Опубліковано 10.10.2017 04:00 Оновлено
Доступ до гіпофіза через ніс - це все одно, що опуститися в печеру. На операційному столі - Вісенте, 60-річний пацієнт, якого тижнів тому виявили з аденомою гіпофіза, пухлина, яка почала тиснути на зоровий нерв і спричинила втрату зору в правому оці. Зараз команда лікарів із Ла-Пасу намагається отримати до нього доступ та видалити, перш ніж це спричинить більше проблем.
Початковим етапом цієї хірургічної "експедиції" керує доктор Кароліна Альфонсо Каррілло, оторин, який повинен прокласти шлях через різні камери носа до клиноподібної пазухи, великої «кімнати», в якій нейрохірургу доведеться працювати пізніше. Розмовляючи, лікар обробляє інструменти, якими вона очищає ніздрі та пробиває тонкі стінки, що дають доступ до нових галерей. "Що ми робимо, це зайти спочатку в праву сторону, видалити цю турбіну і залишити все це відкритим для нейрохірурга", Поясніть. “Оскільки нам доводиться працювати з обох боків носа, поклавши камеру з одного боку, а інструменти з іншого., вся територія повинна бути очищена, щоб ми могли працювати, не турбуючи себе ".
Під час руху монітор показує зображення внутрішньої частини носа, що яскраво нагадує печеру з мокрими стінами що час від часу вона затоплюється (разом із сироваткою, яку вони вводять для очищення камери) і в якій ми виявляємо нові порожнини. Одночасно лікар видаляє деякі з цих тканин, які згодом слугуватимуть для покриття шляхів, якими вони потрапили.
Багато інших проходили цей анатомічний шлях і раніше, але вони осліпли
Відстань від входу в ніс до основи мозку становить близько 8 сантиметрів. Багато інших проходили цей анатомічний шлях і раніше, спочатку із жорстокими практиками, такими як лоботомія, а згодом із більш сучасними системами. Поки на початку 2000-х років не було розроблено методів ендоскопії це все змінило. "Ми застосовуємо цю техніку до пухлин головного мозку, які знаходяться в нижній частині мозку, біля основи черепа, ті, які знаходяться ближче через ніс, ніж іншими шляхами", пояснює нейрохірург Карлос Перес Лопес, хто керує операцією. Раніше до нього зверталися за допомогою черепно-лицьової хірургії, або шляхом видалення елементів обличчя, входу через надглазничну область або через верхню частину черепа. "Це передбачало рух мозку та його мобілізацію, з шкодою, яку це спричиняє », - пояснює доктор Перес. "Шпателі були розміщені для відділення часток, і доступ до цих областей був набагато дискомфортнішим, що значно ускладнило видалення пухлини".
Щоб уникнути всіх цих проблем, був проміжний крок, який мав діяти через ніс, намагаючись заглянути в конструкції через мікроскоп, розміщений зовні. Великий стрибок відбувся, коли мікрокамери змогли зайти всередину і показати кожну дрібницю. "Раніше ми спостерігали з вікна, а тепер можемо помістити інструменти всередину будинку”, Резюмує доктор Перес. "Класики продовжують оперувати старою технікою, але я оперував мікроскопом, і ви бачите дуже мало". Ця нова методика відома як «розширений ендоназальний ендоскопічний підхід».”І за словами його творця, доктора Аміна Кассама, пропонує можливість видалення пухлин з набагато більшою точністю. "Раніше вони використовували ніздрі, щоб дістатися до певних ділянок за обличчям, але вони були відносно невеликими", - говорить він. "Моїм завданням було розширити сферу, в якій ми можемо працювати".
"Раніше ми спостерігали з вікна, а тепер можемо зайти всередину будинку"
Щоб тренуватися в цій системі, яку він зараз використовує регулярно, доктор Перес подорожував до Пітсбурга (США) більше десяти років тому. У пригоді його супроводжував доктор Альфонсо, роль якого у підготовці грунту та керуванні камерою в найделікатніші моменти є вирішальною. Ця техніка практикується в лікарні Ла-Пас з 2005 року, де вже проведено понад 300 операцій цього типу. На додаток до аденоми гіпофіза, він використовується для видалення інших пухлин головного мозку, таких як менінгіоми черепної основи, краніофарингіоми та хордоми. А також його використовують для закриття лікворових свищів і навіть для декомпресії спинного мозку на рівні перших шийних хребців, які знаходяться в декількох сантиметрах від області.
Заліза гігантів
Гіпофіз - це крихітна залоза розміром з горошину, безпосередньо пов’язана з гіпоталамусом і відіграє важливу роль у секреції гормонів. У давнину його помилково хрестили як гіпофіз (від латинського pītuīta, що означає слиз), оскільки вважалося, що в цьому місці утворюється слиз з носа. Сьогодні ми добре знаємо функції цієї залози, зміст якої став настільки високо оцінений, що випадки торгівлі гіпофізом траплялися в моргах та санаторіях. Мутація клітин у регіоні викликає появу пухлин (більшість з них доброякісних) досить часто, аж до того, що на них припадає від 10 до 15% діагностованих пухлин головного мозку.. Деякі дослідження, засновані на даних розтину, вказують, що до 25 відсотків населення мають пухлину в гіпофізі., що не завжди проявляється.
