1. Етіологічний агент: гриби типу Candida spp., Найчастіше Candida albicans, також C. glabrata (раніше Torulopsis glabrata), C. krusei, C. Gilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis .

кандидоз

2. Водойми та шляхи поширення: C. albicans широко поширений у природі; він присутній у ґрунті, лікарняному середовищі, тваринах, предметах та продуктах харчування. Candida spp. це сапрофіт, який населяє людський організм і присутній в шкірі, шлунково-кишковому тракті та жіночих статевих органах. Більшість інфекцій Candida, безумовно, є ендогенними за походженням, але можливий також передача від людини до людини.

3. Фактори ризику зараження: зниження кількості нейтрофілів (переважно імунодепресивних станів) або зміни їх функції (пригнічення дегрануляції [наприклад, сульфаніламідами] або фагоцитозу [наприклад, тетрациклінами, аміноглікозидами]) збільшує ризик розвитку системної інфекції. Факторами ризику системного кандидозу є: антибактеріальне лікування, хіміотерапія, механічна вентиляція легень, імунодепресивне лікування (включаючи кортикостероїди), новоутворення (особливо системи кровотворення), нейтропенія, хірургічні втручання на черевній порожнині та грудній клітці, внутрішньосудинні катетери та термінові катетери сечового міхура, парентеральне харчування, великі опіки, новонароджені та діти з низькою вагою, ВІЛ-інфекції з низьким рівнем CD4 + лімфоцитів, внутрішньовенне вживання наркотиків, цироз печінки.

4. Інкубаційний період та передаваність: він має різну тривалість і залежить від різних факторів, включаючи імунний статус пацієнта, фактори ризику, пов’язані з цією інфекцією, зовнішнє середовище та місцеву схильність.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Кандидемія (наявність дріжджів у крові) може протікати без метастазів у внутрішні органи, кандидемія з метастазами у внутрішні органи або кандидоз вісцеральної системи без кандидемії.

1. Кандидемія: наявність дріжджів у крові.

2. Кандидоз серцево-судинної системи: ендокардит (→ розділ 2.13), міокардит, перикардит та інфекція судинного русла (зазвичай пов’язана з катетерами або судинними протезами).

3. Кандидоз дихальної системи → Розділ. 3.13.3.6.

4. Кандидоз сечовидільної системи → Розділ. 14.8.9.

5. Кандидоз суглобів, кісток та мозку → розд. 16.13.

6. Кандидоз ЦНС → Розділ. 18.6.1.

7. Кандидоз інших органів: очеревини, печінки, селезінки, підшлункової залози, жовчного міхура, щитовидної залози, очного яблука.

8. Дисемінований кандидоз: він визначається за участю різних органів (мікроабсцесів), найчастіше нирок, мозку, серця, очей, рідше легенів, травної системи, шкіри та залоз внутрішньої секреції.

1. Ідентифікація етіологічного агента

1) Безпосередня підготовка та посів: посіви крові необхідні для діагностики, у випадку дисемінованого кандидозу вони є позитивними лише у 50-70%, що ускладнює діагностику. У разі виділення Candida spp. в крові, кров повинна бути знову взята через 24 год. При кандидемії або тяжкому вісцеральному кандидозі визначають сприйнятливість до азолів (визначення сприйнятливості до ехінокандінів доцільно у людей, які раніше отримували ці препарати, у нейтропенічних хворих та при зараженні C. glabrata або C. parapsilosis). При кандидемії посіви крові необхідно повторювати до отримання негативних результатів.

2) Серологічні тести: тести на виявлення антигену та антитіл до Candida spp. Вони не є загальнодоступними, і їх результати слід інтерпретувати з обережністю, оскільки важку дисеміновану інфекцію неможливо з певністю відрізнити від зараження.

3) Гістологічне дослідження: це найнадійніший метод діагностики дисемінованого кандидозу.

4) Молекулярне обстеження (ПЛР): корисно в окулярній формі.

1) Візуалізація та ендоскопічні тести: залежать від місця зараження.

2) Офтальмоскопія: характерне зображення в задній частині ока. У разі інфекції очного яблука невідомої етіології показана діагностична аспірація склоподібного тіла. Усі пацієнти з підтвердженою кандидемією (особливо ті, що належать до групи ризику) повинні пройти офтальмологічне обстеження на 1-му тижні лікування.

