unilabs

Кожне хронічне захворювання є супутником хворої людини протягом усього життя. Системні захворювання сполучної тканини зустрічаються не тільки у зрілому віці, але і у молодого населення. Одне з найпоширеніших таких захворювань - ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА). Рідше буває системний червоний вовчак (СЧВ), про який ми згадаємо більш докладно. Оскільки це СЧВ у дітей, його в літературі називають юнацьким системним червоним вовчаком (JSLE).

Вступ до випуску

JSLE визначається як аутоімунне мультисистемне захворювання з васкулітом та ураженням сполучної тканини, з виробленням антитіл проти власної ядерної маси, спрямованих проти власних органів.

Етіологія хвороба досі невідома, але імунологічні знання просунулись до молекулярного рівня, що певною мірою дозволило виявити деякі імунологічні відхилення.

Випадковість JSLE не можна виразити точними статистичними даними, оскільки хвороба не підлягає обов'язковій звітності. Дані узагальнені та взяті з літератури та порівняльних досліджень, що включають спеціалізовані робочі місця. Захворюваність оцінюється приблизно в 2 - 5 випадків на 100 000 населення, при цьому СЧВ протікає з деякими відмінностями у всіх рас та етнічних груп. Наприклад, захворюваність вища серед чорношкірих американців порівняно з кавказькою расою, вона також вища серед китайців, але найвища спостерігається у тропічній частині Бразилії із захворюваністю до 8,7 випадків на 100 000 жителів. Цікавим є співвідношення 9: 1 постраждалих жінок до чоловіків на шкоду жінкам, про що повідомляється практично у всіх епідеміологічних дослідженнях. У дитячому населенні це співвідношення дівчат та хлопців неможливо вказати.

СЧВ зустрічається у всіх вікових групах, але найчастіше проявляється у 2-й декаді та у жінок дітородного віку. Згідно з кількома дослідженнями, період дозрілого та статевого дозрівання, обумовлений гормональним впливом (естрогени), є дуже важливим фактором ризику розвитку СЧВ. Окрім статевого дозрівання, генетична схильність також є фактором ризику. Якщо у сім'ї є СЧВ або інше системне захворювання сполучної тканини, така особа частіше розвиває це захворювання. Важливим є зв’язок з антигенами HLA A1, B8, DR3 (поширеними в нашій популяції). З власного досвіду роботи дитячим ревматологом я можу діагностувати, що ми діагностували JSLE у однояйцевих близнюків, тоді як у однієї дівчини JSLE діагностували в повному розвитку, а в іншого близнюка ми паралельно виявили позитивність аутоантитіл, характерних для СЧВ та захворювання через короткий час.

До інших, також важливих факторів ризику належать інфекції, особливо вірусні, фактори навколишнього середовища (УФ-випромінювання, хімічні речовини, деякі ліки тощо). Всі ці моменти можуть спровокувати «гниттєву» хворобу, яка спалахує на повну силу і активність.

Аномалії імунної системи при СЧВ загалом, тобто також при JSLE, вони відіграють важливу роль - вони визначають клінічну активність захворювання, а отже, залучення окремих органів (мультисистемне залучення), що в кінцевому рахунку обмежує тривалість життя людини. Вироблення аутоантитіл у кожного пацієнта різне, що, звичайно, означає різний перебіг захворювання у окремих пацієнтів. З точки зору сучасних знань ми також розрізняємо більш легкі форми СЧВ, які мають більш сприятливий прогноз.

Яким буде перебіг захворювання, визначатиметься його ранньою діагностикою, активністю захворювання на початку, добре відрегульованим лікуванням і, нарешті, але не менш важливим, доброю співпрацею пацієнта з лікуючим лікарем та дотриманням лікування процедура і спосіб життя.

З метою зацікавлення я хотів би сказати, що під час нашої роботи в 1-й дитячій клініці DFNsP в Братиславі ми захопили в загальній складності 32 дитини з JSLE у віці 0-19 років, як це видно на графіку No. 1. З цього числа 25 були дівчатами та 7 хлопцями. Ми також включили 3 дітей (1 дівчинку та 2 хлопчиків) ромської національності від 2 близьких шлюбів з дефіцитом комплементу C1q. Це був вовчакоподібний синдром, t. j. СЧВ-подібне захворювання в клінічному перебігу з імунологічними відхиленнями.

