Визначення
Зниження перфузії та оксигенації певної ділянки міокарда, як правило, внаслідок основного явища артеріосклерозу або атеротромбозу.
| епідеміологія |
Поширеність
B: поширеність: 5,5%. Щорічна смертність: 112,52 випадки на 100 000 у чоловіків та 81,47 на 100 000 у жінок.
HCI: поширеність у людей старше 14 років 2,54% (чоловіки 3,55%, жінки 1,56%).
Пацієнти/простір
HCI: 38-51 пацієнт із 3-5 новими випадками на рік.
Профіль
HCI: частіше у чоловіків, збільшується з віком: старше 60 років 11,83%, старше 70 років 15,17%.
Причина консультації
Типова стенокардія з болем у грудях або грудній клітці, гнітюча, що іррадіює в руки, шию, щелепу або спину, супроводжується вегетативними залицяннями.
Діагностичні підказки
Біль, що посилюється або викликається фізичними вправами або емоціями, стає легше першим ділом вранці або після їжі. Він не модифікується при грудних рухах або при натисканні в зоні ураження.
Типовий біль через транзиторну ішемію, що триває кілька хвилин (3-15) і пов'язаний із фізичними вправами або стресом. Він стихає з відпочинком або з під’язиковим нітрогліцерином (NTG). Електрокардіографічні зміни є оборотними, вони з’являються особливо під час ішемії, тому, за відсутності симптомів та у стані спокою, ЕКГ зазвичай є нормальною або виявляє хронічні зміни у пацієнта.
Нестабільна стенокардія або ГІМ
Це відбувається в спокої або з мінімальними зусиллями; це часто недавнього початку, прогресивної еволюції та тривалішої тривалості, ніж стабільна стенокардія. Не поступається спокою або сублінгвальним NTG.
Анамнез
• Запитайте про симптоми та причини.
• Запитайте пацієнта, чи вважає він біль серцевою.
• Особистий анамнез: ішемічна хвороба, серцево-судинні захворювання, серцева недостатність.
• Серцево-судинні фактори ризику: вік (≥ 65 років у чоловіків та ≥ 55 років у жінок), чоловіча стать, куріння, діабет, дисліпідемія (високий рівень холестерину ЛПНЩ, низький рівень ЛПВЩ), гіпертонія, ожиріння, малорухливий спосіб життя.
• Сімейна історія ранніх серцево-судинних захворювань.
Фізичне дослідження
• АТ, частота серцевих скорочень.
• Пальпація грудної клітки для виключення механічного болю.
• Наявність вегетативних залицянь.
• Ознаки серцевої недостатності.
• Аускультація ненормальних серцевих тонів (третій звук, приглушені тони, шуми, тертя перикарда) буде спрямована на серцеву етіологію болю.
Анамнез при гострому коронарному синдромі (ГКС)
Імовірність ПК та пост-тесту (ГП) ГКС відповідно до поширеності 25% з анамнезу та у пацієнтів з болем у грудях при ПК 1 .
Серцево-судинні захворювання в анамнезі
Розвідка в SCA
ПК та ПП ГКС за поширеністю 25% від обстеження у пацієнтів із болем у грудях при ПК.
ХП та РР ішемічної хвороби серця від поширеності 25% відповідно до правила клінічного прогнозу у пацієнтів з болем у грудях при ПК.
PP (%)
CP
Розділові знаки
Правило клінічного прогнозування. Один бал за наявність кожного з наступних параметрів:
1. Вік/стать (чоловіки ≥ 65, жінки ≥ 55).
2. Відомі серцево-судинні захворювання.
3. Біль, що посилюється при фізичних навантаженнях.
4. Відсутність болю при пальпації.
5. Пацієнт вважає, що біль має серцевий характер.
Іжоден діагноз не є варіантом?
Дослідження для діагностики
ЕКГ: знайдіть ознаки ішемії (зміни зубця Т), травми (підйом або падіння ST> 1 мм) або некрозу (патологічна хвиля Q) у двох або більше суміжних відведеннях.
Це завжди слід робити терміново, коли у пацієнта болить.
При стабільній стенокардії ЕКГ у спокої може бути нормальною.
У SCA розрізняють:
• АСУ з елевацією ST (STEACS) (60%): AMI.
• ГКС без підвищення ST (NSTEACS): нестабільна стенокардія, субендокардіальний ГІМ або без Q-хвилі.
При ГКС: визначення серцевих ферментів (тропоніни T і I та креатинкіназа MB) терміново, якщо такі є.
Рентген грудної клітки для виявлення відхилень в серцевому або судинному силуеті, ознак ХСН або інших причин болю в грудях. У разі термінового направлення це буде зроблено в лікарні.
