Стаття медичного експерта
Програми лікування дітей із стравоходом Барретта, як правило, поєднують використання немедикаментозних препаратів, наркотиків, а в деяких випадках і хірургічних методів лікування. Логіка таких програм полягає у розумінні найважливішої патогенетичної ролі гастроезофагеального рефлюксу у таких пацієнтів. Іншими словами, основна терапія стравоходу Баррета та ГЕРХ практично ідентична.
Небажане лікування стравоходу Барретта. Перелік нефармакологічних заходів при лікуванні стравоходу Барретта стандартизований і містить традиційні дієтичні та дієтичні рекомендації. Слід мати на увазі, що найважливішим лікуванням пацієнта є положення, особливо вночі. Цей найпростіший захід запобігає рефлюксу шлункового (або шлунково-кишкового) вмісту в стравохід у горизонтальному положенні. У зв'язку з цим підняття головного кінця дитячого ліжечка стає обов'язковою рекомендацією. Спроба зробити це за рахунок збільшення кількості або розміру подушок - помилка. Оптимально поставити під ноги ліжка шліфувальну машину висотою 15 см.
Необхідно дотримуватися інших конкретних заходів проти повторного дренажу: не їсти перед сном, не лягати після їжі, уникати застібаних ременів, не палити. Дієта повинна бути виснажена жирами і доповнена білком; Слід уникати подразнення їжі, газованих напоїв, гарячої та контрастної їжі тощо.
Складаючи дієтичну програму для дітей з ГЕРХ, слід зазначити, що в більшості випадків захворювання пов’язане з гастритом, гастродуоденітом, захворюваннями жовчної системи та підшлункової залози, кишечника. Тому в якості "базової" дієти слід рекомендувати відповідні обідні столи: 1., 5., 4.
Лікування ліків від стравоходу Барретта. Лікування ГЕРХ та стравоходу Баретта у дітей в даний час ще не до кінця розроблено. Немає єдності щодо цих питань та щодо терапевтів.
Більшість дослідників рекомендують призначати блокатори гістаміну H 2 (H 2 -GB) або інгібітори протонної помпи (ІПП) у дозах, що перевищують стандартні в 1,5-2 рази і зі швидкістю до 3 місяців. Призначення високих доз обумовлене необхідністю адекватного придушення шлунково-стравохідного рефлюксу, тобто Придушення кислотної «атаки» на стравохід.
Є вказівки на появу плоских епітеліальних ділянок на сегментах Барета, коли омепразол вводять у дозі 20 мг двічі на день протягом принаймні 3 місяців. У той же час вважається, що це лікування не є ефективним, не може підтримати регенерацію епітелію заколок та зменшити ризик аденокарциноми стравоходу. Також рекомендується тривале введення антисекреторної терапії в підтримуючих дозах після основного курсу, що навряд чи рекомендується в педіатрії.
Вважається, що терапевтична тактика стравоходу Барретта залежить насамперед від реальності та ступеня дисплазії. Іншими словами, медикаментозна корекція у пацієнтів із стравоходом Барретта може бути ефективною лише при низьких ступенях дисплазії епітелію стравоходу. При високому ступені дисплазії лікування носить більш паліативний характер, зменшує ступінь запалення, нормалізує моторику та ін. Хірургічна корекція - вибір у таких випадках.
Поряд з антисекреторними багато авторів рекомендують використовувати прокінетики, антациди та реларативні засоби та різні комбінації різної швидкості та часу (в структурі алгоритму лікування ГЕРХ).
Слід зазначити, що рекомендації стосуються переважно дорослого контингенту і принципово не відрізняються одна від одної.
Терапія у дітей із ГЕРХ та «трансформацією барета» не залежить від морфологічної форми стравоходу Баретта та наявності дисплазії. Однак фактори не є визначальними при визначенні плану медичного огляду та прогнозу у дітей, які перенесли патологію. На практиці застосовується така схема лікування:
- антисекреторні препарати - H 2 -блокатори гістаміну або інгібітори протонойної помпи (у дітей старше 12 років) -l 4 тижні зниження системи;
- антациди - бажано препарати альгінової кислоти (топалпан, топал) - 3 тижні; в деяких випадках застосування комбінованих антацидів (фосфал, маалокс);
- прокінетика - мотіліум, домперидон - 3-4 тижні з необхідним повторенням курсу протягом 3-4 тижнів (разом з антацидами);
- (при ерозивно-виразкових ураженнях стравоходу) - препарати з сукральфатом, солкосерилом;
- препарати, які побічно нормалізують діяльність вегетативної нервової системи - вазоактивні препарати, ноотропи, беладон.
Хірургічне лікування стравоходу Барретта. Не існує єдиних рекомендацій щодо термінів та тактики хірургічної корекції стравоходу Барретта у дітей. Серед дорослих хірургів немає повної єдності думок з цього питання.
Вважається, що езофагектомія з наступною колопластикою повинна виконуватися з високим ступенем дисплазії, оскільки за результатами навіть кількох біопсій не завжди можна розрізнити початок аденокарциноми та високий ступінь дисплазії. Очікується використання та фундоплікація. На думку інших, антирефлюксна хірургія не впливає на регрес стравоходу Барретта і не запобігає розвитку метаплазії в циліндроклеточному епітелії, а лише усуває рефлюкс.
Поряд з необхідністю хірургічного лікування пацієнтів з високоякісною дисплазією, є дані, що хірургічне лікування не перешкоджає подальшому розвитку пухлинних уражень в решті стравоходу, а аденокарцинома стравоходу може розвинутися після стравоходу Барретта.
