Простори імен
Дії сторінки
Імуноживлення: включає введення певних поживних речовин ентеральним або внутрішньовенним шляхом. Це може вирішити деякі невигідні компоненти конституції конкретного пацієнта (стать, виснаження маси тіла, погіршення антиоксидантного захисту, імуносупресія, вік, генотип, стан гіперзапалення). Під час імуноживлення поживні речовини вводять у надмірних кількостях для отримання фармакологічного ефекту на один або декілька компонентів відповіді на операцію, травму чи інфекцію. Багато поживних речовин є потенційно імуноелементами, проте більшість авторів, посилаючись на цю тему, застосовують її особливо до омега-3 жирних кислот, сірковмісних амінокислот, глутаміну та аргініну.
В останні роки з великим інтересом досліджували низку імуномодулюючих властивостей деяких хімічних речовин, що надаються у стандартному харчуванні. Останні дослідження показують додаткові переваги при імуномодулюючій дієті порівняно зі стандартними формулами, коли вибрано правильну популяцію. Понад 27 проспективних рандомізованих досліджень з використанням імуномодулюючих формул дійшли до дуже подібних висновків, що демонструє зменшення інфекційних ускладнень та скорочення терміну перебування в лікарні без змін загальної смертності. Навіть сьогодні деякі видавці продовжують захищати імуномодулюючі формули як справжні панацеї, а інші називають їх токсичним продуктом.
Резюме
Імунна дисфункція при SIRS-MODS
Синдром системної запальної реакції (SIRS) характеризується каскадною активацією медіаторів запалення, що вивільняються активованими лейкоцитами та клітинами паренхіми, а також активацією системи комплементу та коагуляції. Імуномодуляція, запропонована в останні роки як частина лікування цих пацієнтів, головним чином спрямована на регулювання надмірної запальної реакції, а також на відновлення пригнічених імунних реакцій.
Імунологічне втручання при SIRS може проводитися на декількох рівнях: 1) при первинній індукції (наприклад, антиліпополісахаридними антитілами або запобігання активації комплементу), 2) при цитокінах (наприклад, за допомогою антитіл або блокаторів TNFa) та інших медіаторів, і 3) в органах-мішенях (наприклад, підвищення антиоксидантного захисту). Було досліджено буквально сотні агентів та речовин у експериментальних тварин. Деякі з них є перспективними та проходять клінічну оцінку. У відповідних клінічних випробуваннях у людини було оцінено лише кілька десятків.
Хоча застосування імунотерапії в лікуванні та профілактиці СІРС спочатку створювало великий ентузіазм, особливо у світлі успішних результатів у тварин; було наївно вірити, що насправді були досягнуті "чарівні кулі", здатні швидко та безпечно регулювати ці складні процеси. Існує значна різниця між результатами багатьох з цих імунотерапій у доклінічних та клінічних випробуваннях. Пояснення нечіткі, але очевидно, що тваринні моделі не відтворюють належним чином людські SIRS. Крім того, недостатньо інформації про оптимальний час, дозу та тривалість цих методів лікування. Що ще важливіше, оптимальні стратегії відбору пацієнтів не були чітко окреслені. Незважаючи на це, розуміння регуляції цитокінів, їх транскрипції та трансляції постійно зростає, і можна думати, що в майбутньому існуватимуть імунологічні терапії, спеціально розроблені для використання в потрібний час у ретельно відібраних пацієнтів.
Харчовий внесок у системну запальну реакцію
Метаболічна реакція на пошкодження збільшує потреби в поживних речовинах, а дефіцитні стани можуть швидко розвиватися за відсутності достатнього надходження поживних речовин. Це частково пов’язано із збільшенням метаболічних потреб, недоступністю запасів крові під час запалення та збільшенням втрат калових речовин, сечі, м’язів та рідин. Таким чином, одним з основних терапевтичних методів, що підтримує імунну функцію, є харчування, як ентеральне, так і парентеральне.
Останні дослідження зосереджувались на спробі встановити терміни та шлях введення їжі як терапевтичної зброї для збереження або відновлення кишкової бар’єрної функції та зменшення внутрішньолікарняних інфекцій. Ентеральне харчування може безпосередньо впливати на кишковий бар’єр. Найбільш наочні клінічні дослідження були проведені у пацієнтів з травмою, у яких надійність раннього ентерального харчування до 72 годин була достовірно встановлена. На відміну від цього, пізнє ентеральне харчування не мало б впливати на розвиток комплексу SIRS-MODS. Продемонстрованою перевагою є зменшення частоти інфекцій у тих пацієнтів, яких годували протягом перших двох днів після травми. Цей сприятливий ефект, ймовірно, є результатом дії ентеральних поживних речовин на кишковий бар’єр та імунні функції.