Стрес-тест: його слід проводити на ПК, і бажано, як діагностичний засіб у разі атипового болю з високою імовірністю попереднього тесту на ішемічну хворобу серця (відповідно до факторів ризику та попередніх факторів), або у випадку типового болю, але з низьким імовірність попереднього тесту.
ЕКГ при ГІМ
ПК та РР ГІМ з поширеністю 25% від ЕКГ у пацієнтів з болем у грудях при ПК 1 .
PP - (%)
CP -
CP
Анамнез та симптоми
ST висота a, b
ST депресія a, b
a Щонайменше 1 мм у відведеннях кінцівок та 2 мм у відведеннях серця.
b Принаймні у двох відведеннях з однієї судинної території.
c Глибина не менше 1 мм і мінімальна тривалість 0,03 секунди.
Дослідження для диференціальної діагностики
Шукати інші причини болю в грудях при атипових болях з низькою вірогідністю тестування ішемічної хвороби серця (відповідно до факторів ризику та анамнезу).
Немає можливості лікування?
Нефармакологічне лікування
Початкове управління SCA в ПК
• Повідомте номер екстреного телефону (061-112). Запит на передачу в мобільному UVI.
• Нехай пацієнт спостерігається і перебуває у спокої.
• Киснева терапія носовими окулярами, 2-3 л/хв.
• Каналізуйте IV лінію триступеневим ключем, прийміть ПА, серцево-легеневу аускультацію.
• Не залишайте пацієнта одного.
Фармакотерапія
Початкове управління САУ в ПК
• Сублінгвальний NTG, 0,4-0,8 мг, крім гіпотонії. Повторіть через 5-10 хв, якщо відповіді немає.
• Морфічний хлорид, 3-5 мг в/в, якщо біль сильний або зберігається після ГТН. Повторюйте кожні 5-10 хв до максимум 15 мг, якщо немає відповіді.
• Аспірин 300 мг перорально, крім офіційних протипоказань. Уникайте формул з кишковим покриттям. Лізину ацетилсаліцилат IV 1 ампула при непереносимості VO.
• Клопідогрель PO 300 до 600 мг (навантажувальна доза).
Сублінгвальний НТГ у разі нападу стенокардії.
Щоб зменшити симптоми:
• Бета-адреноблокатори (атенолол, бісопролол),.
• Якщо немає контролю симптомів або є протипоказання, пов’яжіть: нітрати тривалої дії та/або антагоністи кальцію.
Для зменшення захворюваності та смертності:
• Аспірин (100 мг/добу). Якщо є офіційне протипоказання: клопідогрель (75 мг/добу).
• Гіполіпідемічні препарати: статини.
• Бета-блокатори (після AMI, HTA, ICC).
• ІАПФ (еналаприл, раміприл) (дисфункція лівого шлуночка, ХСН, діабет, гіпертонія, нефропатія або пацієнти з високим ризиком). Якщо є непереносимість: ARA2.
AAS
• Застосування АСК у дозах 75-150 мг/добу, безпосередньо у гострій фазі ГІМ та його щоденне підтримання, досягає зменшення кількості реінфарктів, смертності від серцево-судинних причин та загальної смертності 2. NNT 18 нефатальних інфарктів, 5 інсультів без летального результату та 14 судинних смертей на 1000 осіб, які отримували лікування протягом 2 років 3 .
• Мета-аналіз, що оцінював використання аспірину порівняно з плацебо, виявив зниження серцево-судинних подій (NNT 30) та смертності від усіх причин (NNT 71).
• Що стосується збитків, пов’язаних із вживанням препарату, було підтверджено збільшення кровотечі (NNH 111) 4 .
• Основним ризиком тривалої терапії АСК є шлунково-кишкові кровотечі, більшість з яких не смертельні (NNH 248 на рік) 5 .
Статини
Дослідження захисту серця (HPS) підтвердило, що лікування пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком (65,14% із попередньою ІХС) симвастатином у дозі 40 мг протягом 5 років зменшує загальну смертність та серцево-судинні події порівняно з плацебо, NNT 83 щодо коронарної смертності, NNT 55 для загальної смертності NNT 32 для важких коронарних подій та NNT 17 для основних судинних подій 6 .
Бета-блокатори
Тривале застосування бета-адреноблокаторів знижує загальну смертність та реінфаркт порівняно з плацебо з NNT 84 за 1 рік 7 .
ACEI
SR та подальший мета-аналіз спільно проаналізували дані трьох великих досліджень (SAVE, AIRE та TRACE), які порівнювали використання інгібіторів АПФ проти плацебо у пацієнтів, які перенесли коронарний синдром, та показали різний ступінь шлуночкової дисфункції. Застосування каптоприлу, раміприлу або трандолаприлу у цих пацієнтів знижувало ризик смертності (NNT 17 через 2 роки), реадмісії від серцевої недостатності (NNT 28) та реінфаркту (NNT 43) 8 .
