Анотація

Цукровий діабет 2 типу - це хвороба, якою страждають мільйони людей у ​​світі. Для його профілактики необхідно проводити втручання на дієті та способі життя, які слід дотримуватися, коли необхідно розпочати лікування пероральними антидіабетиками або інсуліном. Для лікування цього захворювання важливим є раннє виявлення пізніх ускладнень цього захворювання (ретинопатія, нефропатія, макро- та мікроангіопатія, соматична та вегетативна нейропатія, діабетична стопа), сприяння вихованню та самоконтролю пацієнтів щодо діабету.

цукрового

Ключові слова

цукровий діабет, стандарти, діагностика, лікування захворювань, інсулін, гіпоглікемікагенти.

Вступ

Цукровий діабет 2 типу - це поширене захворювання з високим рівнем захворюваності та смертності, яке споживає великі обсяги медичних ресурсів.

Для догляду за населенням із цією патологією важливо розробити рекомендації щодо клінічної практики, оскільки на їх ведення іноді впливає мінливість підходу, що здійснюється різними професіоналами.

Місія керівництв полягає у наданні рекомендацій на основі нових доказів в результаті вдосконалення знань з практичним підходом, що полегшує прийняття рішень.

Посібник із цукрового діабету 2 типу, що складається з 7 розділів: діагностичні критерії, раннє виявлення, дієта, фізичні вправи, критерії контролю, фармакологічне лікування, в якому, з одного боку, робиться посилання на лікування пероральними антидіабетиками, що виявляють його показання, побічні ефекти, взаємодія та призначення та, з іншого боку, інсулін з існуючими рекомендаціями щодо інсулінізації. Існує також розділ, що стосується комбінованого лікування (пероральні антидіабетики та інсулін); лікування інших патологій, пов’язаних або пов’язаних із цукровим діабетом 2 типу і, нарешті, цукровим діабетом 2 типу у пацієнта-іммігранта, в якому наведено підхід про те, як культурні та етнічні відмінності змушують змінювати стандартне лікування захворювання та адаптувати його до певного контексту іммігрантського населення.

Методологія

Рівні рекомендацій були визначені відповідно до рекомендацій, опублікованих Шотландською міжвузівською мережею ліній (SING):

Рекомендуйте оцінки SING:

• Клас А: Мета-аналіз, систематичний огляд або клінічне випробування, класифіковані як 1 ++ і застосовні до цільової групи рекомендацій; або докази з 1+ досліджень і з великою послідовністю між ними.

• Клас B: Докази досліджень 2 ++, що застосовуються до популяції в настанові та показують велику узгодженість між ними; або докази, екстрапольовані з досліджень 1 ++ або 1+.

• С клас: Складені докази, класифіковані як 2+, застосовні до цільової сукупності, що показують велику узгодженість між ними; або докази, екстрапольовані з досліджень 2++.

• Клас D: Консенсус експертів або докази рівня 3, екстрапольовані з досліджень як 2+.

рекомендації

• Діагностичними критеріями (ступінь рекомендації В) при цукровому діабеті є: 1. Симптоми та випадкова кількість глюкози в крові ≥ 200 мг/дл. 2. Базальна глюкоза в крові ≥ 126 мг/дл. 3. Базальний рівень глюкози в крові через 2 години після TTOG ≥ 200 мг/дл. 4. HbA1c ≥ 6,5%. Базові значення глюкози в крові, TTOG або HbA1c повинні бути підтверджені у два різні дні, за винятком випадків, коли показники глюкози в крові ≥ 200 мг/дл і супроводжуються симптомами.

• У пацієнтів з непереносимістю глюкози (ІГТ) найбільше зниження ризику діабету було досягнуто за рахунок зміни способу життя (фізичні вправи, втрата ваги) (ступінь рекомендації А).

• Втрата 5-7% ваги та фізичні вправи протягом 30 хвилин на день у людей з непереносимістю глюкози та ожирінням знижують ризик прогресування діабету на 58%. Отже, зміна способу життя є обраним методом для запобігання або затримки його початку (ступінь рекомендації А).

• Пропорції добової норми калорій повинні становити: 45-60% вуглеводів, 20-30% жирів (10% через 10 років (ступінь рекомендації D). При вторинній профілактиці аспірин завжди призначатиметься (ступінь рекомендації А).

• Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) - вибір у хворих на цукровий діабет з високим серцево-судинним ризиком або серцевою недостатністю.

• План втручання для хворих на цукровий діабет з ретинопатією складається (ступінь рекомендації А): оптимізація контролю глікемії (85-й процентиль HbA1c) та інший фактор ризику.

• Щорічно та у будь-якому віці серед населення із ризиком діабету, людей з ІМТ> 25 кг/м 2 та принаймні одним із наступних факторів ризику:

• Сімейний анамнез діабету (1 ступінь).