Поживні речовини як модулятори запальної реакції
В останні роки запальна реакція розглядалася як патогенний механізм дисфункції органів, і вона може бути головним фактором, що сприяє захворюваності, смертності та вартості у пацієнтів з MODS. З цієї концепції з’явилася низка терапій, спрямованих на модуляцію такої запальної реакції. Ці методи лікування є специфічними та неспецифічними. Конкретна терапія спрямована на певний медіатор, такий як ендотоксин, рецептори IL-1 або TNFa. Вивчено різні моноклональні антитіла щодо різних механізмів, що беруть участь у патогенезі запальної реакції. Ці випробування дали суперечливі результати. Передбачається, що в майбутньому буде випробувана комбінація декількох методів терапії з використанням декількох препаратів разом або з різними інтервалами часу.
Інша спроба модулювати запальну реакцію та пов'язану з цим імунну дисфункцію зосереджена не на медіаторах запалення, а на клітині, яка виробляє ці медіатори, та клітці-рецепторі. Ці неспецифічні методи лікування спрямовані на загальні механізми відповіді, такі як друге покоління месенджерів, вивільнення ейкозаноїдів з клітинних мембран та молекулярне регулювання метаболізму. Деякі конкретні поживні речовини складають досліджувані агенти; Ці поживні речовини призначені для виконання певних клітинних функцій. Цей підхід називається фармакологією поживних речовин або фармакологічною дією поживних речовин. Найбільш вивченими поживними речовинами є ті, використання яких спрямоване на інгібування надактивованого макрофага та зменшення продукції ІЛ, ФНП та ейкозаноїдів, таких як PgE2 та LTB4, та ті, що призначені стимулювати вироблення лімфоцитів у відповідь на стимуляцію певним агентом. Перші можуть включати омега-3 жирні кислоти, такі як ейкозапентаенова кислота (ЕПК) та доккагексанова кислота (DHA), а другі можуть включати глутамін, аргінін, урацил або рибонуклеїнову кислоту (РНК).
Нещодавно Новак та співавт. провів огляд опублікованих робіт щодо терапії глутаміном у важкохворих пацієнтів. Цей мета-аналіз включав лише дослідження, проведені у хірургічних пацієнтів, для оцінки ефекту глутаміну за стандартного лікування. Коли результати оцінювали щодо смертності, введення глютаміну продемонструвало сприятливу тенденцію. Введення глютаміну також було пов'язано з меншою частотою інфекційних ускладнень та коротшим перебуванням у лікарні. У критично хворих пацієнтів, з іншого боку, прийом добавок глутаміну пов’язаний зі зменшенням ускладнень та смертності, особливо коли парентерально застосовують високі дози. Визнано, що ідеальна формула повинна включати дипептид аланіл-глутамін у дозах приблизно 0,5 г/кг/добу.
Аргінін - потужний ендокринний секретагог, який може стимулювати вивільнення гормону росту, пролактину, інсуліну та глюкагону. У культурі клітин це важливо для росту, але не для життєздатності або вивільнення цитокінів. Аргінін є важливим у синтезі поліамінів та нуклеїнових кислот і тому необхідний для мітотичних реакцій. Це також чудове джерело оксиду азоту (NO). NO є важливим медіатором розширення судин, синтезу білка в гепатоцитах та транспорту електронів у мітохондріях печінки. При застосуванні аргініну спостерігали численні імунні ефекти, включаючи збільшення виживання у септичних тварин; підвищена виживаність тварин з пухлинами; збільшення кількості Т-клітин та уповільнена реакція гіперчутливості у оголених мишей та збільшення відторгнення трансплантата у тварин. Кілька досліджень свідчать про те, що добавки аргініну можуть бути пов'язані зі зменшенням кількості лікарняних у пацієнтів, які переносять серйозні оперативні втручання з приводу раку.
Пурини та піримідини є попередниками дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) та рибонуклеїнової кислоти (РНК). Обмеження нуклеотидів у раціоні призводить до пригнічення клітинної імунної відповіді та подовження виживання алотрансплантатів у гризунів. Введення урацилу мишам може відновити уповільнену реакцію типу гіперчутливості на різні чужорідні антигени, стимулювати антигенну проліферативну реакцію Т-клітин та зменшити утворення абсцесів грампозитивними організмами. Нуклеотиди також можуть бути ефективними для сприяння активації макрофагів популяцій індукторів Т-хелперів. На експериментальних моделях також повідомлялося, що урацил зворотну імуносупресію, пов’язану з переливанням крові, не перериває.
Клінічний досвід застосування імуномодулюючих формул
На основі вищезазначених досліджень було розроблено серію комерційних формул, що впливають на запальну та імунну відповідь, які включають w-3 PUFA та інші потенційно імуномодулюючі субстрати, такі як аргінін та нуклеотиди. У проспективному рандомізованому, багатоцентровому, подвійному сліпому дослідженні Bower et al. Виявили значне зменшення часу перебування в лікарні та частоти інфекцій, придбаних для реанімації, у пацієнтів, які отримували раннє ентеральне харчування за допомогою цих експериментальних формул. На жаль, робота проведена з комбінацією поживних речовин, і не вдалося оцінити індивідуальний ефект кожного з них у клінічній галузі.
