Клінічний випадок

Індукована морфієм жовчна коліка

Морфін, викликаний жовчним болем. Звіт про справу

Золтан Бергер 1,2, Маріо Аркос 1, Фернанда Матамала 1, а, Клаудія Рохас 1, б

1 Клініка Давіла, Сантьяго, Чилі.
2 Лікарня Клініко Університет Чилі, відділення внутрішньої медицини, відділення гастроентерології, Сантьяго, Чилі.
лікар-інтерн, Університет Андреса Белло.
b Медичний лікар, Університет де лос Анд.

Морфін викликає скорочення сфінктера Одді, яке може бути важким і тривалим при деяких патологічних станах. Ця перебільшена реакція може проявлятися як колючий жовчний біль, що часто супроводжується різким збільшенням печінкових ферментів. Ми повідомляємо про 32-річну жінку, яка проконсультувалась у лікарні швидкої допомоги з приводу сильного болю внизу живота гінекологічного походження, який повністю контролювався морфієм. Однак вона представила раптовий епігастральний колікальний біль, що іррадіював у спину, який зберігався протягом декількох годин, незважаючи на багаторазове введення анальгетиків. Трансамінази підвищувались із раніше нормального значення до понад 1000 ОД/л і поверталися до нормального рівня без подальшого лікування через кілька днів. Магнітно-резонансна холангіографія показала нормальний тонкий жовчний проток, без каменів. Це тимчасове підвищення рівня печінкових ферментів розглядалося як наслідок високого біліарного тиску, спричиненого морфієм, спастичним скороченням сфінктера Одді та послідовним гепатоцелюлярним некрозом.

Ключові слова: Морфін; Сфінктер Одді; Сфінктер дисфункції Одді.

Однак клінічно важливий біль, спричинений морфієм, як це не парадоксально, одним із найпотужніших анальгетиків, вкрай рідко зустрічається в клінічній практиці.

Клінічний випадок

32-річна жінка була під наглядом свого гінеколога на предмет сильного болю в шлунку. У початковому дослідженні було виявлено варикозне розширення вен тазу, щодо якого вони були скеровані до екстреної служби клініки Давіла для лікування та оцінки болю судинним хірургом. Його історія хвороби включає холецистектомію на жовчнокам’яну хворобу в 2011 році та баріатричну хірургію, вертикальну шлунково-мозкову операцію (= шлунковий рукав) у 2014 році. Були проведені деякі лабораторні дослідження, зокрема тести на печінку та С-реактивний білок у нормальних межах. Щоб контролювати свій біль, він отримував 20 мг морфіну внутрішньовенно, з наступною раптовою зміною клінічної картини: гіпогастральний біль вщух, але поступився місцем задушливому болю в епігастрії, іррадіюючи в спину, а потім на весь живіт.

Вона отримувала s-NSAIDs, лише з мінімальним поліпшенням болю. Виконано ехотомографію черевної порожнини без значних змін. Тести на печінку контролювали, виявивши значне збільшення SGOT та SGPT, з мінімальним збільшенням GGT, але з нормальними лужними фосфатазами (табл. 1). Його госпіталізували для лікування болю та спостереження. Були виключені інфекційний гепатит та холедохолітіаз. Холангіорезонанс показав тонкий жовчний проток без найменшої підозри на камінь. Біль зменшився через> 6 годин тривалості, з повільним зниженням рівня трансаміназ, для нормалізації яких знадобився тиждень. Підвищення рівня амілази та/або ліпази не спостерігалося. Під час госпіталізації він також переніс легеневу емболію з хорошою клінічною еволюцією. Що стосується гінекологічної патології, діагностували синдром застійних явищ таза, що вимагало ангіографічного дослідження та остаточної емболізації, але через необхідність антикоагуляції внаслідок легеневої тромбоемболії подальших досліджень під час його госпіталізації не проводилось.

Таблиця 1. Печінкові проби до та після ін’єкції морфіну

індукована

У пацієнта ніколи раніше не було скарг, сумісних з цим функціональним розладом, а також не було клінічних проявів сфінктера дискінезії Одді. Тому ми не бачили показань до манометрії Одді та жодної сфінктеротомії жовчі. Через 2 місяці його спостерігали амбулаторно, всі його обстеження були в межах норми. Він повідомляв лише про метеоризм, випадкові набряки, як і в попередні роки, без інтенсивного жовчного болю. Я отримував пероральну антикоагуляцію.

Обговорення

Однак випадок із нашим пацієнтом дещо інший. Це не тривалий функціональний дискомфорт, а унікальна, дуже незвична реакція на морфій. Це спостереження заслуговує на підкреслення деяких аспектів:

1. Застосування морфію є виправданим у багатьох випадках, що спостерігаються в екстрених службах. Лікарі, які використовують морфій (або будь-який опіоїд), повинні бути проінформовані про можливість цього типу рідкісних побічних ефектів 9,10. Функціональна жовчна обструкція спричиняє біль, різке підвищення тиску в жовчній протоці, що призводить до загибелі клітин, некрозу гепатоцитів і послідовного підвищення рівня трансаміназ. Через зміну болю разом із цими раптовими „печінковими” змінами слід запідозрити спазм Одді, що також вимагає виключення співіснування холедохолітіазу. У пацієнтів без попередньої холецистектомії жовчний міхур підтримує певну буферну ємність, компенсує різною мірою значне підвищення тиску в жовчній протоці, зменшуючи інтенсивність болю, а також зменшуючи підвищення рівня трансаміназ.