• Особиста історія гестаційного діабету та/або макросомічних плодів (> 4 кг ваги при народженні).

• Попередній діагноз IGT, GBA або HbA1c між 5,7 і 6,4%

• Етнічні групи з високим ризиком: азіати, центральноамериканці та ін.

• Особиста історія серцево-судинних захворювань.

• Дисліпідемія (HDL 35 та/або TG ≥250).

• Гіпертонія (ГТ).

• Синдром полікістозу яєчників або acanthosis nígricans.

Годування

Збалансована дієта - це така, яка забезпечує щоденне споживання калорій таким чином: 45-60% вуглеводів (розраховані порції поділяються на 3 основних прийоми їжі та 2-3 добавки); 20-30% жиру (40 мг/дл; тригліцериди 75 років або при помірній нирковій недостатності через відсутність досвіду.

• Побічні ефекти: Шлунково-кишкові розлади. Зниження апетиту, головний біль, запаморочення, астенія, нервозність, гіпергідроз. Рідко гострий панкреатит. Гіпоглікемія, якщо пов’язана із сульфонілсечовинами.

• Взаємодія: зниження ступеня та швидкості всмоктування перорально введених препаратів. Приймайте інші ліки принаймні за 1 годину до ін'єкції ексенатиду або до їжі, якій не робите ін'єкцію.

• Рецепт: початок: 5 мкг 2 рази на день підшкірно протягом 1 місяця. Збільшуйте згодом до 10 мкг 2 рази на день. Їх вводять за 60 хвилин до сніданку та вечері. Якщо ви пропустили ін’єкцію, продовжте наступну заплановану дозу.

• Інгібітори DPP-4: Сіталгліптин (Янувія, Тесавел, Кселевія, Ефіціб, Янмет, Вельметія) та Відалгліптин (Галвус, Еукреас).

• Індикація: Комбіноване лікування метформіном, сульфонілсечовинами або глітазонами та потрійна терапія (ситаглігліптином) з метформіном та сульфонілсечовинами (ступінь рекомендації D).

• Механізм дії: тимчасова блокада ферменту DPP4, затримуючи розпад інкретинів та збільшуючи вивільнення інсуліну з бета-клітин підшлункової залози та зменшуючи рівень глюкагону.

• Протипоказання: ниркова недостатність середнього та важкого ступеня (клубочкова фільтрація в 3 рази перевищує верхню межу нормальної попередньої обробки. Вагітність та лактація.

• Рецепт: Відалгліптин: 50 мг, 2 рази на день. У поєднанні з сульфонілсечовиною доза становить 50 мг один раз на день вранці. Ситагліптин: 100 мг один раз на день.

Інсулін

Види інсуліну: швидкий: регулярні (Actrapid, Humulin регулярні); швидкі аналоги: ліспро (Humalog), аспарт (Novorapid), глюлізин (Apidra); проміжної дії: ізофан NPH (Humulin NPH, Insulatardflexpen); швидкі та проміжні суміші: швидкий + NPH (Mixtard 30, Humulin NPH), ліспро + NPL (HumalogMix 25 та 50), аспарт + NPH (Novomix 30); повільні аналоги: гларгін (Лантус), детемір (Левемір). Інсулінізація при діагностиці

Для інсулінізації під час діагностики діабету 2 типу існує кілька критеріїв:

• Старіші (потрібен один): важкі кетони, вагітність, протипоказання до прийому пероральних препаратів.

• Неповнолітні (принаймні двоє): сильна втрата ваги, важка нічна поліурія, глюкоза в крові> 400 мг/дл.

Інсулінізація під час подальшого спостереження

• Остаточний: поганий контроль глікемії у пацієнтів, які отримували два або більше пероральних препаратів у повних дозах; виникнення кетонурії, пов’язаної із спонтанною втратою ваги; хронічні захворювання, які протипоказані до прийому оральних препаратів (ниркова недостатність, цироз, серед інших).

• Перехідний: Гостра гіперглікемічна або кетотична декомпенсація в контексті: гострих інтеркурентних захворювань (ГІМ, інфекції), лікування кортикостероїдами, важкої травми, великої хірургічної операції, вагітності.

Настанови щодо інсулінізації

1. Нічна або базальна

Це вибір безсимптомних пацієнтів, які отримують лікування двома пероральними препаратами у максимальних дозах та поганий контроль.

Доза 0,15-0,20 МО/кг/добу НПХ, гларгіну або детіру в одній дозі перед сном, підтримуючи секретагоги та метформін.

Збільшуйте 2-3 U кожні 3 дні, щоб глюкоза в крові натще становила 180 мг/дл.