Хоча показано, що ентеральне харчування перевершує парентеральне харчування у пацієнтів з важкими станами, цей ефект може бути частково обумовлений атрофією кишечника, індукованою TPN. На тваринних моделях глутамін може частково змінити цю атрофію та пов'язану з цим підвищену проникність, що, як вважають, індукує бактеріальну транслокацію або поглинання інших прозапальних медіаторів. На жаль, введення парентерального глютаміну як звичайної процедури є складним через його нестабільність у формі розчину та погану розчинність. Однак є багатообіцяючі нещодавні дослідження з [глутаміном] [дипептидами], які були б стабільними. Таким чином, у Німеччині використовуються продукти L- [аланін] -L-глутамін та L- [гліцин] -L-глутамін.
Продукт Impactâ (Novartis) - це комерційно доступний склад, збагачений аргініном, [жирними кислотами] w-3 та РНК. Серра у критично хворих пацієнтів показав певні переваги в тестах імунної функції in vitro. У дослідженні травматизму група впливу мала нижчу частоту SIRS та MODS. Деякі дослідження на онкологічних хворих, проведені Daly et al., Отримали суперечливі результати. Очевидно, у пацієнтів, які отримували формулу, було значно менша кількість внутрішньолікарняних інфекцій, але вони були визначені недосконало, і не було встановлено хорошого балансу між лікуваною та контрольною групами. У дослідженні, проведеному серед критично хворих, Бауер виявив вищу смертність за допомогою формули та не виявив відмінностей у частоті заражень. Аткінсон, зі свого боку, в іншій групі важко хворих виявив, що формула не змінила смертності.
Immune-Aidâ - це формула, збагачена глутаміном, аргініном та амінокислотами з розгалуженим ланцюгом. Мур вивчив формулу у 114 хворих на травми. Відмінностей у смертності та перебуванні в лікарні не було, але було менше абдомінальних інфекцій та захворюваності на MODS. В іншому дослідженні Кудськ продемонстрував меншу кількість інфекцій та перебування в лікарні у групі пацієнтів з важкою травмою.
У нещодавньому огляді Гримбл робить такий висновок: «Введення поживних речовин, що мають харчові та фармакологічні ефекти (імунологічне харчування), може протидіяти несприятливим наслідкам неправильного харчування та погіршення імунної функції у госпіталізованих пацієнтів, а також покращити еволюцію. Проведені дослідження дозволяють зробити наступні висновки: а) імуноживлення є більш ефективним при ентеральному введенні, ніж парентеральному; б) сприятливий ефект легше продемонструвати у пацієнтів з недостатнім харчуванням; в) аргінін та внутрішньовенні ліпіди можуть мати як сприятливий, так і контрпродуктивний ефект; і г) залежно від популяції пацієнтів, яким він вводиться, корекція окисного та запального стресу шляхом введення [антиоксидантів] та омега-3 жирних кислот, відповідно, покращує еволюцію у широкого кола пацієнтів ".
Джерела
Atkinson S., Sieffert E., Bihari D.: Рандомізоване контрольоване клінічне випробування впливу ентерального імунодієвого харчування на важкохворих. Інтенсивна терапія Med 22 (доповнення 3): 351-1996
Atkinson S., Sieffert E., Bihari D.: Проспективне, рандомізоване, подвійне сліпе, контрольоване клінічне випробування ентерального імуноживлення у критично хворих. Crit Care Med 26: 1164-1998
Біл Р., Брайг Д., Біхарі Д.: Імуноживлення у важкохворих: систематичний огляд клінічних результатів. Crit Care Med 27: 2799-1999
Bower R., Lavin P., LiCari J.: Модифікована ентеральна формула зменшує тривалість перебування в лікарні (LOS) у пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії. Crit Care Med 21 (suppl 4): 275-1993
Боуер Р., Серра Ф., Буршадський Б.: Раннє ентеральне введення формули (Impactâ), доповненої аргініном, нуклеотидами та риб’ячим жиром у пацієнтів відділення інтенсивної терапії: Результати багатоцентрового, перспективного, рандомізованого клінічного дослідження. Crit Care Med 23: 436-1995
Брага М., Джанотті Л., Цестарі А.: Функція кишечника та імунні та запальні реакції у пацієнтів, які періодично харчуються доповненими ентеральними формулами. Arch Surg 131: 1257-1996
Брага М., Джанотті Л., Віньялі А.: Штучне харчування після великих операцій на черевній порожнині: Вплив шляху введення та складу дієти. Crit Care Med 26: 24-1998
Брага М., Джанотті Л., Радаеллі Г.: Періопераційне імуноживлення у пацієнтів, які перенесли онкологічну операцію. Arch Surg 134: 428-1999