При виборі методу лікування необхідно враховувати фактори ризику, клінічну форму, супутню нейтропенію та види Candida spp. У разі підозри на кандидоз у людей з факторами ризику слід проводити емпіричне лікування до підтвердження або виключення інфекції. У разі підтвердження зараження іншими видами, ніж C. albicans, рекомендується попереднє застосування флуконазолу або важкої форми захворювання, використання препаратів із групи ехінокандіну або амфотерицину В (ліпідний препарат [LFAmB]). або звичайний [AmB]).

Кандидемія у людей без нейтропенії

1. Лікування за вибором. Ехінокандіни: каспофунгін кожні 24 години, перша доза становить 70 мг, наступні 50 мг; або 100 мг мікафунгіну кожні 24 години; або анідулафунгін: перша доза становить 200 мг, наступна 100 мг кожні 12 годин.

2. Альтернативне лікування:

1) флуконазол у початковій дозі 800 мг (12 мг/кг) з подальшою підтримуючою дозою 400 мг (6 мг/кг)/добу; розглянути можливість використання цього препарату, якщо перебіг захворювання не важкий і підтверджено зараження штамом, сприйнятливим до флуконазолу

2) AmBLC у дозах 3-5 мг/кг/добу: у разі непереносимості або відсутності доступності ехінокандинів та стійкості до інших груп протигрибкових препаратів.

3. Тривалість фармакотерапії: продовжувати лікування протягом 14 днів після отримання негативного результату посіву крові, якщо немає інвазивного кандидозу. У пацієнтів зі стабільною клінічною картиною з визначенням штаму, чутливого до флуконазолу, після 5-7 днів лікування ехінокандинами або AmBLC переходять на флуконазол. У штамах C. glabrata, сприйнятливих до флуконазолу або вориконазолу, при підтримуючому лікуванні вводьте вориконазол у дозі 400 мг (6 мг/кг) кожні 12 годин або флуконазол у дозі 800 мг (12 мг/кг)/добу. При підтримуючому лікуванні кандидемії C. krusei → вориконазол у стандартній дозі.

4. Видалення внутрішньосудинного катетера: якщо це не становить ризику для пацієнта.

Кандидемія у пацієнтів з нейтропенією

1. Лікування за вибором. Ехінокандіни: каспофунгін кожні 24 години, перша доза становить 70 мг, наступні 50 мг; або мікафунгін 100 мг кожні 24 години; або анідулафунгін: перша доза 200 мг, наступні 100 мг кожні 12 годин.

2. Альтернативне лікування:

1) AmBLC 3-5 мг/кг/день

2) флуконазол (якщо пацієнт раніше не лікувався цим препаратом) початкова доза 800 мг (12 мг/кг), потім 400 мг (6 мг/кг/добу) або вориконазол у початковій дозі 400 мг (6 мг/кг) кожні 12 год протягом 1-ї доби, потім 200 мг (3 мг/кг) кожні 12 год; при інфекції C. krusei переважно використовувати ехінокандини, AmBLC або вориконазол.

3. Тривалість медикаментозної терапії: 14 днів після отримання негативного посіву крові та клінічного поліпшення, якщо немає інвазивного кандидозу.

4. Додаткове лікування:

1) гранулоцитостимулюючий фактор (G-CSF) у пацієнтів з хронічною кандидемією

2) видалення внутрішньосудинного катетера: розглядати індивідуально (у людей з нейтропенією кандидемія часто спричинена іншими факторами ризику).

Підозра на кандидоз у пацієнтів без нейтропенії: емпіричне лікування

Розглянемо важку клінічну картину з факторами ризику дисемінованої кандидемії без встановленої причини лихоманки.

1. Лікування за вибором. Ехінокандіни: каспофунгін кожні 24 години, перша доза 70 мг, наступні 50 мг; або мікафунгін у дозі 100 мг кожні 24 години; або анідулафунгін: перша доза 200 мг, наступні 100 мг кожні 12 годин.

2. Альтернативне лікування:

1) флуконазол у дозі 800 мг (12 мг/кг), потім 400 мг (6 мг/кг)/добу (у пацієнтів, які раніше не лікувались азолами; не застосовувати пацієнтам, колонізованим азолостійкими штамами)

2) AmBLC у дозах 3-5 мг/кг/добу.

