статті

що потрібно знати

Серцебиття є загальним і часто лякаючим симптомом для пацієнта, але, як правило, доброякісне. Більшість із них пов’язана з передсердними або шлуночковими екстрасистолами.

В всім пацієнти з серцебиттям:

  • Слід уважно взяти анамнез
  • Фізичний іспит
  • Аналіз крові (загальний аналіз крові, сечовини, креатиніну, електролітів та тестів на функцію щитовидної залози)
  • 12-відвідна електрокардіограма для розшарування ризику.

Це визначить, чи потрібно і як швидко звернутися до фахівця.

?Що таке серцебиття?

Серцебиття - це симптом, що характеризується обізнаність серцебиття, яке часто описують як відчуття тремтіння, скачки, удару, удару або стрибка в грудях. Деякі пацієнти описують відчуття необхідності кашляти або задишки. Однак іноді пацієнти повідомляють про щось інше, ніж серцебиття, наприклад, про дискомфорт у грудях, що може потребувати іншого напряму дослідження.

?Що викликає серцебиття?

Більшість серцебиття є доброякісними (екстрасистолії передсердь, вузликовий шлуночок 1) і, можливо, менш ніж у половині випадків вони спричинені порушеннями серцевого ритму або аритміями.

тривожність це часта причина серцебиття; до третини мають психологічні причини, однак вони можуть вивести з ладу і призвести до синкопе або раптової серцевої смерті. Подібним чином у великої частини пацієнтів із серцебиттям (67% у дослідженні 3) діагностують напади паніки, стрес або тривогу, коли натомість у них є основна аритмія. 3. 4

Серцебиття, яке виникає внаслідок порушення серцевого ритму, як правило, є тахіаритмією або екстрасистолією. Вони рідко зумовлені брадикардією. Безумовно, найпоширеніша форма серцебиття походить від шлуночкових екстрасистол 1, які пацієнт часто описує як «втрачені або розсипані удари». Інші поширені причини включають фібриляцію та/або тремтіння передсердь (пароксизмальну, стійку або постійну), пароксизматичні надшлуночкові тахікардії або шлуночкові тахікардії (як правило, нестійкі та пов’язані з фізичними вправами) вивідного тракту правого шлуночка та синусова тахікардія.

Екстрасистоли

Зазвичай шлуночкові або передсердні екстрасистоли вони не пов'язані з клінічно значущим структурним захворюванням серця. Часті шлуночкові екстрасистоли є поширеними серед населення і зазвичай не викликають занепокоєння у молодих пацієнтів; основна причина, як правило, не виявляється. Часті шлуночкові екстрасистоли (принаймні 30 на годину) можуть викликати занепокоєння у пацієнтів старше 55 років 5.

У дослідженні 73 здорових пацієнтів (підтверджене неінвазивними кардіологічними дослідженнями) з приблизно 10000 шлуночковими екстрасистолами за 24 години раптова смерть та смерть від раку відбулися більш ніж за 10 років спостереження, порівняно з прогнозом 7,4 смертності, розрахованими на основі смертності стандартний. 6

Однак у дослідженні 678 очевидно здорових пацієнтів у віці від 55 до 75 років у 56 було понад 30 шлуночкових екстрасистол на годину, з яких 12 померли або перенесли інфаркт міокарда; на противагу цьому, з 567 пацієнтів, у яких було менше 10 шлуночкових екстрасистол на годину, у 50 спостерігались такі події (миттєвий коефіцієнт ризику 2,65, 95% довірчий інтервал 1,41-4,95; Р = 0,0025) 0,5. Незважаючи на те, що в цьому дослідженні поріг екстрасистол виглядає набагато нижчим, пацієнти були старшими, а ризик розвитку подій був вищим у пацієнтів з вищими показниками ризику Фремінґема.