Через 3 місяці коригування інсуліну визначають Hb A1c, і якщо він становить 7,5%, його можна замінити сумішшю інсуліну, якщо рівень глюкози в крові після їжі на сніданку та вечері високий, а доза швидкого інсуліну також може бути до обіду, якщо рівень глюкози в крові після їжі підвищений.

3. Кілька доз (повільний нічний аналог + швидкий або аналоговий)

Пацієнт повинен відповідати наступним критеріям:

• Мета лікування: метаболічна оптимізація (молоді пацієнти).

• Пацієнт із можливістю керувати схемою з кількома дозами та мати можливість змінювати її на основі капілярної глікемії.

• Якщо користь від оптимізації обміну речовин перевищує ризик гіпоглікемії.

• Вагітність (дозволено лише НПХ, людський експрес, ліспро або аспарагін).

Регулювання дози

Пріоритетами в коригуванні режиму будуть: корекція гіпоглікемії (особливо, якщо вона нічна), корекція базальної глікемії (натще), контроль гіперглікемії, що зберігається протягом дня, корекція специфічної гіперглікемії.

Це робиться на основі глікемічного профілю. Перевірка буде проводитися до і через дві години після кожного основного прийому їжі. На початку, поки ми регулюємо дозу інсуліну, кожні 2-3 дні складатимуть профіль, а згодом - інтервал один раз на тиждень. Якщо ви отримуєте проміжний або змішаний інсулін ввечері, вам слід пройти обстеження в перші години, щоб визначити нічну гіпоглікемію.

Мета полягає в тому, щоб спочатку контролювати вихідний рівень глюкози в крові (рівень перед сніданком, обідом і вечерею), який повинен становити 180 мг/дл), доки рівень глюкози в крові натще не становитиме 10% через 10 років (ступінь рекомендації D). При вторинній профілактиці завжди призначатимуть аспірин (ступінь рекомендації А).

Куріння

Тютюн є одним з найважливіших факторів ризику прогресування ускладнень діабету. Поради щодо відмови від куріння виявилися ефективними та економічно ефективними для діабетиків (ступінь рекомендації А).

Якщо існує дуже сильна залежність від нікотину, показано лікування замінниками нікотину, такими як камедь, інгалятори, пластирі, небулайзери; або такі препарати, як бупропіон та вареніклін.

Ожиріння

Ожиріння включає підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань та діабету типу 2. Асоціація абдомінально-вісцерального ожиріння, артеріальної гіпертензії, порушення обміну глюкози та дисліпідемії визначають метаболічний синдром. Це пов'язано з підвищеним ризиком діабету 2 типу, коронарним ризиком, цереброваскулярними катастрофами та смертністю.

Втрата ваги зменшує частоту діабету 2 типу у людей із ожирінням з непереносимістю глюкози на 58% (ступінь рекомендації А). У хворих на цукровий діабет, що страждають ожирінням, зниження на 10% початкової ваги призводить до зменшення загальної смертності та смертності від серцево-судинних захворювань або діабету. (Оцінка рекомендації B).

У пацієнта з цукровим діабетом, що страждає ожирінням, слід проводити план втручання, який базуватиметься на щоденних фізичних вправах (30-45 хвилин) та обмеженні калорій для зменшення ваги між 150 та 300 г на тиждень і, згодом, збереження зазначеної втрати ваги. Такі гіпоглікемічні препарати, як метформін та ексенатид, сприятливо впливають на вагу. Ліки проти ожиріння, такі як орлістат, приймаються лише тоді, коли цілі у вазі не були досягнуті іншими способами і завжди пов'язані з дієтою, фізичними вправами та зміною способу життя. У хворих на цукровий діабет з ІМТ> 35 кг/м2, з менш ніж 60 і без психіатричної патології, у яких плани втручання не працюють, буде розглянута баріатрична хірургія.

Дисліпідемія

У хворих на цукровий діабет загальний рівень холестерину повинен бути нижче 100 мг/дл, а у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями - менше 70 мг/дл. (Ступінь рекомендації D).

Гіпокалорійна дієта буде рекомендована у випадках надмірної ваги/ожиріння, фізичні вправи підвищують рівень холестерину ЛПВЩ. Тютюн, який знижує рівень ЛПВЩ, слід припинити.

Наркотики, які мають доведену перевагу щодо захворюваності та смертності, є стрінами та фібратами (ступінь рекомендації А). Смоли, езетиміб, нікотинову кислоту та омега-3 кислоти слід зарезервувати для асоціювання зі статинами, коли вони не досягають необхідної мети (ступінь рекомендації D).

Артеріальна гіпертензія

Багато товариств пропонують цільовий артеріальний тиск 30 мл/хв) або петльовий діуретик (якщо ШКФ 300 мг або гіпертрофія лівого шлуночка (ступінь рекомендації А). Антагоністи кальцію є альтернативним методом лікування. Після інфаркту міокарда потрібні бета-адреноблокатори. Будьте кардіоселективними. Альфа-адреноблокатори будуть зарезервовані для комбінованого лікування більш ніж трьома препаратами.

