предиктори

Дитяче ожиріння пов'язане з високим ризиком розвитку цукрового діабету 2 типу (ЦД2) та серцево-судинних захворювань у старшому віці. Близько 3% населення світу страждає на діабет, і, як очікується, це число збільшиться до 4,4% (366 мільйонів) до 2030 року. Поздовжні дослідження показали, що ожиріння серед дітей збільшує ризик розвитку ДМ2 переважно через безперервність ожиріння протягом багатьох років та у дорослому житті.

У дитинстві вищі показники маси тіла (ІМТ) пов’язані із супутнім збільшенням факторів ризику розвитку пізнішої хвороби, а у молодих людей із вищим ожирінням частіше розвивається резистентність до інсуліну та переддіабет.

T2DM розвивається у тих, хто продовжує набирати вагу, і у тих, хто має генетичну схильність до зниженої компенсаторної секреції інсуліну у відповідь на периферичну резистентність до інсуліну. DM2 у педіатричної популяції також виявився значною проблемою охорони здоров'я, що вимагає розробки нових настанов щодо його управління.

З огляду на високу поширеність дитячого ожиріння, педіатри регулярно зустрічають пацієнтів із ожирінням у клінічній практиці, і все ж, незважаючи на вказівки, мало хто повідомляє, що почувається компетентним у боротьбі із супутніми захворюваннями.

При оцінці ризику DM2, вимірювання концентрації інсулін голодування, як сурогатний маркер резистентності до інсуліну, поряд із заходами метаболізму глюкози. Однак нинішній консенсус основних настанов стверджує, що «немає обґрунтування для оцінки або скринінгу резистентності до інсуліну у дітей, навіть тих, що страждають ожирінням». Причинами цього керівного принципу є відсутність нормативних даних, різноманітність методів використовується для вимірювання резистентності до інсуліну та, що більш важливо, відсутності адекватних поздовжніх досліджень, що пов'язують інсулінорезистентність у дитячому віці з довгостроковими результатами.

"Статеве дозрівання викликає значне зниження чутливості до інсуліну"

Крім того, було показано, що інсулін натще лише помірно корелює з чутливістю до інсуліну (як визначено в дослідженнях, обмежених до гіперінсулінемічно-еуглікемічної) у підлітків, а оскільки статеве дозрівання індукує значне зниження чутливості до інсуліну, узгоджені граничні точки інсуліну концентрації протягом дитинства та підліткового віку не встановлені. Тому важливо визначити зв'язок між рівнем інсуліну натще в дитячому віці та подальшим ризиком розвитку ДМ2 за допомогою відповідно розроблених поздовжніх досліджень.

Раніше автори продемонстрували у Фінському дослідженні молодого серцево-судинного ризику (ERCJF), що високий рівень інсуліну у молоді передбачає ризик метаболічного синдрому у молодих дорослих. Цей аналіз використовує переваги останнього тривалого спостереження за цією когортю з основною метою оцінити зв'язок між вимірюванням інсуліну натще в дитячому віці та розвитком ДМ2 у ранньому та середньому віці.

Методи
Учасники

Сукупність досліджень складалася з учасників ERCJF, популяційного подальшого дослідження факторів серцево-судинного ризику у Фінляндії. Перше поперечне дослідження було проведено в 1980 році. Загалом 4320 дітей та підлітків віком 3, 6, 9, 12, 15 та 18 років були випадковим чином обрані з реєстру населення цих районів для формування репрезентативної вибірки діти. фіни. З цих дітей 3 596 (83%) брали участь в оригінальному дослідженні.

Відтоді регулярно проводяться спостереження. У даний аналіз ми включили дані 2478 учасників, які були залучені до ERCJF у віці від 3 до 18 років у 1980 році та за якими спостерігали DM2 в обстеженнях для дорослих 2001, 2007 чи 2011 років (у віці від 24 до 49 років). Дослідження отримало етичне схвалення, а письмова згода була отримана від досліджуваних або їх батьків на кожен з іспитів.