Калькування
На ПК слід контролювати пацієнтів зі стабільною стенокардією та тих, у кого після ГКС є низький ризик виникнення нових серйозних серцево-судинних подій: неускладнений клінічний перебіг (відсутність реінфаркту, відсутність серцевої недостатності), фракція викиду> 50% на ехокардіограмі, стрес тест без залишкової ішемії та доброї функціональної здатності (більше 7 MET), відсутність шлуночкових аритмій.
Критерії направлення
• Нормальна: типова стабільна стенокардія для оцінки діагнозу та прогнозу.
• Пільговий: у разі діагностичних сумнівів, з безумовним стрес-тестом, проводити ехокардіографію, ізотопні тести або коронарну ангіографію.
• УРГ: підозра на нестабільну стенокардію, ГКС або ускладнення після ГІМ.
Прогноз
Смертність від ГКС у перший місяць становить 50%, майже половина трапляється в перші 2 години через фібриляцію шлуночків. За кожну хвилину, необхідну для дефібриляції, виживання зменшується на 7-10%.
Стійка стенокардія має 10-річну смертність 20%. Смертність у перший місяць при нестабільній стенокардії становить 2-5%, а при ГІМ без хвилі Q - 9,5%.
36% чоловіків та 57% жінок мали стенокардію протягом 3 місяців після ГІМ. Від 8 до 10% страждають на повторний серцевий напад протягом першого року, а 15-23% страждають на велику депресію після ГІМ. Однак більше 75% вважають, що якість їх життя є нормальною/доброю.
| Поміркувати ще трохи |
Чи слід робити профілактику захворювання?
Вторинна профілактика: суворий контроль серцево-судинних факторів ризику:
• Курити заборонено.
• LDL до ред. Барселона: semFYC; 2013 рік.
• Casado V, Cordón F, García G, вид. Посібник з фізичного огляду. Залежно від особи, симптому та доказів. Барселона: semFYC; 2012 рік.
Бібліографічні посилання
1. Alcorta Michelena I, Rotaeche del Campo R. Вивчення. біль у грудях: це ішемічна хвороба серця? AMF. 2011 р .; 7 (2): 82-8.
2. Співпраця антитромботичних дослідників. Спільний мета-аналіз рандомізованих досліджень антитромбоцитарної терапії для запобігання смерті, інфаркту міокарда та інсульту у пацієнтів з високим ризиком. BMJ. 2002;
324: 71-86.
3. Pignone M, Rihal C, Bazian Ltd B. Вторинна профілактика ішемічних серцевих подій. Клін Евід. 2003; 10: 188-230.
4. Berger JS, Brown DL, Becker RC. Низькі дози аспірину у пацієнтів зі стабільними серцево-судинними захворюваннями: мета-аналіз. Am J Med.2008 січня; 121 (1): 43-9.
5. Деррі С, Локе Ю.К. Ризик шлунково-кишкового крововиливу при тривалому застосуванні аспірину: мета-аналіз. BMJ. 2000; 321: 1183-7.
6. Спільна група досліджень з питань захисту серця. MRC/BHF Захист серця Дослідження зниження рівня холестерину за допомогою симвастатину у 20536 осіб з високим ризиком: рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. Ланцет. 2002; 360: 7-22.
7. Freemantle J, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. B-Blockade after infarkt myocardial: систематичний огляд та метарегресійний аналіз. BMJ. 1999; 318: 1730-7.
8. Флатер М.Д., Юсуф С., Кобер Л., Пфеффер М., Зал А, Мюррей Г. та ін. Довготривала терапія інгібіторами АПФ у пацієнтів із серцевою недостатністю або дисфункцією лівого шлуночка: систематичний огляд даних від окремих пацієнтів. Спільна група інгібіторів АПФ інфаркту міокарда. Ланцет. 2000; 335 (9215): 1575-81.
9. Critchley JA, Capewell S. ВІДМОВЛЕНО: Відмова від куріння для вторинної профілактики ішемічної хвороби серця. Cochrane Database Syst Rev 2012 15 лютого; 2: CD003041.
10. Wilt TJ, Bloomfield HE, MacDonald R, Nelson D, Rutks I, Ho M, et al. Ефективність терапії статинами у дорослих з ішемічною хворобою серця. Arch Intern Med.2004 12 липня; 164 (13): 1427-36.
11. Гутьєррес Дж, Рамірес Дж, Рундек Т, Сакко РЛ. Терапія статинами у профілактиці повторних серцево-судинних подій: мета-аналіз на основі статі. Arch Intern Med.2012, 25 червня; 172 (12): 909-19.