Екстрасистола іноді може бути наслідком ішемії міокарда, наслідків некрозу, артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності або, набагато рідше, процесу кардіоміопатії або спадкового серцевого захворювання, такого як каналікулопатія. 20% усіх серцевих скорочень) може спричинити, а не бути наслідком систолічної дисфункції лівого шлуночка. 7 "> Зокрема, дуже часті шлуночкові екстрасистоли (> 20% усіх серцевих скорочень) можуть спричиняти, а не бути результатом систолічного систолічного захворювання лівого шлуночка. дисфункція.7

Надшлуночкові аритмії

Пароксизмальні надшлуночкові тахікардії пов’язані з порушеннями провідності в атріовентрикулярному вузлі або з наявністю трактів попереднього збудження. Миготлива аритмія та флютер, навпаки, пов’язані з високим кров’яним тиском, серцевою недостатністю, діабетом, ішемічною хворобою серця, ожирінням, апное уві сні, тиреотоксикозом, гострим або хронічним зловживанням алкоголем та серцевими захворюваннями. вік.8 Фібриляція передсердь та стійка передсердна тахікардія з частотою більше 120 ударів на хвилину можуть також викликати систолічну дисфункцію лівого шлуночка.

?Як ми їх розслідуємо?
Історія клініки

Історія хвороби має важливе значення для визначення причини серцебиття, а отже, якщо пацієнт потребує направлення до кардіології та/або надзвичайних ситуацій. У графах 1 і 2 викладено, що потрібно запитати.

?Що означає "серцебиття" для пацієнта? Переконайтеся, що якщо ви не описуєте інший симптом, наприклад, дискомфорт у грудях.

Попросіть пацієнта торкнутися пальцями столу того, що він відчуває під час серцебиття (барабанного барабану). Вони швидкі (тахіаритмії), нерегулярні (фібриляція передсердь) або пропущені удари (екстрасистолія)? Покажіть, як звучить нормальний ритм, якщо ви його не розумієте.

?Скільки триває серцебиття і як часто вони трапляються? ?

Оцініть тяжкість. ?Що робить пацієнт, коли відчувається серцебиття? Чи можете ви проігнорувати їх чи вам потрібно сісти чи лягти? Ви впали або втратили свідомість? Синкопа під час серцебиття потребує перегляду терміновим фахівцем.

?Коли виникає серцебиття? Серцебиття під час фізичних навантажень або негайно після цього терміново вимагає спеціалізованої думки, оскільки це може відображати кардіоміопатію, ішемію міокарда або каналікулопатію.

?Вони починаються раптово? Чи можна їх спровокувати?

?Чи прискорене серцебиття пов'язане з задишкою або болем у грудях? Коротке відчуття кашлю або "задишки" передбачає екстрасистолію, тоді як стійка задишка може бути ознакою серцевої недостатності або ішемії міокарда. Біль у грудях під час серцебиття може відображати ішемічну хворобу серця або тахіаритмію.

Вставка 2: Що запитати про вашу медичну та сімейну історію

?Які ліки приймає пацієнт? З тахіаритміями пов'язані наступні класи препаратів: бета-агоністи (сальбутамол), антимускарини (амітриптилін), теофілін, дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін), антиаритмічні засоби класу 1 (флекаїнід, дизопірамід), препарати, які можуть подовжувати інтервал QT (еріт) моксифлоксацин) та заборонені наркотики (кокаїн, амфетаміни).

?Чи є фактори способу життя, які сприяють цьому? надлишок алкоголю, кофеїну та заборонених наркотиків може спричинити екстрасистолію та фібриляцію передсердь.

?Чи існують інші соціальні чи медичні фактори, які можуть знизити поріг для деяких аритмій? Наприклад, ділові або інші проблеми, відсутність сну та лихоманка пов’язані із шлуночковими екстрасистолами та фібриляцією передсердь.

?Чи існують такі захворювання, які можуть бути пов’язані з фібриляцією та тремтінням передсердь? Наприклад, гіпертонія, серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, серцеві клапани, діабет, ожиріння, апное сну, тиреотоксикоз та гостре або хронічне неправильне вживання алкоголю.

?Чи існують такі захворювання, які можуть бути пов’язані з тахіаритміями? Наприклад, анемія, тиреотоксикоз.

?Чи є в родині історія раптової серцевої смерті? Раптова серцева смерть (яка могла спричинити утоплення, епілепсію або дорожньо-транспортну пригоду) у дітей віком до 40 років свідчить про аритмію та підвищує ймовірність спадкового стану серця. .

