Університетська лікарня Вірген дель Росіо

кишечника

Невідкладний клінічний посібник

Надзвичайні ситуації UGC Університетської лікарні Вірген дель Росіо

Ви знаходитесь тут: Головна »Індекс» Хірургія »Ішемія кишечника або брижі

Маршал Сантьяго, Люблячий

Невадо Інфанте, Антоніо

Хурадо Серрано, Хуан

Гостра брижова ішемія або гостра ішемія кишечника визначається як переривання артеріального постачання сегмента тонкої кишки, що призводить до пошкодження клітин, некрозу кишечника та потенційно поліорганної недостатності пацієнта.

Загальна захворюваність низька - від 0,09 до 0,2% від усіх госпіталізацій, що є рідкою причиною гострого болю в животі. Однак, за оцінками, смертність становить близько 50-80% усіх випадків, саме тому надзвичайна підозра та негайні дії є надзвичайно важливими.

Гостра мезентеріальна ішемія може бути оклюзійною та неоклюзійною. Що стосується оклюзійної мезентеріальної ішемії, ми можемо класифікувати її як емболігенну (50%), тромботичну (15-25%) або венозну брижу тромбозу (5-15%):

Симптоми та ознаки дослідження:

Слід встановити підозру у пацієнта з нещодавно розпочатим болем у животі, патологічним оглядом живота та наявністю недавнього атеросклерозу або фібриляції передсердь. Початок - це, як правило, коліка, і коли ішемія кишечника встановлюється, біль стає постійним і дифузним, з очевидними ознаками генералізованого перитонізму при огляді, коли встановлюється некроз кишечника. Інші часто присутні, але дуже неспецифічні симптоми - нудота (93%), блювота (80%), діарея (48%), кров у калі, лихоманка або ознаки септичного шоку.

Клінічні прояви відповідно до причин ішемії кишечника

ТРОМБОТИЧНІ ЕМБОЛІЧНА НЕ ОКЛЮЗИВНИЙ Отруйний
Схильний фактор Артеріосклероз Аритмії Шок Неоплазія, гіперкоагуляція
Хронічна ішемія в анамнезі Так Не Не Не
Попередні емболії Не Так Не Не
Поява болю Поступовий Раптовий Поступовий Прогресивний
Нудота - блювота Так Так, скоростиглий Поступовий Так, пізно
Ректальна кровотеча Так, пізно Так, скоростиглий Так, пізно Так, пізно
Лейкоцитоз, ацидоз Так Так Так Так
Артеріографія Оклюзія ВМС, колатералі Оклюзія ВМС, відсутність колатералів Нормальне венозне повернення Звичайний

Критерії диференціального діагнозу та підтвердження:

У відділенні невідкладної допомоги раптовий, дуже сильний гострий біль у животі, з патологічним обстеженням, слід вважати гострою мезентеріальною ішемією, доки не буде доведено протилежне (Рекомендація 1B).

Лабораторні дослідження не дають результатів. Вони з’являються в інших випадках гострого живота, що виникає пізно, не дуже чутливий і специфічний, лише змінюючись у ситуації некрозу кишечника (Рекомендація 1B). Тоді лейкоцитоз, підвищений рівень лактату в сироватці крові, креатинфосфокінази та метаболічний ацидоз будуть загальними явищами.

КТ з контрастом у артеріальній (КТ-ангіо) та венозній фазах, з чутливістю 96,4% та специфічністю, близькою до 100%, є важливим діагностичним тестом на вибір у гемодинамічно стабільних пацієнтів із підозрою на гостру мезентеріальну ішемію (Рекомендація 1А). Це дозволяє оцінити місце розташування, розширення та характеристики ураження артеріального дерева, ступінь ураження кишкової стінки та можливі судинні звернення перед втручанням.

Початкові заходи та лікування:

Після постановки діагнозу слід негайно розпочати реанімацію кристалоїдів (Рекомендація 1B), корекцію електролітів та початкову декомпресію за допомогою носогастрального зонда.

Антибіотикотерапію широкого спектру слід вводити якомога швидше (Рекомендація 1B), в нашому середовищі Цефтріаксон 1гр кожні 24 год внутрішньовенно + Метронідазол 500мг кожні 8 год внутрішньо.

Якщо це не протипоказано, пацієнту слід антикоагулювати внутрішньовенний нефракціонований гепарин (Рекомендація 1B).

Якщо КТ-ангіографія підтверджує прогресуючі ознаки некрозу кишечника, перитоніту або результати обстеження натякають на це, слід терміново провести дослідницьку лапаротомію (Рекомендація 1А).

Буде досліджено розширення та розташування ураженої кишки (колір, здуття та перистальтика), пульс на рівні СМА та брижових дуг та можливе зайняття верхньої брижової вени (ВМС). У випадках, коли немає масивного некрозу всієї тонкої кишки, але спостерігаються явно нежиттєздатні ділянки, в якості контролю пошкодження виконується швидка і консервативна резекція.

Ендоваскулярні хірургічні втручання будуть вибором у стабільних пацієнтів без перитонізму, якщо на КТ-ангіографії не виявлено ознак запущеної ішемії, у випадках часткової оклюзії артерій або у випадку одиничної емболії на перших кількох сантиметрах СМА (Рекомендація 1C ).

Хірургічне втручання слід розглянути, коли є сумніви щодо життєздатності кишкових петель у пацієнтів з рефрактерним сепсисом (Рекомендація 1B).

Тромбоз брижових вен слід спочатку лікувати безперервною інфузією нефракціонованих гепаринів (Рекомендація 1B).

Коли причина ішемії не окклюзійна, лікування повинно бути спрямоване на усунення основної причини, яка відновлює нормальний мезентеріальний артеріальний потік (Рекомендація 1B). Якщо інтервенційна рентгенологія недоступна, якщо КТ-ангіографія підтверджує наявність одиничної емболії в перших сантиметрах СМА, слід спробувати провести емболектомію.

Бібліографія:

  1. Bala M, Kashuk J, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Gomes CA, et al. Гостра брижова ішемія: Настанови Всесвітнього товариства екстреної хірургії. Світ J Emerg Surg. 2017; 12 (1): 1-11.
  2. Tilsed JVT, Casamassima A, Kurihara H, Mariani D, Martinez I, Pereira J, et al. Рекомендації ESTES: гостра брижова ішемія. Eur J Травма Emerg Surg. 2016; 42 (2): 253-70.
  3. Ерреро М, Агундес І. Мезентеріальна ішемія: діагностичні та терапевтичні алгоритми. Ангіологія. 2017; 69 (1): 34-40.
  4. Шейн М, Роджерс П.Н., Ассалія А.Здоровий глузд Шейна на хірургії живота. 3-е вид. Берлін: Springer 2009.