Патологічні імунні механізми не тільки специфічного клітинного імунітету, такі як дисбаланс Т-і В-клітинної системи при перевиробленні В-клітинами імуноглобулінів та недостатня регуляція Т-клітин, але також залучення неспецифічного гуморального імунітету (комплементу та його компонентів), відповідають за клінічну активність захворювання. Аномалії імунної системи викликають неадекватну реакцію, коли відповідні Т-клітини (Т-лімфоцити) не розпізнають власний матеріал організму і реагують на нього, виробляючи аутоантитіла через В-клітини (В-лімфоцити). Утворюються імунокомплекси, які зберігаються в кровоносних судинах, що в свою чергу спричиняє пошкодження окремих органів або систем. Гістопатологічно це відповідає васкуліту з іншими його деталями.

Клінічна картина

Оскільки СЧВ є мультисистемною хворобою, вона не опускає серце, легені, печінку, ЦНС і навіть систему кровотворення. Серце часто є ураженим органом під час СЧВ. Він може проявлятися міокардитом або ексудативним перикардитом, що загрожує хворому тампонадою серця, що може призвести до летального результату. Він може проявлятися навіть без значних продромів. Коронарит може бути серйозною знахідкою. Це може проявлятися болем у грудях. У легенях СЧВ може проявлятися пневмонітом (рідше), частіше ексудативним плевритом з болем у грудях при диханні. Участь печінки більше відображається на позитиві т.зв. тести функції печінки, рідко більш важкі. Значне ураження ЦНС при ВКВ є значним, яке може виникнути навіть при короткій тривалості захворювання з високою активністю і може призвести до летального результату. Спостерігаються судоми, дезорієнтація, розлад особистості або органічний психосиндром. У той же час ця інвалідність часто супроводжується високими температурами. Різноманітність усіх згаданих проявів при СЧВ може бути не однаковою або в одній послідовності у всіх пацієнтів - вона дуже індивідуальна, мінлива у даного пацієнта, і ми могли б порівняти це із змінами зображень на калейдоскопі.

Лабораторні висновки в JSLE

На лабораторному зображенні ми виявляємо зміни параметрів та функції окремих органів - позитивний результат сечі з точки зору протеїнурії, еритроцитурії, виявляємо погіршення функції нирок при дослідженні клубочкової фільтрації, креатиніну, сечовини тощо, ураження легенів можна виявити за допомогою X- променеве або ультразвукове дослідження. Складніше підтвердити захворювання серця, що вимагає ЕКГ, рентгенологічного та сонокардіографічного дослідження, звичайно неодноразово. Обстеження т. Зв печінкові проби інформують нас про причетність печінки до основного захворювання. Найважче підтвердити ураження ЦНС, і найпоширеніші зміни відбуваються в ЕЕГ при маніфестних нападах. Лабораторне відображення системи кровотворення підтверджується не тільки лейкопенією, тромбоцитопенією, а й анемією (панцитопенією). Крім того, вироблення аутоантитіл до елементів крові (еритроцитів) може викликати небезпечну для життя аутоімунну гемолітичну анемію (AIHA). Зміни основних лабораторних досліджень, а також осідання еритроцитів (СР), СРБ, рівні імуноглобулінів, особливо класу IgG, включаючи аутоантитіла, є важливими та повідомляють нас про активність захворювання в певний період часу. Поздовжній моніторинг інформує нас про ефективність лікування.

Позитивність антиядерних антитіл є чітким підтверджуючим та необхідним маркером при СЧВ, а саме рівень анти-ds ДНК (анти-ядерне антитіло проти нативної ДНК), анти-DNP (анти-дезоксирибонуклеопротеїн) та анти-Sm (аутоантитіла, характерні для СЧВ). При позитиві до ANA антинуклеарні аутоантитіла, як правило, мають високий титр, але іноді можуть виникати у неінвазивних титрів у здорових людей. Ці окремі аутоантитіла мають різну специфічність та чутливість, і при їх оцінці завжди потрібна кореляція з клінічними висновками. Аутоантитіла з комплексу ENA (витяжний ядерний антиген), до якого включені анти-Ro, anti-La, anti-RNP та інші, тепер можуть більш тонко диференціювати окремі системні захворювання сполучної тканини, такі як синдром Шегрена, дерматоміозит, системна склеродермія та подібні.

СЧВ з позитивними анти-Ro та анти-La аутоантитілами у жінок може суттєво вплинути на вагітність, оскільки плід ризикує розвинутися сам, вагітність часто закінчується передчасно, смерть плода може наступити внутрішньоутробно, або новонароджений може мати найважчі наслідки ураження серця повним вродженим блокуванням серця, що вимагає імплантації кардіостимулятора в перші дні життя (рис. 5). В даному випадку мова йде про вовчак новонароджених. Так само наявність антифосфоліпідних антитіл може спричинити серйозні проблеми під час вагітності.