На пухлини гіпофіза припадає 10-15% діагностованих пухлин головного мозку
Пухлина може виникати в клітинах, які виробляють гормони, або в клітинах, які цього не роблять. У першому випадку прояви дуже помітні: якщо це впливає на гормони росту, виникає так звана акромегалія або гігантизм. і пацієнт відчуває радикальні фізичні зміни. "Якщо це трапляється у маленьких дітей, вони ростуть диким способом", - каже лікар. «У деяких жінок це діагностується, бо кільця раптом не варті того або їм доведеться змінити розмір взуття". Якщо пухлина впливає на вироблення кортизолу, це проявляється як синдром Кушинга з безліччю супутніх розладів. "У них повномісячне обличчя, розтяжки на тілі... І це впливає не тільки на зовнішній аспект; всередині вони розчавлюють організм”- каже лікар. Незважаючи на це, найпоширенішими пухлинами є ті, які не виробляють гормони, і, як у випадку Вісенте, діагностуються, коли пухлина починає здавлювати навколишні структури. Симптоми проявляються у вигляді порушення спраги або апетиту, головних болів або втрати зору.
Полювання на монстра
Минуло більше години з тих пір, як доктор Альфонсо почав прочищати собі шлях через ніс і залишив клиновидну пазуху чистою від кісток і слизових. Це велика кімната всередині печери, сцена, в якій відбудеться велика битва. За допомогою невеликих щипців оторин припікає судини і додає піну з факторами згортання що допомагає запобігти заповненню порожнини кров’ю. На цьому етапі дається черга нейрохірургу, який тепер повинен взяти інструменти та виконати заключну частину операції. "З іншого боку цієї стіни знаходиться пухлина та гіпофіз”, - повідомляє доктор Перес під час вивчення району. "Це двері мозку".
Оторрінг попередньо розмелював цю стінку кістки, поки вона не стане тонкою, як оболонка труби. Ми розглядаємо череп і тверду мозкову оболонку, які хірург повинен терпляче збивати, видаючи з них укуси, використовуючи укус. Протягом усього цього часу операція проходить з чотирма руками. Ендоскопічна мікрокамера проникає крізь отвір і пробірку, підключену до шприца, яким лікар періодично вводить сироватку для очищення мішені. Через іншу ямку лікар вводить інструменти для різання та клювання і аспіратор, що дозволяє всмоктувати рідини і тримати сцену чітко.
На даний момент операція надзвичайно делікатна, оскільки територія оточена чутливими структурами. Трохи вище проходять зорові нерви, ті, які пухлина тисне тижнями. Сонні артерії циркулюють по обидва боки, основний іригаційний шлях мозку, який проходить через кавернозну пазуху. "Якщо його зламати, це може призвести до летального результату", - повідомляє хірург. "Пацієнт може померти в операційній або втратити дуже важливу кількість крові ”. Насправді, коли пухлина оточує ці судини, шанси на операцію зменшуються, оскільки розрив у цій області майже нездійсненний. Коли пухлина досягає гіпоталамуса, що трохи відстає, пошкодження також може бути фатальним, оскільки це головний центр операцій мозку, в якому, серед іншого, контролюється сон і неспання. “Я пам’ятаю пацієнта, який зазнав пошкоджень в районі і після операції більше не прокинувся”, Пояснює доктор Перес. Щоб переконатися, що вони не збираються торкатися артерії або будь-якої життєво важливої структури, лікар час від часу вводить допплерівське УЗД, що виявляє і передає пульсуючий звук на іншу сторону сфеноїда. Операційна тиха, коли ті глухі удари, що позначають дзвінкий червоний звук.
Озброївшись терпінням, і після понад півгодини роботи доктор Перес повністю зруйнував стіну, яка відділяла його від внутрішньої частини черепа. Там, де повинен з’явитися гіпофіз, з’являється опуклий сечовий міхур, що нагадує жовток яйця. Ми бачимо монстра, на якого ми прийшли полювати, пухлина, яка в чотири рази перевищує гіпофіз., яка була придавлена дном конструкції, як зозуля, що виросла в чужому гнізді. Робота хірурга зараз особливо скрупульозна, оскільки він повинен маніпулювати пухлиною, щоб спробувати її повністю від’єднати та легко видалити. Не всі пухлини мають однакову структуру, і деякі з них можна скасувати, доторкнувшись до них, роблячи завдання більш копітким.
Пухлина набула форми зловісного восьминога на дні підводної печери
Поки ми говоримо, лікар розриває та маніпулює пухлиною, поки вона практично не відокремиться від гіпофіза. Важливо не пошкодити залозу, оскільки її роль у секреції гормонів є важливою для життя пацієнта. Пухлина, застосувавши прижигальні щипці, зменшилась і змінила форму. Тепер він уже не схожий на жовток, а набув форми зловісного восьминога на дні підводної печери.. Коли він сформований і добре закріплений, хірург від'єднує його від стіни і повільно виймає щипцями, як ніби це зафіксація. А потім висуває крізь ніс крихітну липку червону кульку. Чудовисько, яке при денному світлі виглядає смішно маленьким, вийшло з печери.