АВТОР
* Відділення інтенсивної терапії. Університетська лікарня "Вірген Макарена". Севілья.
Адреса для листування: медсестра[email protected]
АНОТАЦІЯ
Випадок, який ми розробляємо нижче, був розбитий на основі оцінки функціональних зразків здоров’я М. Гордона та таксономії NANDA, NIC, NOC, складеної в повсякденній практиці нашого відділення інтенсивної терапії лікарні Вірген Макарена в Севільї.
КЛЮЧОВІ СЛОВА
TITLE
УПРАВЛІННЯ ПАЦІЄНТАМИ ГІПОВОЛЕМІЧНОГО ШОКУ: МЕДИЧНЕ СПЕЦІАЛІЗУВАННЯ В ІЦ
РЕФЕРАТ
Тематичне дослідження сестринської справи, розроблене в лікарняних умовах у відділенні інтенсивної терапії. Це медично діагностований пацієнт з гіповолемічним шоком та розвитком шляхом оцінки сестринської допомоги в рамках функціональних схем здоров’я М. Гордона та таксономії NANDA, NIC, NOC.
КЛЮЧОВІ СЛОВА
Тематичне дослідження медсестер. Гіповолемічний шок. СІТ. План догляду
ВСТУП І КОНТЕКСТУАЛІЗАЦІЯ
* ПРИЧИНА ДОХОДУ:
-Активний працівник, одружений, має двох дітей та, мабуть, гарне сімейне середовище.
-Депресивний синдром, диспепсія, курець, хронічний бронхіт, відсутність ADR, відсутність DM, відсутність HT.
-Він був прийнятий у вересні 2008 року на дослідження прогресуючої жовтяниці.
-Втручався 18 жовтня 2008 року для холецистектомії (лапароскопії)
-Післяопераційний без інцидентів.
-Виписка з лікарні 28 жовтня 2008 р.
-У наступні дні прогресуюче погіршення загального стану, яке вступило до реанімації 7 листопада 08.
-В аналітиці це виділяється: Hb 3В´2 гр/дл; Hct 9В´6%; 30 200 лейкоцитів; 2В´4 гр/дл загальних білків, а гіперглікемія 263 мг/дл.
-Вас передають на КТ живота.
-Його знову переводять у відділення швидкої допомоги для проведення гемостазу правої печінкової артерії.
-Пацієнт холодний і спітнілий, блідий, каламутний, збуджений, болить живіт
-Має гіпотензію (70/40 мм рт. Ст.), Тахікардію (130 уд./Хв.), Гіпотермію (35 ° 6 ° С) і хорошу легеневу вентиляцію (100% насичення O2).
-У лапаротомічній рані спостерігається роздутий живіт, відтік крові та деякі згустки.
Б) Після втручання:
-Ще холодний і блідий.
-Седант і пристосований до VMI.
-АТ 95/45 мм рт.ст .; FC 128 pxВ´; ТВЄ 35Вґ5ВєC; SatpO2 100% .
. Хірургічна рана, покрита перев'язувальним матеріалом (кров, заплямована в центрі)
. 3 стоки Пенроуза (ліворуч, посередині та праворуч)
. 1 злив Редон праворуч
-Назогастральний зонд у сифоні, спостерігаючи рясні жовчні залишки в мішку.
А) ГІПОВОЛГІЧНО-ГЕМОРГІЧНИЙ ШОК
Б) ПОСТОПЕРАТИВНИЙ МАСИВНИЙ ГЕМОПЕРІТОНЕУМ.
-Сироваткова терапія та надходження додаткових кристалоїдів
-ПК.: -Норадреналін 0В´3 мкг/кг/хв
-Мідазолам 0Вґ1 мг/кг/год
-Cl. Мірфічний 2 мг/год
а) 3 концентрати еритроцитів, 6 тромбоцитів і 3 одиниці плазми
б) 7 концентратів еритроцитів і 7 одиниць плазми
-Антибіотерапія, шлунковий протектор та вітамін К все внутрішньовенно (IV)
-Підшкірний швидкий інсулін відповідно до рівня глюкози в крові
-Киснева терапія: Інвазивна механічна вентиляція повітря в режимі кондиціонування з FiO2 0В´8
-Постійний контроль ПА., ФК. і насиченість O2.