3. Тривалість медикаментозної терапії: 2 тижні; у пацієнтів без підтвердженої грибкової інфекції, у яких клінічна картина не покращилася протягом 4-5 днів, слід розглянути питання про припинення лікування.

Підозра на кандидоз у хворих на нейтропенію: емпіричне лікування

Лікування слід розпочинати, коли лихоманка зберігається протягом 4 днів, незважаючи на антибіотикотерапію.

1. Лікування на вибір: AmBLC 3-5 мг/кг/добу, каспофунгін (доза насичення 70 мг, потім 50 мг/добу) або вориконазол у початковій дозі 400 мг (6 мг/кг) кожні 12 год, потім 200 мг (3 мг/кг) кожні 12 год.

2. Альтернативні методи лікування: флуконазол у початковій дозі 800 мг (12 мг/кг), потім 400 мг (6 мг/кг)/добу, або ітраконазол 200 мг (3 мг/кг) кожні 12 год.

Хронічний дисемінований кандидоз, гепатоспленічний кандидоз

1. Лікування за вибором. Початок лікування: AmBLC 3-5 мг/кг/добу або ехінокандіни (каспофунгін кожні 24 год, перша доза 70 мг, наступні 50 мг; або мікафунгін у дозі 100 мг кожні 24 год; або анідулафунгін: перша доза 200 мг, наступні 100 мг кожні 12 год) протягом декількох тижнів, а потім продовжуйте застосовувати флуконазол у дозі 400 мг (6 мг/кг) РО, якщо резистентність не підтверджена.

2. Тривалість медикаментозної терапії: невизначена, як правило, кілька місяців, поки зміни не регресують. Продовжуйте доти, доки триває імунодепресія, в тому числі під час хіміотерапії та HSCT .

3. Додаткове лікування: у пацієнтів з хронічною лихоманкою слід розглянути можливість застосування НПЗЗ або глюкокортикоїдів протягом 1-2 тижнів.

1. Лікування на вибір: AmBLC 3-5 мг/кг/добу (з 25 мг/кг флуцитозину кожні 6 год або без флуцитозину) або ехінокандіни (150 мг/добу каспофунгіну, 150 мг/добу мікафунгіну або 200 мг/d анідулафунгіну). Лікування можна продовжувати флуконазолом 400-800 мг (6-12 мг/кг)/добу за умови підтвердження чутливості. Пацієнтам зі стабільною клінічною симптоматикою після ремісії кандидемії, а також у разі зараження штамом, стійким до флуконазолу, доцільно застосовувати вориконазол у дозі 200-300 мг (3-4 мг/кг) кожні 12 год. або позаконазол 300 мг кожні 24 год РО, за умови підтвердження сприйнятливості.

2. Хірургічне лікування: заміна клапана.

3. Тривалість лікування: ≥6 тижнів після хірургічного лікування або протягом більш тривалого періоду у разі абсцесу навколоклапанного нерва або інших ускладнень; у пацієнтів з протипоказаннями до заміни клапана → хронічне лікування флуконазолом (400-800 мг/добу) у разі сприйнятливих штамів Candida spp .

У разі зараження штучного клапана → лікування, як при зараженні природного клапана; продовжувати лікування флуконазолом у дозах 400-800 мг/добу, щоб запобігти рецидивам інфекції.

Міокардит або грибковий перикардит

1. Фармакологічне лікування: AmBLC 3-5 мг/кг/добу, флуконазол 400-800 мг/добу (6-12 мг/кг/добу) або ехінокандіни.

2. Хірургічне лікування: розглянемо перикардіотомію.

3. Тривалість медикаментозної терапії: зазвичай кілька місяців.

1. Фармакологічне лікування: AmBLC у дозах 3-5 мг/кг/добу або флуконазол у дозах 400-800 мг/добу (6-12 мг/кг/добу), або ехінокандіни (каспофунгін або мікафунгін у дозах 150 мг/д, або анідулафунгін у дозі 200 мг/добу). При інфекціях, спричинених штамами, чутливими до азолів, після отримання відповіді на первинне лікування розгляньте можливість продовження прийому флуконазолу 400-800 мг/добу (6-12 мг/кг).

2. Хірургічне лікування: рекомендується, якщо це можливо.

3. Тривалість медикаментозної терапії: продовжувати лікування протягом 14 днів після отримання негативного результату посіву крові.