Вимірювання

Висоту вимірювали з урахуванням найближчих 0,5 см за допомогою настінного стадіометра (Seca, Китай, Каліфорнія), а вага вимірювали з точністю до 0,1 кг за допомогою цифрової шкали. Стан здорової ваги, надмірна вага або ожиріння в дитячому віці визначався на основі вікових та статевих точок відсікання ІМТ, розроблених Cole et al.

Концентрація інсулін Сироватку вимірювали в 1 лабораторії, використовуючи модифікацію методу імунологічного аналізу Herbert et al. у дитячому віці (1980, 1983 та 1986) та за допомогою імуноферментного набору мікрочастинок (Abbott Laboratories, Чикаго, Іллінойс) у зрілому віці (2001, 2007 та 2011). На той час були внесені виправлення для змін показників інсуліну між випробуваннями. Автори використовували рівняння для корекції результатів між 2001 і 2007 роками через зміни у стандартизації методів, зроблені виробником реагентів.

Ця зміна мала суто технічний характер і не змінила ефективність методу. За словами виробника, очікувана зміна складе -24%, а внутрішній тест показав середню зміну -19%. Потім було використано друге рівняння для корекції змін результатів випробувань у 2007 та 2011 роках, оскільки в останньому році було використано інше випробування та інший прилад. Оскільки аналізи та прилади були від одного виробника і мали однакову стандартизацію, ніяких відмінностей у специфічності та точності не очікувалось. Під час тестування середня зміна рівня аналізу виявилася 2%.

Пубертатну стадію (допубертатну, перипубертальну або постпубертальну) визначали на початку дослідження за допомогою шкали Таннера. Формальні орхідометричні вимірювання не проводились. Діти вважалися передпурсовий ті, у кого немає даних про ріст волосся на лобку та розвиток молочних залоз у дівчаток або появу статевих органів перед пубертатом у хлопців.

Вони були розглянуті перипубертатні підлітки молоді люди з ознаками волосся на лобку або розвитку грудей та статевих органів. Це визначення включало такі, що мають пубархію як перипубертальний стан (за відсутності справжнього статевого дозрівання), оскільки адренорецептори пов'язані з підвищенням рівня інсуліну. Люди з повним статевим дозріванням класифікувались як постпубертальний.

Інформація, пов’язана з батьківським анамнезом ДМ2, була отримана з даних анкет, зроблених батькам; у тих, хто класифікується як сімейний анамнез DM2, постраждали мати чи батько.

Визначення DM2 у зрілому віці

DM2 визначали під час спостереження як рівень глюкози в плазмі натще ≥ 7 ммоль/л або 126 мг (за відсутності цукрового діабету 1 типу) відповідно до критеріїв Американської діабетичної асоціації. Учасника також класифікували за ДМ2, якщо він мав гемоглобін А1с ≥ 6,5% (48 ммоль/ммоль), звіт про діагноз, зроблений лікарем, або якщо вони приймали пероральний гіпоглікемік.

Статистичний аналіз

Всі статистичні аналізи проводились із використанням Stata 10 або 12 (Stata Corp, College Station, TX). Статистична значимість визначалася за двостороннім значенням Р.

Результати
Характеристика учасника

Середній час (SD) між початком та подальшим спостереженням становив 29,1 (3,3) року, коливаючись від 21 до 31 року. У дорослому житті було 84 випадки захворювання на СД2. Як і очікувалось, у людей із СД2 був значно вищий ІМТ (середній ІМТ дорослих 31,3 проти 25,6 [Р

Обговорення

Висока поширеність дитячого ожиріння, поряд з відомими зв’язками з інсулінорезистентністю та діабетом 2 типу, призвели до підвищення обізнаності про те, що рівень інсуліну натще може бути корисним показником довгострокового ризику розвитку СД2, навіть серед осіб, що не страждають ожирінням. молоді.

Не вистачає поздовжніх даних, що пов'язують рівень інсуліну в дитячому віці з пізнішим ДМ2. У цьому дослідженні автори досліджували зв'язок між рівнем інсуліну натще в дитячому віці та подальшим розвитком ДМ2, а також показниками ІМТ у дитячому віці у поздовжній когорті фінських людей.