-ПВХ та глюкоза в крові кожні 6 год.
-Термінова аналітика кожні 12 год.
-Носії Acinetobacter B. та MARSA.
-Рентген грудної клітки
-Спостерігайте за хірургічною раною та вимірюйте дренажі.
МАТЕРІАЛ І МЕТОД: РОЗРОБКА КЛІНІЧНИХ СПРАВ
1. ЕТАПИ ОЦІНКИ (Функціональні схеми М. Гордона):
1в - ”СПРИЙМАННЯ/КОНТРОЛЬ ЗДОРОВ’Я
(Особиста історія - вже описана-)
2в — ПОЖИВНА ТА МЕТАБГ “ЛІКО:
Вони рекомендували нежирну дієту
-З самого раннього віку у нього бракує зуба і зараз він має 3 пломби.
-При надходженні до відділення інтенсивної терапії, абсолютної дієти та СНГ у сифоні, рясні жовчні залишки (800мл. 1ЄЄ 24 год), які зменшувались з плином днів.
-З 1ВЄ 24 год. Npt.
-Зневоднена шкіра та слизові оболонки. Цілісно і чисто.
-Приблизна вага 80 кг і зріст 180 см
-Неспокійний кал. Щоденний стілець нормального вигляду.
-Він не займався спортом, він виходив із дружиною на прогулянку у вихідні та на літніх канікулах всією родиною на пляж. Хронічний курець та бронхіт (кашель та ранкова мокрота)
-У відділенні інтенсивної терапії він пройшов 1-у стадію, в якій він був інтубірований і з МВ, що вимагав 2-3 рази на день для аспірації секрету (рідини). Що стосується рухливості, незначні зміни постави та вбудовані ліжка 30 і 45Вє.
-Ванну робили в ліжку, вимагаючи постійної повної допомоги.
-Не змінено. Я ніколи нічого не брав спати.
-1-й тиждень у відділенні інтенсивної терапії заспокоєний
-Решту днів йому було важко заснути, але коли він заснув, він відпочивав цілу ніч.
-Без сенсорних порушень
-Гострий біль під час прийому, який був виправлений при введенні знеболення на ПК протягом 1 Вє днів.
-Жодного разу він не відчував болю.
-Ви переживаєте, ви думаєте, що більше ніколи не будете здорові
8в - ”ФУНКЦІЯ ТА ВІДНОСИНИ:
-Він живе з дружиною та дітьми.
-Він без проблем взаємодіє з родиною, друзями та колегами.
-Безумовна підтримка всіх.
10в - ПОКРИТТЯ/ТОЛЕРАНТНІСТЬ НА СТРЕС:
-Апатичний, пасивний, реагує лише односкладовими, песимістичними.
11в - ”ЦІННОСТІ І ВЕРІВАННЯ:
2. ПЛАН ДОГЛЯДУ:
2.1. ПРОБЛЕМИ СПІВРОБІТНИЦТВА
0413 СЕВЕРИТЕТ ВТРАТИ КРОВІ:
041306 Важке та помірне розтягнення живота (1-3).
041309 Зниження SBP (1-5) серйозне до жодного.
041310 PAD зменшення (1-5) “ “
041311 Апікальне збільшення ЧСС (2-5) суттєве до жодного.
041313 Бліда шкіра та слизові оболонки (1-4) важкі до легких.
041316 Гемоглобін (1-4) знизився від важкого до легкого.
041317 Гематокрит (1-4) знизився від важкого до легкого
4250 УПРАВЛІННЯ ШОКОМ:
--Стежити за життєвими показниками.
--Витягніть аналітику, взаємозалежність та курс.
--Введення кристалоїдних рідин.
--Введення норадреналіну в безперервній інфузії.
--Введення препаратів крові (еритроцитів, плазми, тромбоцитів)
--Слідкуйте за зовнішніми кровотечами.
--Контролювати тенденцію гемодинамічних показників.
--Контролювати рівень глюкози в крові та лікувати ненормальний рівень.