Клінічне обстеження

Завжди необхідно ретельне обстеження на наявність ознак захворювання, пов’язаного з серцебиттям, хоча це, як правило, нормальне явище. Сюди відносяться ознаки серцевої недостатності (підвищений яремний венозний тиск, набряк щиколоток, ритм галопу, потріскування), клапана серця (шум), тиреотоксикоз (тремор, худість, зоб) та анемія (блідість). Може бути присутнім гіпертонія.

Клінічні дослідження

Основні дослідження повинні включати аналіз крові та електрокардіограму на 12 відведень. Інші дослідження можуть включати моніторинг амбулаторного ритму (Холтер). Якщо є підозра на основне (або підтверджене) серцеве захворювання, пацієнта слід направити до кардіолога для подальшого дослідження, включаючи ехокардіограму, а іноді і тест на толерантність до фізичних навантажень.

Аналіз крові

  • Повний аналіз крові (перевірка на анемію та інфекцію)
  • Визначення сечовини, креатиніну та електролітів (перевірка ниркової недостатності або змінених концентрацій натрію або калію як можливі причини аритмій).
  • Тести функції щитовидної залози.

12-відвідна електрокардіограма

Незважаючи на те, що пацієнти рідко відчувають серцебиття під час консультації (і рідше під час виконання електрокардіограми), цей тест має вирішальне значення, оскільки він пропонує більше інформації, ніж інші дослідження серця для оцінки серцебиття. У таблиці 3 наведено основні електрокардіографічні характеристики, які повинні знизити поріг для отримання додаткової інформації. Серцебиття в контексті електрокардіограми нормальний вони набагато рідше пов’язані із серцевими захворюваннями або несприятливим клінічним результатом.

Пацієнтам з рідкісним серцебиттям може бути наказано відвідувати відділення невідкладної допомоги, щоб отримати електрокардіограму, записану під час епізодів.

Графа 3: Ключові моменти електрокардіограми для розгляду направлення до фахівця

Амбулаторний моніторинг серцевого ритму

Амбулаторні монітори ритму включають монітори Holter, активовані пацієнтом реєстратори подій (конкретні пристрої або модифіковані смартфони), довгострокові монітори (максимум на три-чотири тижні) та імплантований Holter. Це не завжди необхідно в загальній практиці, однак, оскільки анамнез, обстеження, аналіз крові та електрокардіограма на 12 відведень можуть виявити основну причину приблизно у 40% пацієнтів 5. З іншого боку, кореляція між серцебиттям і аритміями є поганою 9, а ефективність діагностики в умовах спільноти визначається частотою симптомів.

Якщо з анамнезу, первинного клінічного обстеження та аналізів крові зроблено висновок, що пацієнт описує рідкісні екстрасистоли, амбулаторний моніторинг ритму не потрібен.

При серцебитті, що не вважається екстрасистолою або для пацієнтів з великим навантаженням екстрасистол, моніторинг амбулаторного ритму може допомогти уточнити діагноз. Холтерівський моніторинг може бути обмежений до 24 годин для пацієнтів, які мають мінімальні щоденні симптоми, до 48 годин для тих, хто має симптоми у більшість днів, та семиденного моніторингу для людей із щотижневими симптомами, навіть якщо електрокардіограма нормальна.

Неналежне використання коротких періодів амбулаторного спостереження за рідкісними симптомами є громіздким для пацієнтів, затримує діагностику та коштує дорого. У електрофізіологічній клініці необхідний холтерівський моніторинг. Це полягає в розшифровці анатомічної морфології та походження аритмії та виявленні коротких безсимптомних епізодів, які вказують на тип аритмії, відповідальний за симптоматичні епізоди, а не просто ідентифікують її наявність.

Відсутність аритмії при моніторингу амбулаторного ритму часто заспокоює пацієнта. Запис аритмії, яка відповідає симптомам пацієнта, допомагає поставити діагноз. Відсутність аритмії під час епізоду серцебиття також є діагностичною та має велике значення для пацієнта та клініциста. Примітно, що коли серцебиття не відбувається під час амбулаторного запису та відсутні аритмії, розслідування не є діагностичним. Отже, клініцист повинен не виключати симптоми пацієнта, а навпаки, розглянути альтернативний амбулаторний контроль ритму протягом тривалого періоду часу.