Оскільки чутливість до інсуліну знижується в період статевого дозрівання, автори вирішили вивчити зв'язок між інсуліном та ІМТ з пізніше ДМ2 у 2 різних вікових категоріях: від 3 до 6 років та від 9 до 18 років. Помічені чіткі зв'язки між рівнями інсуліну, зібраними в ранньому дитинстві, та подальшим ризиком розвитку ДМ2, які не залежали від впливу ІМТ, тоді як показники інсуліну у віці від 9 до 18 років не асоціювались із ризиком заднього розвитку ДМ2. Натомість, в останній групі ІМТ виявився більш пов’язаним із пізнішим розвитком ДМ2, що узгоджується з попереднім звітом, який вивчав зв’язок між дитячим метаболічним синдромом та факторами ризику серцево-судинних захворювань та СД2 пізніше.

Три великі дослідження раніше вивчали зв'язок між рівнем інсуліну в дитячому віці та подальшим розвитком СД2. Нгуєн та ін. показали, що у дітей з найвищим рівнем децилю інсуліну в 0,5 рази частіше розвивається ДМ2, ніж у дітей з нижчим значенням інсуліну у 1120 учасників Богалуського дослідження серця, тоді як Morrison et al. показав серед 556 школярів у Північній Америці, що концентрація інсуліну натще у віці 10 років передбачала розвиток ДМ2 у середньому віці 24 років. Однак обидва дослідження були дворасовими та мали мало учасників з ДМ2 у дорослому житті (n = 25 та 11 відповідно).

Третє дослідження, проведене в Індіос-Піма, продемонструвало, що високі концентрації інсуліну натще в дитячому та юнацькому віці також були пов'язані з підвищеним ризиком розвитку ДМ2, але лише протягом короткого періоду спостереження 8 років. На сьогоднішній день немає досліджень, які б вивчали ці асоціації на кавказцях, за відсутності підвищеного ризику етнічного походження DM2.

Висновок про рівень інсуліну у дітей старшого віку та підлітків вони не асоціюються при тривалому застосуванні DM2 може бути просто пов’язане із загальним підвищенням рівня інсуліну натще, що спостерігається у підлітків перипубертату, що потенційно може замаскувати патологічне підвищення рівня інсуліну.

Цікаво, проте, ці асоціації зберігалися, коли рівні інсуліну дихотомізувались на нормальний або високий, використовуючи 95-й процентиль для стадії пубертату та статі. Крім того, були проведені незалежні аналізи життєвого курсу, які оцінювали зв'язок між концентраціями інсуліну натще в різному віці в дитячому віці з тими, хто мав та не мав DM2 у зрілому віці, і ці аналізи показали, що підвищені концентрації інсуліну натще у віці 3 і 6 років, але не пізніше цього періоду, був чітко пов'язаний з пізнішим DM2.

інсулін голодування знову стало дискримінаційним лише у дорослих ≥33 років. Ці висновки, а також той факт, що три чверті тих, у кого в цій когорті у дорослого життя розвинувся ДМ2, мали нормальну вагу та мали нормальний рівень інсуліну в дитячому віці, свідчать про те, що значення інсуліну натщесерце вони не корисні у дітей старшого віку та підлітків для визначення подальшого ризику розвитку СД2. Цей новий висновок підтверджує сучасне припущення, що на рівні популяції "немає виправдання для скринінгу на резистентність до інсуліну у дітей, навіть тих, хто страждає ожирінням".

Основною силою цього дослідження є великий розмір когорти, з базовими вимірами в дитячому віці та достатнім періодом спостереження, протягом якого у значної кількості учасників розвинулася СД2. Когорта добре описана і має єдину національну приналежність, роблячи важливі відкриття. Доступ до чітко визначених даних про важливі змінні, що впливають на чутливість до інсуліну та ризик діабету, такі як стадія пубертату та сімейний анамнез DM2, дозволив проводити аналізи з належним урахуванням важливих факторів, що впливають.

Автори також мали змогу проводити аналізи життєвого курсу, що означало, що результати не виводилися з єдиної міри інсуліну натщесерце в дитинстві. Аналізи обмежувались інсуліном натще, не беручи до уваги зміни метаболізму глюкози, оскільки значення гемоглобіну А1с були недоступні на ранніх етапах дослідження, оскільки гомеостатична модель оцінки інсулінорезистентності (що представляє варіації інсуліну та глюкози ) не було доведено, що він більше відображає чутливість до інсуліну у нормальних популяціях дітей, ніж інсулін натще.