--Проведіть катетеризацію сечового міхура та виміряйте виділення сечі
--Виконайте назогастральний зонд, підключіть до сифона і виміряйте залишки.
b) 0004 РИЗИК ІНФІКЦІЇ: підвищений ризик потрапляння патогенних мікроорганізмів r/c зміна первинних захисних сил (руйнування шкіри, зміна перистальтики, зміна вторинних захисних сил (зниження гемоглобіну), нерухомість інвазивних процедур.
1103-04 ЗЦІЛЕННЯ РАНИ 1ВЄ - 2ВЄ НАМЕР:
Хірургічна рана (HQ) розташовувалася в середній частині живота та правому верхньому квадранті. З рани було вилучено 4 скоби, через які стікала значна кількість серогенетичного матеріалу.
Має 3 водостоки Пенроуза (лівий, центральний та правий) та правий всмоктувальний стік.
110213 Наближення країв рани (4-2) істотне до незначного.
110205 Серосангвінічна секреція H.Q. (3-5) помірний до жодного
110308 Мацерована шкіра (5-5) немає.
110317 Запах рани (5-5).
NIC: ДОГЛЯД ЗА РАНАМИ (3660) І СТОКИ (3662):
-Видалення забруднених пов’язок.
-Алкогольний хлоргексидин при 0Вґ5%
-Mepitel® в області пошкодження, щоб уникнути мацерації рани
-Acuacel® гніт.
-Марля та перев’язувальні матеріали.
0703 СТІЙНІСТЬ ІНФЕКЦІЇ:
070304 Гнійна мокрота (5-5) немає
070306 Піурія (5-5) немає
070307 Лихоманка (5-5) немає
070308 Біль, гіперчутливість (5-5) відсутні
NIC: 1874 ДОГЛЯД ЗА СНГ.
Догляд за зондом сечового міхура 1876 року
3180 УПРАВЛІННЯ Штучними повітряними шляхами
4220 ЦЕНТРАЛЬНА КАТЕГОРІЯ ДОГЛЯДУ
2440 ТЕХНІЧНЕ ОБСЛУГОВУВАННЯ ВЕНІЧНИХ ПРИЛАДІВ
-Перевірка розміщення СНГ принаймні раз на день
-Фіксація SNG з урахуванням цілісності шкіри та комфорту.
-Вимірювання дренованого шлункового вмісту та анотування характеристик.
-Тримайте катетер сечового міхура без перегину та уринометра нижче рівня ліжка.
-Вимірювали погодинний діурез.
-Зразки сечі отримували, тримаючи сток закритим і застосовуючи хлоргексидин до місця екстракції.
-Стрічку, що тримає ендотрахеальну трубку (ЕТТ), змінили під час огляду шкіри та слизової оболонки порожнини рота та зміни положення трубки c/12h. Перевірка того, що не відбулося зміщення ЕТТ, та вимірювання герметичності балона пневмоблокування.
-Труби респіратора тримали підвішеними (щоб уникнути важеля), а гармошку та фільтр міняли за необхідності.
-Очищення ротоглотки та аспірація виділень кожні 6 годин та за необхідності перед цим
-Всмоктування верхньої частини ETT перед спуском повітряної кулі.
-Після видалення ендотрахеальної трубки було забезпечено зволожений O2.
-Назальну маску або окуляри замінювали, коли вони брудні або потенційно заражені.
-Одноразовий папір для очищення виділень.
-Хлоргексидин для полоскання рота.
-Лінії зрошували SF, коли його переливали, і кожен раз, коли брали кров для аналізу, завжди підтримуючи світлопроникність і чистоту
2.2. Медсестри ДІАНГ “СТІКОС:
00047 РИЗИК ЗНИЖЕННЯ ЦІЛОСТІ ШКІРИ: Ризик шкідливого впливу. R/c вологість, фізична іммобілізація, зміна харчового стану, зміна циркуляції тощо.
1101 ЦІЛІСТЬ ТКАНИН: ШКІРА І СЛІЗОВІ МЕМБРАНИ:
110104 Гідратація (2-4) суттєво до дещо порушеної)
110113 Цілісна шкіра (2-4 значні до злегка порушених)
110115 Ураження шкіри (5-5) відсутні
110116 Ураження слизової оболонки (5-5) відсутні.