Через високий ризик малігнізації багато авторів пропонують більш радикальний метод лікування - езофагогастектомію. На думку авторів, для цієї операції є абсолютні підказки:
- високий ступінь дисплазії
- глибоке проникнення;
- переконлива підозра на злоякісність;
- кілька невдалих попередніх акцій проти біженців.
Існують також відносні показання:
- непридатні для бужі стриктури;
- молоді пацієнти, які тривалий час відмовляються спостерігати.
У ряді публікацій представлений більш радикальний погляд на необхідність проведення хірургічного лікування стравоходу Барретта, незалежно від відсутності або наявності дисплазії методу езофагогастроектомії, пов'язаного з високим ризиком розвитку стравохідної аденокарциноми стравоходу на епіліндроклеточному епітелії. За даними H. Othersen та співавт. Радикальну операцію (резекція стравохідної частини Баретта) бажано проводити за відсутності ефекту від консервативного лікування протягом 4 місяців.
У російській літературі є рекомендації щодо проведення екстирпації стравоходу з одноетапною колоезофагопластикою у дітей із стравоходом Баретта з кишковою стравохідною метаплазією типу з тривалою стриктурою стравоходу. За відсутності великих стриктур, фундоплікація може проводитися разом із медикаментозним лікуванням.
На думку деяких дослідників, наявність стравоходу Барретта у дитини є абсолютним показанням до хірургічного лікування, яке являє собою модифіковану частину резекції стравоходу з подальшим синдромом розщеплення або трансплантата товстої кишки або місцевої тканини з одночасним антирефлюксним захистом (без Ніссена або Бейза),
Деякі лікарі вважають, що ні консервативна терапія, ні хірургічне втручання не виключають прогресування захворювання, і ймовірність розвитку аденокарциноми стравоходу не залежить від розміру ураження або ступеня дисплазії.
Альтернативні методи лікування стравоходу Барретта, включаючи так звану експериментальну терапію, спрямовані на усунення ектопічного епітелію. Однією з її різновидів є теплова терапія, при якій використовується лазерний промінь, який руйнує поверхневий епітелій шляхом абляції або коагуляції. Ранні спроби видалення диспластичного епітелію за допомогою неодимового YAG-лазера або електрокаутери не мали успіху через подальший рецидив захворювання. Трансендоскопічне руйнування слизовою оболонкою метаплазми аргонового лазера в поєднанні з придушенням кислоти може призвести до регенерації епітелію. Антисекреторна терапія у цих випадках повинна проводитися як до, так і після термічної абляції, оскільки відсутність соляної кислоти дозволяє оголити нормальну поверхню епітелію стравоходу майже у 80% випадків. Однак слід також пам’ятати про такі ускладнення, як самотність та перфорація стравоходу.
Іншим видом лазерного лікування є фотодинамічна терапія. Клінічне застосування почалося у 1980-х роках. Пацієнту попередньо відбирають світлочутливий порфірин, який неселективно накопичується в диспластичному епітелії. Світловий промінь зі спеціальною довжиною хвилі впливає на слизову, взаємодіє з порфірином, внаслідок фотохімічних реакцій епітелій Баретта руйнується, а площа світла ‹світла.
У деяких клініках США та Франції це лікування було перевірено з різним ступенем успіху.
Єдиних підходів до використання фотодинамічної терапії не існує. Деякі дослідники вважають, що це лікування слід застосовувати лише при високому ступені дисплазії або аденокарциноми стравоходу у пацієнтів, які мають протипоказання до хірургічного лікування. Застосування фотодинамічної терапії при дисплазії низького ступеня забезпечує кращі результати. В даний час, однак, не можна з упевненістю стверджувати, що використання обох цих форм лазерної терапії знижує ризик аденокарциноми стравоходу. Слід також пам’ятати про наслідки лазерної терапії, оскільки, як відомо, пошкодження корозією є фактором ризику плоскоклітинного раку.
Одним з головних недоліків фотодинамічної терапії є її висока вартість. Вартість дози високочутливого порфірину становить близько $ 3 тис., А спеціалізованого лазера - $ 375 тис. Це, звичайно, обмежує широке використання цього методу.
Клінічне обстеження
Одним з основних завдань клінічного обстеження хворих на стравохід Барретта є профілактика аденокарциноми стравоходу. Тільки динамічне ендоскопічне спостереження з кількома біопсіями дозволяє ранню діагностику диспластичних змін у метапластичному епітелії та визначення тактики лікування.
На наш погляд, характер динамічного спостереження повинен визначатися наступними моментами: наявність дисплазії, її ступінь, протяжність ділянки метапластики (короткий або довгий сегмент).
Якщо виявляється короткий сегмент без дисплазії, частота ендоскопічного дослідження не повинна перевищувати 1 раз на 2 роки; Виявлення довгого сегмента передбачає проведення ендоскопічного дослідження з біопсією раз на рік.
При неякісній дисплазії PHAGS проводять кожні 6 - 12 місяців. На тлі активно проводиться лікування. Виникаюча дисплазія в стравоході Барретта передбачає ендоскопічне дослідження з біопсією кожні 3-6 місяців. Якщо неможливо або не бажає проводити хірургічне лікування.
Це також повинно керувати песимістами, які стверджують, що не спостерігається суттєвих відмінностей середньої тривалості життя пацієнтів, незалежно від правильності ендоскопічного контролю.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]