Однак їх є кілька обмеження у цьому дослідженні, найважливіші з яких виділяються. По-перше, дані великих поздовжніх когорт не можуть бути передані до окремих оцінок у клінічній практиці. По-друге, рівень поширеності надмірної ваги та ожиріння в когорті на початку дослідження був низьким порівняно з нинішніми показниками.

Тому автори продовжували аналізи, щоб оцінити зв'язок між рівнем інсуліну натще в грудному віці та пізніше ДМ2 у всій когорті, оскільки багато дослідників починають використовувати рівні інсуліну натще у дітей із вагою. Нормальний показник довгострокового ризику ДМ2.

По-третє, кількість випадків СД2 у зрілому віці в цій когорті досить висока, щоб оцінити її як змінну результату. З часом очікується більше випадків, і доведеться повторити аналізи цього типу.

По-четверте, визнано, що ІМТ може бути не найкращим показником ожиріння. Хоча більш відповідна міра, така як окружність талії, могла б бути корисною, цих даних у дитинстві не було у учасників ERCJF. Однак результати аналізів чутливості, скориговані за сумою вимірювань шкірних складок (трицепси та підлопаткова лопатка), зібрані на початковому рівні, були по суті подібними до наведених (дані не виставлені). Що стосується мінливості вимірювань інсуліну в часі, то в 1980-х і 2000-х роках застосовувались корекції для забезпечення узгодженості, але через різницю між випробуваннями у 1980-х і 2000-х роках було неможливо надати поправочний коефіцієнт, що дозволяв би забезпечити абсолютну узгодженість між десятиліттями.

Автори не змогли провести порівняльне дослідження, і в літературі немає інформації, що порівнює дві методики тестування. Однак у міру розробки нових методів вони, як правило, стають більш чутливими, конкретними та точнішими, ніж старі методи. Автори спостерігали суттєві відмінності у значеннях інсуліну у 1980-х роках між тими, хто розвинув і не розвинув ДМ2 пізніше в житті, і цей висновок свідчить про те, що точність значень інсуліну, виміряна у 1980-х, була достатньою, щоб обмежити похибку та дозволяють спостерігати ці ефекти.

Навпаки, якби в дитинстві не було виявлено відмінностей, тоді можна стверджувати, що це могло бути наслідком неточностей у тестуванні інсуліну на той час. Однак це було не так. Нарешті, хоча візуальний огляд статусу статевого дозрівання кваліфікованим лікарем є більш надійним, ніж вимірювання, про яке повідомлялося самостійно, об’єм яєчок не вимірювався, і це могло вплинути на стадії пубертатного періоду, що використовуються в аналізах.

В висновок, Автори повідомляють, що підвищена концентрація інсуліну натще у Маленькі діти вони можуть бути корисними для визначення того, хто має більший ризик розвитку ДМ2 у дорослому житті. У дітей старшого віку та підлітків не було чіткої асоціації між рівнем інсуліну та подальшим розвитком ДМ2; однак ці зв'язки спостерігалися з ІМТ. У сукупності ці дані свідчать про необхідність обережності при тлумаченні підвищеного рівня інсуліну натще у дітей старшого віку та підлітків як показника ризику для подальшого розвитку ДМ2.

Коментар: В останні роки спостерігається значне збільшення поширеності дитячого ожиріння, що стає головною проблемою охорони здоров'я. Постійне збільшення інсуліну натще в дитячому віці, разом із високим індексом маси тіла, можна вважати корисним показником ризику подальшого розвитку діабету 2 типу у зрілому віці, особливо у маленьких дітей. Взаємозв'язок між підвищеним рівнем інсуліну та ризиком подальшого розвитку ДМ2 слід враховувати в нових популяційних дослідженнях, щоб оцінити його вплив на дітей старшого віку та підлітків, одночасно вирішуючи проблему дитячого ожиріння на рівні здоров'я та громади.

Короткий зміст та об'єктивний коментар: драма Марія Євгенія Ногерол