Аутоантитіла типу ANCІ (проти компонентів цитоплазми гранулоцитів) - pANCA та cANCA - рідко мають позитивний результат при СЧВ, вони важливі при системних васкулітах, таких як поліартеріїт ідіопатичний або гранулематозний поліангіїт (раніше гранулематоз Вегенера). І останнє, але не менш важливе: ми також визначаємо антикардіоліпінові антитіла ACLA при СЧВ), оскільки вони інформують нас про можливу асоціацію СЧВ з т.зв. антифосфоліпідний синдром. Сюди входять запатентовані антикардіоліпінові антитіла, анти-бета-2-глікопротеїн 1 та вовчак антикоагулянти.

Вони неодноразово коригувались для правильного діагнозу СЧВ діагностичні критерії, які враховують наявність важливих клінічних, лабораторних та імунологічних висновків (ВООЗ, Американська ревматологічна асоціація).

Диференціальна діагностика JSLE

В диференціальна діагностика JSLE ми повинні спочатку розрізнити системну форму ювенільного ідіопатичного артриту (форма Стілла - з лейкоцитозом, високими температурами, артритом, проявами органів та висипом), потім синдром Шегрена, який має подібний профіль аутоантитіл (ANA, anti Ro, anti La) FW та так звана клініка. синдром Сікки - сухість очей та сухість слизових оболонок - із залученням інших систем. Інші хвороби із ураженням нирок, серця, легенів, шкіри, ЦНС тощо також повинні диференційовано диференціюватися.

Лікування

Лікування СЧВ або JSLE не є причинно-наслідковими, оскільки ми не знаємо причини захворювання. Найефективнішими виявились протималярійні засоби у поєднанні з кортикоїдами, доза яких залежить від активності захворювання. Імуносупресивна терапія проводиться для придушення імунологічних відхилень. Нові ліки - це біопрепарати, які вже спрямовані безпосередньо проти певних клітин (Т і В-лімфоцити) або проти окремих молекулярних компонентів, які беруть участь у імунопатологічних процесах (цитокіни тощо).

З 2012 року для діагностики СЧВ застосовуються класифікаційні критерії SLICC (International Lupus International Collaborating Clinic). На відміну від критеріїв Американського коледжу ревматологів (ACR) 1982 року, вони переглянуті та мають більш детальні клінічні та імунологічні характеристики для окремих симптомів захворювання, в яких найбільш поширена кореляція з даними аутоантитілами. Критерії більш чутливі, але менш конкретні. Спеціальних критеріїв для діагностики JSLE не розроблено.

Клінічні дані можна окреслити наступним чином.

  1. Гострий шкірний вовчак, підгострий шкірний вовчак з імунологічною знахідкою позитивності ANA у титрі вищому за норму.
  2. Хронічний шкірний вовчак при імунологічній знахідці з позитивністю ДНК anti ds у титрі вищому, ніж нормальний.
  3. Виразки в ротовій порожнині - імунологічно в присутності анти-Sm антитіл (ENA).
  4. Алопеція (нерегульована) з антифосфоліпідними антитілами, такими як вовчаковий антикоагулянт, тести на помилкову позитивність для люєсів, антикардіоліпінові антитіла (ACLA) та анти-бета-2-глікопротеїн 1.
  5. Синовіт з набряком 2 і більше суглобів в імунологічній кореляції зі зниженим рівнем комплементу (С3, С4, СН50).
  6. Серозит із ураженням легенів (ексудативний плеврит, флюїдоторакс), із ураженням серця (ексудативний перикардит, втирання шуму перикарда, ознаки перикардиту на ЕКГ), імунологічно з позитивним тестом Кумбса позитивним за відсутності гемолітичної анемії.
  7. Прояви нирок - протеїнурія, еритроцитурія.
  8. Неврологічні прояви - судоми, психози, мультиплексний мононеврит.
  9. Гемолітична анемія.
  10. Лейкопенія менше 4000/мм 3, лімфопенія менше 1000/мм 3 - виявляється принаймні один раз.
  11. Тромбоцитопенія менше 1000/мм 3 - виявляється принаймні один раз.

У пацієнта є СЧВ, якщо він/вона відповідає 4 вищезазначеним клінічним та імунологічним критеріям, а інші захворювання, які можуть мати подібні симптоми, такі як лейкопенія, тромбоцитопенія тощо, повинні бути виключені з оцінки.

Висновок

Прогноз Хвороба сьогодні є більш сприятливою, але непередбачуваною для пацієнта, ніж у минулому, коли пацієнти жили до 5 років. Це залежить від тяжкості та ступеня залучення окремих органів. Будь-яка інфекція, особливо вірусна, може спричинити реактивацію СЧВ, а сепсис може навіть закінчити життя пацієнта. Кожне супутнє захворювання погіршує прогноз СЧВ як у дорослих, так і у дітей.