Реєстратори, активовані пацієнтом: дозволяють досліджувати серцебиття протягом набагато більш тривалого періоду часу (зазвичай місяць) і, як правило, зарезервовані для пацієнтів вторинної медичної допомоги з рідкісними, але досить тривалими симптомами, які пристрої можуть активувати та стратифіковані, оскільки потребують термінового направлення. Вони діагностують клінічну аритмію у більшої частини пацієнтів із нападоподібним серцебиттям і запамороченням, ніж моніторинг Холтера, 11 12 і є більш економічно ефективними. 10 Деякі лікарні пропонують телефонні монітори.

Імплантований реєстратор: Це невеликий пристрій на акумуляторі, який вставляється під шкіру в лівій грудній стінці і фіксує серцебиття. Для серцебиття, яке не є загальним, але пов’язане із непритомністю, це може бути необхідним, оскільки пацієнт не може самостійно активувати реєструючий пристрій. 13

?Коли слід направляти пацієнта до фахівця?

Наріжним каменем оцінки серцебиття є стратифікація ризику для визначення необхідності направлення та її терміновості. 14

Характеристиками низького ризику є: ізольоване серцебиття (яке описується як пропускання серцебиття або коротке тремтіння), яке не спричинене фізичними вправами і не пов’язане з такими симптомами, як запаморочення, синкопе, стійка задишка або біль у грудях; відсутні дані в анамнезі або ознаки структурних захворювань серця, серцевої недостатності або гіпертонії, а також не спостерігалося сімейної історії раптової серцевої смерті, а електрокардіограма нормальна.

У цих випадках серцебиття, як правило, зумовлене екстрасистолією або синусовою тахікардією.

Звернення до рутинної кардіології (бажано для кардіологів, які також є електрофізіологами серця): серцебиття, пов’язане з такими симптомами, як біль у грудях або відчуття слабкості; історія стійких рецидивуючих тахіаритмій, миготливої ​​аритмії або тремтіння; анамнез або фізичні ознаки структурних захворювань серця, гіпертонії або серцевої недостатності; чітке серцебиття в анамнезі, що узгоджується з пароксизмальною суправентрикулярною тахікардією (раптовий початок і швидкий регулярний серцевий ритм), багаторазовим недіагностичним амбулаторним моніторингом (цих пацієнтів можна направити безпосередньо до електрофізіолога для проведення електрофізіологічних досліджень та будь-якого необхідного лікування); або аномальна електрокардіограма (блок другого ступеня або атріовентрикулярний блок третього ступеня, що вимагає термінового шунтування).

Направлення на невідкладну кардіологію. Серцебиття під час фізичних вправ; серцебиття, пов’язане із синкопе або пресинкопом; сімейна історія раптової серцевої смерті або спадкових захворювань серця; блоки другого ступеня або атріовентрикулярний блок третього ступеня на електрокардіограмі.

?Може водити пацієнта?

У Великобританії Агентство ліцензування водіїв та транспортних засобів (DVLA) встановлює державні норми, згідно з якими, якщо аритмія не здатна спричинити інвалідність, пацієнт не повинен керувати автомобілем.15 Повідомлення пацієнта про цей документ несе лікар. у записах справи та порадити пацієнту зв’язатися з DVLA, який прийме останню рекомендацію. 16

?Що слід сказати хворому?

Рекомендується: Будьте чесними та обнадійливими. Поясніть, якими вони є, як вони виникають, і вказівки щодо ризику для звернення до фахівця або чому додаткові тести можуть не знадобитися.

Якщо направлення пацієнта до спеціаліста не є необхідним, а серцебиття розглядається, наприклад, рідкісні екстрасистоли: витратьте деякий час на пояснення, що це пов'язано з биттям серця додатково і що вони, як правило, виникають з основної камери серцевого насоса . Також поясніть, що, хоча серцебиття може викликати жах, навряд чи воно може завдати шкоди.

Поясніть чітко, що додаткові обстеження не потрібні, але при появі серцебиття із навантаженням або іншими симптомами, такими як біль у грудях, відчуття непритомності або втрата свідомості, або якщо вони зберігаються з часом, слід звернутися до фахівця.