наших випадках підтвердження підозрюваного діагнозу спостерігалося не лише шляхом демонстрації реплікації вірусу в ураженому органі, але й шляхом усунення симптомів у трьох пацієнтів після призначення лікування.

На закінчення, ці випадки демонструють необхідність отримання гістологічних зразків кишечника у реципієнта трансплантованої нирки із симптомами травлення, коли виключена можлива токсичність, спричинена інгібіторами пурину, незалежно від часу їх розвитку після трансплантації, навіть при негативному вірусному навантаженні плазми, щоб виключити хворобу ЦМВ, враховуючи її високий діагностичний вихід.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає потенційних конфліктів інтересів, пов'язаних зі змістом цієї статті.