Експертна медична стаття.

Про ефективність такої терапії судять по поліпшенню клінічної картини, нижчому рівні вільної міді в сироватці крові нижче 1,58 ммоль/л (10 мкг%) (загальна кількість міді в сироватці мінус кількість міді, пов'язаної з церулоплазміном ), а також для зменшення вмісту міді в тканинах організму, що судять про зменшення добової екскреції сечі до 500 мкг або менше. Дані про те, чи вміст міді в печінці падає до нормальних значень, не узгоджуються, але навіть якщо це трапляється, це відбувається лише після багатьох років лікування. Точне визначення вмісту міді ускладнюється тим, що вона нерівномірно розподіляється в печінці. При позитивних результатах початкової терапії доза пеніциламіну зменшується до 0,75-1 г/добу. Для оцінки стабільності поліпшення, досягнутого у пацієнтів з хорошою реакцією на лікування, слід регулярне визначення вмісту вільної міді в сироватці крові та щоденне виведення міді із сечею. Припинення прийому пеніциламіну може призвести до погіршення захворювання при фульмінантному перебігу.

компетентне

Лікування хвороби Вільсона

  • Початкова доза пеніциламіну становить 1,5 г/добу
  • Спостереження за клінічним перебігом, рівень вільної міді в сироватці крові, рівень міді в сечі
  • Підтримуюча терапія: зменшення дози до 0,75-1 г/добу

Побічні ефекти при лікуванні хвороби Вільсона пеніциламіном спостерігаються приблизно у 20% пацієнтів. Вони можуть з’являтися протягом перших тижнів лікування у вигляді алергічної реакції з лихоманкою та шкірними висипаннями, лейкопенією, тромбоцитопенією та лімфаденопатією. Ці явища зникають після припинення прийому пеніциламіну. Після усунення алергічної реакції пеніциламін у поступово зростаючих дозах може бути призначений у поєднанні з преднізолоном. Приблизно через 2 тижні преднізолон поступово відміняється. Крім того, пеніциламін також може викликати протеїнурію та вовчаковий синдром. Може розвинутися серпентиновий перфораційний еластоз і в’ялість шкіри (передчасне старіння шкіри). Останнє ускладнення залежить від дози препарату, який приймається, тому тривале лікування дозами, що перевищують 1 г/добу, не рекомендується. З розвитком серйозних або стійких побічних ефектів пеніциламіну він замінюється іншим хелатором міді - триентином.

Кількість лейкоцитів і тромбоцитів протягом перших 2 місяців лікування пеніциламіном визначають двічі на тиждень, потім раз на місяць протягом 6 місяців; більше досліджень можна проводити рідше. Одночасно протеїнурію досліджують за тією ж схемою. Клінічні прояви дефіциту піридоксину при лікуванні пеніциламіном теоретично можливі, але вкрай рідкісні. Коли даються великі дози пеніциламіну, до лікування може бути доданий піридоксин.

Якщо пеніциламін неможливий, використовуйте триєнтин (тетраетилентетрамін гідрохлорид), який менш ефективний, ніж пеніциламін, виділяє мідь із сечею, але має клінічний ефект.

Всмоктування міді в шлунково-кишковому тракті пригнічує цинк, що вводиться у формі ацетату по 50 мг 3 рази на день між прийомами їжі. Незважаючи на накопичений досвід, його клінічна ефективність та значення у тривалому лікуванні недостатньо вивчені. Є побічні ефекти, включаючи шлунково-кишкові розлади, але ці ефекти не такі виражені, як пеніциламін. Цей препарат слід застосовувати лише в тому випадку, якщо тривале споживання пеніциламіну неефективне або коли йдеться про побічні реакції в анамнезі при лікуванні пеніциламіном та трентином.

Щоб відновити ходу, навички письма та загальну рухову активність, можна скористатися лікувальною фізкультурою.

Хоча дієта з низьким вмістом міді не є важливою, проте слід утримуватися від вживання їжі з високим вмістом міді (шоколад, арахіс, гриби, печінка, ракоподібні).

Принципи лікування хвороби Вільсона-Коновалова

Що стосується D-пеніциламіну, який характеризується високою частотою побічних ефектів протягом першого місяця, проводити клінічний аналіз кількості ретикулоцитів у крові, визначення лейкоцитів, тромбоцитів і не менше 1 рази слід 2-3 рази на тиждень тиждень - аналіз сечі. D-пеніциламін може викликати вовчаковий синдром, дерматит, стоматит, лімфоаденонатію, анемію, агранулоцитоз та інші ускладнення.

Щоб вивести надлишок міді з організму, також використовуйте британський антилюїзит, триетилентетрамін (триєн і триєн), а також обмежте надходження міді в організм - препарати цинку. Дозатрієн, як правило, становить 1-1,5 г/день. Моніторинг під час лікування триєном проводиться так само, як і при прийомі D-пеніциламіну. Препарат може спричинити дисфункцію нирок, депресію кісткового мозку, дерматологічні ускладнення.

Ацетат цинку (150 мг/добу) застосовується, особливо якщо D-пеніциламін або триєн не толерантні. Ацетат цинку добре переноситься, рідко викликає побічні ефекти та ефективний як підтримуюча терапія, але його не рекомендують застосовувати для початкового лікування. Однак ацетат цинку може спричинити подразнення шлунка, іноді змушуючи припинити прийом цього препарату. Механізм дії препаратів цинку, пов'язаний з індукцією металотіоїну в печінці, який, у свою чергу, утворює хелати тонкої кишки з міддю з їжею або жовчю, екскреція міді збільшується разом з калом і, отже, зменшує ступінь всмоктування.

Для початкового лікування пацієнтів з важкими неврологічними або психічними розладами також використовується тетратіомолібдат, який, на відміну від D-пеніциламіну, не несе ризику посилення симптомів. Тетратіомолібдат блокує всмоктування міді в кишечнику (при прийомі з їжею) і, потрапляючи в кров, утворює з міддю нетоксичний комплекс, з яким вона виводиться з організму.

Незважаючи на оптимальне лікування, у багатьох пацієнтів зберігаються неврологічні розлади, наприклад, дизартрія, дистонія, паркінсонізм, хорея або їх поєднання. Симптоматична терапія в цих випадках така ж, як і при первинних екстрапірамідних розладах.

Трансплантація печінки є фульмінантною формою при хворобі Вільсона (яка зазвичай призводить до смерті пацієнтів), неефективності 2-3 місяців лікування молодими хворими на пеніциламін з цирозом печінки з важкою печінковою недостатністю або при розвитку важкої форми печінки невдача після гемолізу з самостійним припиненням лікування. Виживання наприкінці першого року після трансплантації печінки становить 79%. У деяких, але не у всіх пацієнтів вираженість неврологічних розладів зменшується. Трансплантація усуває метаболічний дефект, розташований у печінці. Перед трансплантацією печінки можна забезпечити лікування ниркової недостатності за допомогою постдилюціонной і безперервної артеріовенозної гемофільтрації, яка виводить велику кількість міді в комплексах з пеніциламіном.