12. Спільна група інгібіторів АЕС інфаркту міокарда. Показання до застосування інгібіторів АПФ при ранньому лікуванні гострого інфаркту міокарда: систематичний огляд індивідуальних даних 100 000 пацієнтів у рандомізованих дослідженнях. Тираж. 1998 9 червня; 97 (22): 2202-12.
13. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Вплив інгібітора ангіотензин-перетворюючого ферменту раміприлу на серцево-судинні події у пацієнтів з високим ризиком. Слідчі дослідження з оцінки профілактики серцевих наслідків. N Engl J Med. 2000, 20 січня; 342 (3): 145-53.
14. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenström A, et al. Рандомізоване дослідження інфузії інсуліну-глюкози з подальшим лікуванням підшкірного інсуліну у хворих на цукровий діабет з гострим інфарктом міокарда (DIGAMI): вплив на смертність через 1 рік. J Am Coll Cardiol. дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 26: 57-65.
15. Мальмберг К. Проспективне рандомізоване дослідження інтенсивного лікування інсуліном щодо тривалого виживання після гострого інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет. Навчальна група DIGAMI. BMJ. 1997;
16. Кларк А.М., Гартлінг Л., Вандермеер Б, Макалістер Ф.А. Мета-аналіз: програми вторинної профілактики для пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Ann Intern Med.2005, 1 листопада; 143 (9): 659-72.
17 Iestra JA, Kromhout D, Van der Schouw YT, Grobbee DE, Boshuizen HC, Van Staveren WA. Оцінка величини впливу способу життя та дієти на смертність від усіх причин у хворих на ішемічну хворобу серця: систематичний огляд. Тираж. 2005 9 серпня; 112 (6): 924-34.
18 Кларк А.М., Хартлінг Л., Вандермеер Б, Макалістер Ф.А. Мета-аналіз: програми вторинної профілактики для пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Ann Intern Med.2005, 1 листопада; 143 (9): 659-72.
19. Біль у грудній клітці недавнього початку: оцінка та діагностика недавнього болю в грудях або дискомфорту при підозрі на серцеве походження. Керівні принципи NICE [CG95] Опубліковано: березень 2010 р.
Курити заборонено
СР, спеціально зосереджений на дії тютюну, підтвердив подібні результати (NNT 12), необхідний для лікування 12 пацієнтів, щоб уникнути однієї смерті 9 .
Холестерин ЛПНЩ 10 .
• Недавній мета-аналіз підтвердив, що переваги були різними залежно від статі. У той час як для чоловіків було підтверджено зниження смертності (NNT 43, 32-69) та серцево-судинних подій на рік (NNT 35, 28-42), для жінок підтверджено лише зменшення подій (NNT 42, 30-73), без демонструючи зниження смертності 11 .
• РКД підтвердило, що раміприл та периндоприл, що застосовуються проти плацебо для вторинної профілактики, зменшують частоту смертей від серцево-судинних причин (NNT 50), ГІМ (NNT 44) та інсульту (NNT 67) 13 .
СД: суворий метаболічний контроль (HbA1c 14.15 .
Фізичні вправи
• СР оцінив ефективність реабілітаційних програм, заснованих на фізичних вправах, протягом одного року порівняно із рутинною клінічною практикою, зменшуючи загальну та серцево-судинну смертність.
Щоб зменшити одну смерть, 67 пацієнтам довелося лікувати (NNT 67, 35-884). Також було підтверджено зменшення кількості госпіталізацій (NNT 14, 8-65) 16 .
• Мета-аналіз вивчав середню та довгострокову ефективність (2 і 5 років) програм із фізичними вправами, також підтвердив її корисність завдяки зменшенню смертності (NNT 77, 50-193) та появі нових серцевих нападів (NNT 31, 21-91) 17 .
Зміни у способі життя
СР оцінив відносний вплив різних змін у способі життя на смертність. Щоб зменшити одну смерть, необхідно було збільшити фізичні вправи у 21 пацієнта (NNT 21, 12-266), кинути палити у 10 (NNT 10, 8-12) і провести помірне вживання алкоголю у 39 (NNT 39, 35 - 45) 18 .
• Ми не повинні використовувати реакцію пацієнта на GTN для діагностики ACS 19 .
• Ми не повинні використовувати біохімічні маркери, такі як натрійуретичні пептиди та СРБ для діагностики ГКС.
• Ми не повинні використовувати ЕКГ для діагностики або виключення стабільної стенокардії у людей без відомої ІХС 19 .
semFYC
Діпутасіо, 320. 08009 БАРСЕЛОНА [дивись карту ]
Тел. 93.317.03.33 | Факс. 93.317.77.72 | [email protected]