2. Важливо діяти швидко, нітрогліцерин або ізосорбід динітрат миттєво розслаблює сфінктер Одді 2,6,8, контролює біль і запобігає подальшому підвищенню рівня трансаміназ. У нашому випадку пацієнт отримував лише s-НПЗЗ, які не впливають на сфінктер; тому підвищення рівня трансаміназ було значним, і їх нормалізація вимагала декількох днів.

3. Якщо руховий розлад також включає сфінктер підшлункової залози, морфін також може спричинити гострий панкреатит, хоча, як правило, легкий 11. Ці побічні ефекти можуть виникати при застосуванні інших опіатів, особливо кодеїну 12-15, який часто використовується при лікуванні респіраторних інфекцій.

Підсумовуючи: Ми повідомляємо про небажаний, рідкісний, але існуючий та відомий побічний ефект морфіну та його похідних: спазм сфінктера Одді з болем та відхиленнями в лабораторних дослідженнях. Цей побічний ефект, як правило, оборотний без лікування через кілька днів. Однак при швидкому розпізнаванні сфінктерні релаксанти, а також налоксон 16 діють миттєво, і їх введення запобігає подальшим ускладненням.

Список літератури

1. Танака М. Функція та дисфункція сфінктера Одді. Dig Surg 2010; 27: 94-9. doi: 10.1159/000286464. Epub 2010, 10 червня [Посилання]

2. Berger Z, Pimentel C, Madrid AM, Defilippi C. Ендоскопічна манометрія сфінктера Одді. Rev Med Чилі 1997; 125: 1343-50. [Посилання]

3. Debray C, Hardouin JP, Fablet J. Тест "жовчогінний морфін". Його значення при захворюваннях жовчовивідних шляхів та при мігрені. Гастроентерологія 1962; 97: 137-48. [Посилання]

4. Нарді Г.Л., Акоста Дж. Папіліт як причина болю підшлункової залози та живота. Енн Сург 1966; 164: 611-6. [Посилання]

5. Лобо Д.Н., Тахар А.С., Тапер А, Дубе М.Г., Роулендс Б.Ж. Тест на провокацію морфіном-простігміном (Нарді) на сфінктер дисфункції Одді: результати у здорових добровольців та у пацієнтів до та після трансдуоденальної сфінктеропластики та трансампулярної септектомії. Gut 2007; 56: 1472-3. [Посилання]

6. Madácsy L, Velösy B, Lonovics J, Csernay L. Оцінка результатів простігмін-морфінового тесту за допомогою кількісної гепатобіліарної сцинтиграфії: новий метод діагностики сфінктера дискінезії Одді. Eur J Nucl Med 1995; 22: 227-32. [Посилання]

7. Бартет М, Був'є М, Пекут С, Бердах С, Вівіанд Х, Мамбріні П та ін. Вплив тримебутину на сфінктер моторики Одді у пацієнтів з болем після холецистектомії. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 647-52. [Посилання]

8. Vitton V, Ezzedine S, González JM, Gasmi M, Grimaud JC, Barthet M. Медикаментозне лікування сфінктера з дисфункцією Одді: чи може воно замінити ендоскопічну сфінктеротомію? World J Gastroenterol 2012; 18: 1610-15. doi: 10.3748/wjg.v18.i14.1610. [Посилання]

9. Міллс Г.Д., Годдард Дж. Випадок керованого пацієнтом знеболення, що посилює післяопераційний біль. Анестезія 1991; 46: 893. [Посилання]

10. Osawa H, Saito M, Fujii M, Yamanaka T, Yaginuma T. Синдром постхолецистектомії, що імітує стенокардію, виявлений тестом на провокацію морфіну. Intern Med 1995; 34: 51-3. [Посилання]

11. Famularo G, Pozzessere C, Polchi S, De Simone C. Гострий панкреатит після введення морфію. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31: 522-3. [Посилання]

12. Hastier P, Longo F, Buckley M, Chichmanian RM, Delmont JP. Панкреатит, індукований кодеїном: випадок з позитивним наслідком. Gut 1997; 41: 705-6. [Посилання]

13. Hastier P, Buckley MJ, Peten EP, Demuth N, Dumas R, Demarquay JF та ін. Нове джерело лікарського гострого панкреатиту: кодеїн. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3295-8. [Посилання]

14. Туркмен S, Буюхатіпоглу H, Suner A, Apucu HG, Ulas T. Попередня холецистектомія схильна до гострого панкреатиту у пацієнтів, призначених кодеїном. Int J Crit Illn Inj Sci 2015; 5: 114-5. doi: 10.4103/2229-5151.158416. [Посилання]

15. Barreto SG, Tiong L, Williams R. Лікарський гострий панкреатит у когорті з 328 пацієнтів. Одноцентровий досвід з Австралії. JOP 2011; 12: 581-5. [Посилання]

16. Butler KC, Selden B, Pollack CV Jr. Полегшення налоксоном спазму сфінктера Одді, спричиненого морфієм, у пацієнта після холецистектомії. J Emerg Med 2001; 21: 129-31. [Посилання]

Отримано 16 жовтня 2016 року, прийнято 4 січня 2017 року.

Фінансова підтримка: відсутня.

Листування: д-р Золтан Бергер Ф.
Лікарня Клініко Університет Чилі, Медичний факультет, Секція гастроентерології. Сантос Дюмон 999, Індепенденсія, Сантьяго, Чилі. Поштовий індекс: 8380456. Телефон: 56-2-229788350. Факс: 56-2-229788348
[email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]