Макроангіопатія

Макроангіопатія - це артеріосклеротичне ураження артерій середнього та великого калібру, що породжує такі патології, як ішемічна хвороба серця, церебральні судинні захворювання, стеноз ниркових артерій та аневризма черевної аорти або периферична артеріопатія, які спричиняють понад 60% смертей у діабетика пацієнтів.

Лікар повинен скласти протокол втручання при макроангіопатії, щоб виявити її на ранніх термінах.

Усім пацієнтам буде проведений спрямований анамнез (біль у грудях, задишка, кульгавість або біль у спокої нижніх кінцівок), електрокардіограма, пальпація задніх стоп і великогомілкової кістки, аускультація сонних залоз і живота та план втручання, що наполягає на збалансованому дієта зі зменшенням насичених жирів та регулярні фізичні вправи. Суворий контроль глікемії, дисліпідемії та артеріального тиску, а також вторинна профілактика аспірином (100 мг/добу) (ступінь рекомендації А).

Ретинопатія

Ретинопатія визначається як мікросудинне ураження сітківки, це найбільш специфічне ускладнення діабету.

Щоб запобігти його появі, слід оптимізувати контроль глікемії (HbA1c 2 см або за 1 годину до цього: прийміть 1,5-2 порції вуглеводів, а потім додаткову добавку.

Б) Якщо ви лікуєтесь сульфонілсечовинами: Якщо при виході з клініки він протікає слабо, прийміть додаткову добавку, щоб уникнути рецидивів. Виконуйте капілярну глікемію кожні 6-8 годин протягом 24 годин. Призупиніть сульфонілсечовини 12-24 години.

2. Пацієнт без свідомості: Уникайте пероральної глюкози. Ввести 1 флакон глюкагону внутрішньовенно/с. або блістер глюкосмоні.v. або влиті ректально.

• Оброблений сульфонілсечовинами: лікувати і згодом направити до лікарні.

• Лікований інсуліном: зменшити наступну дозу інсуліну на 20-30%.

Продукти харчування та препарати для лікування гіпоглікемії. Еквівалентність 10 г вуглеводів (1 порція).

• На вибір: 1 склянка розведеного соку (комерційний), 1 підсолоджений напій (кола), 2,5 чайні ложки цукру, 1 пакетик цукру в їдальні, 2 столові ложки меду.

• Чиста глюкоза: 2 таблетки Глюкоспорт, 2 цукерки або 6-7 киселів.

• Інші з менш швидким засвоєнням: фрукти (200 г дині або 50 г банана).

Цукровий діабет у пацієнта-іммігранта

Іммігрант - це переважно молода і здорова людина, однак возз'єднання сім'ї мотивує присутність старших родичів, які можуть страждати на цукровий діабет 2 типу.

Різниця у поширеності діабету між різними етнічними групами пояснюється, крім генетики, екологічних та соціально-економічних відмінностей, а також дієтою, ожирінням та відсутністю фізичних вправ.

Догляду за іммігрантами заважають мовні проблеми та концепції охорони здоров'я. Таким чином, деякі етнічні групи не розуміють поняття профілактики.

Етнічні групи із високим ризиком розвитку цукрового діабету 2 типу - це мексиканці, країни Центральної Америки, Карибського басейну, тихоокеанських островів та індо-пакистанської області.

Вестернізація дієти іммігрантів передбачає збільшення калорій, і можуть виникати культурні та релігійні труднощі при фізичних вправах. Ці пацієнти здебільшого походять із культур із усними традиціями, отже, мало корисності навчальних брошур, і вони, як правило, передають контроль над своїм захворюванням медичному працівнику. Культурні посередники можуть бути корисними в цьому процесі.

Важливим питанням є лікування цукрового діабету під час Рамадану у пацієнтів-мусульман. Рамадан - це дев’ятий місячний місяць (змінний щороку), протягом якого ви не можете їсти або пити в світлий час доби. Є два великих прийоми їжі на день: один до сходу сонця і один після заходу сонця.

Коран звільняє людей з діабетом чи іншими захворюваннями від виконання Рамадану, однак більшість мусульман хочуть дотримуватися припису.

З цієї причини лікар повинен індивідуалізувати план догляду, спробувати оптимізувати глікемічний контроль за 1-2 місяці до Рамадану, рекомендувати прийом продуктів, багатих клітковиною і з низьким глікемічним індексом, наполягати на частому контролі рівня глюкози в крові шляхом самоаналізу ., проінформуйте про потенційні ризики та доцільність переривання голоду, якщо симптоми гіпоглікемії або капілярної глікемії з’являються 300 мг/дл.