Грибкова інфекція кардіостимулятора, МКБ або ВАД

1. Лікування на вибір: AmBLC у дозі 3-5 мг/кг/добу (з флуцитозином у дозі 25 мг/кг кожні 6 год або без флуцитозину) або ехінокандіни (каспофунгін або мікафунгін у дозі 150 мг/d, або анідулафунгін, перша доза 200 мг/добу). Лікування можна продовжувати флуконазолом 400-800 мг (6-12 мг/кг)/доти, доки підтверджується його сприйнятливість. Пацієнтам зі стабільною клінічною симптоматикою після ремісії кандидемії, а також у разі зараження штамом, стійким до флуконазолу, рекомендується вориконазол 200-300 мг (3-4 мг/кг) кожні 12 годин або позаконазол 300 мг кожен., за умови підтвердження сприйнятливості.

2. Тривалість фармакотерапії: 4 тижні після вилучення апарату на випадок кишенькової інфекції; ≥6 тижнів після заміни електрода; у разі ВАД: хронічне лікування флуконазолом під час застосування ВАД.

3. Хірургічне лікування: заміна стимулятора, МКБ.

Симптоматичний грибковий цистит

Видалення катетера сечового міхура.

1. Лікування на вибір: штами, сприйнятливі до флуконазолу → 200 мг (3 мг/кг)/день флуконазолу протягом 14 днів; Штами C. glabrata, стійкі до флуконазолу → AmB 0,3-0,6 мг/кг протягом 1-7 днів або 25 мг/кг флуцитозину кожні 6 год протягом 7-10 днів; C. krusei інфекція → AmB 0,3-0,6 мг/кг протягом 1-7 днів.

2. Альтернативне лікування: інтравезикальне застосування АМВ (50 мг/л стерильної води/добу) лише у випадку видів, які мають внутрішню стійкість до флуконазолу (C. glabrata, C. krusei та інші); тривалість лікування: 5 днів.

1. Лікування на вибір: штами, чутливі до флуконазолу → флуконазол у дозах 200-400 мг (3-6 мг/кг)/добу протягом 14 днів; Штами C. glabrata, стійкі до флуконазолу → AmB 0,3-0,6 мг/кг протягом 1-7 днів при монотерапії або при застосуванні флуцитозину 25 мг/кг кожні 6 год, або флуцитозину при монотерапії протягом 14 днів; C. krusei інфекція → AmB 0,3-0,6 мг/кг протягом 1-7 днів.

2. Хірургічне лікування: корекція непрохідності сечовипускання; у разі наявності стентів або нефростомічних трубок, розгляньте можливість їх видалення.

Кандидоз сечовивідних шляхів з наявністю грибкових відкладень

1. Фармакологічне лікування: як при пієлонефриті; Крім того, промивання нефростомічної трубки: AmB 25-50 мг у 200-500 мл стерильного розчину.

2. Хірургічне лікування: механічне видалення відкладень .

1. Лікування на вибір:

1) флуконазол 400 мг (6 мг/кг)/день протягом 6-12 місяців

2) ехінокандіни (каспофунгін у дозі 50-70 мг/добу; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; або анідулафунгін у дозі 100 мг/добу) протягом ≥2 тижнів, потім флуконазол у дозі 400 мг (6 мг/кг)/день протягом 6-12 місяців.

2. Альтернативне лікування: AmBLC 3-5 мг/кг/день протягом ≥2 тижнів, потім продовжуйте застосовувати флуконазол протягом 6-12 місяців.

3. Хірургічне лікування: часто необхідне очищення/резекція інфікованої кістки.

Кандидоз ЦНС

При кандидозі органів або дисемінованому кандидозі прогноз стриманий. При кандидозі печінки або селезінки ризик смерті дуже високий.

Профілактичне використання протигрибкових препаратів є суперечливим. Це можна розглянути в:

1) алогенні рецептори гемопоетичних стовбурових клітин (флуконазол, позаконазол, мікафунгін)

2) пацієнти, які отримують лікування в реанімації, особливо після операцій (флуконазол)

3) пацієнти з нейтропенією, спричиненою хіміотерапією, до збільшення кількості гранулоцитів

4) ВІЛ-інфіковані люди з рецидивуючими мікозами та низьким рівнем лімфоцитів CD4 + .