35440 ПРОФІЛАКТИКА НЕБЕЗПЕКИ ТИСКУ:
Ризик оцінювали щодня за шкалою EMINA:
-1ВЄ стадія: високий ризик (12)
-2ВЄ стадія: середній ризик (7)
-Щоденне купання та огляд шкіри.
-Чистих, сухих і без зморшок простирадл уникали надмірного захисту.
-Застосування Corpitol® у зонах підтримки та зволожуючий крем, який надає сім’я.
-Поверхня повітря, що чергується, як протипролежневий матрац
-Невеликі зміни постави за допомогою подушок, щоб уникнути постійного тиску кожні 2-3 години.
-Зміни нахилу ліжка в рази.
-Вони виконували прості вправи на кінцівки (нижні та верхні), щоб уникнути скутості.
-Обертання затискача пульсоксиметрії, уникаючи постійного тиску на той самий палець
-Комісар щодня змінює ETT.
-Очищення ніздрів та обхід тиску від СНГ.
-Піднімайтеся до стільця приблизно 3 години на день, надаючи подушки відповідно до ваших потреб.
120101 Вираз позитивної орієнтації на майбутнє (2-3) рідко-іноді дем
120 102 - довіра (2-3) рідко демонструється (dem.) - іноді dem.
120103 - воля до життя (2-2) рідко демонструється
120 104 - причин жити (3-4), іноді дем-часто дем.
120 106 - оптимізм (2-2) рідко демонструється
5310 ДАЙТЕ НАДІЮ:
-Повідомте пацієнта, що поточна ситуація тимчасова.
-Заохочуйте вас висловити свої занепокоєння та сумніви
-Виховувати стосунки з коханими
3 .БЕЗПЕРЕРВНИЙ ЗВІТ ПРО ДОГЛЯД:
СПРИЙМАННЯ/УПРАВЛІННЯ ЗДОРОВ'ЯМ:
-Хронічні захворювання: бронхіт та депресивний синдром. Ніяких попередніх процедур.
-Нездорові звички: колишній курець.
-Ніколи не мав алергії на ліки, продукти харчування та вплив навколишнього середовища.
-І пацієнт, і сім'я знають діагноз і прогноз.
-Він задумався кинути палити, скориставшись звичкою цього часу.
-Хірургічна рана живота. Заживає востаннє в день виписки: Prontosan®, хлоргексидин 0-5%, гніт Acuacel®® (у відкритій порції) та марлеві пов'язки. Лікує кожні 24 години
-Не несе зубних протезів.
-Абсолютна дієта. Загальне парентеральне харчування.
_ Ризик погіршення слизової оболонки порожнини рота абсолютна дієта.
-Не змінюється при виписці.
-Потрібна часткова допомога в гігієні та пересуванні до стільця.
-Рекомендована діяльність: крісло/ліжко
-Киснева терапія: носові окуляри зі швидкістю 2 л/хв.
-Відхаркувальний засіб без проблем.
-Не має набряків.
-Не змінюється при виписці.
-Відсутність сенсорних порушень.
-Свідомий, орієнтований та спільний (скоріше відпускає).
-У нього низький настрій і сум, він переживає хворобу як щось непоправне.
-Запропонована особа - це його дружина.
-Пацієнт сумнівається, що йому вдасться повернутися на роботу і вести життя раніше.
АДАПТАЦІЯ/ТОЛЕРАНТНІСТЬ ДО СТРЕСУ:
-Проявів нетерпимості немає, можна сказати, що він справляється зі ситуацією зі здоров’ям адекватно. Він турбується, але мовчки, потрібно наполягати, щоб він задавав питання, щоб він висловлював щось більше, ніж апатію і пригнічене напруження.
-Його дружина - та, якій він найбільше довіряє.
_Впадайте у відчай від швидкого розвитку хірургії.
ЦІННОСТІ І ВЕРЕННЯ:
-Не змінюється при виписці.
ВИСНОВКИ
51-річний чоловік, який переніс холецистектомію за 20 днів до надходження до відділення та виписаний із лікарні. Реадмісія до хірургічного відділення для H.Q. Погіршення стану в наступні дні.
Спільні та медсестринські діагнози, вирішені під час надходження в реанімацію:
-00047 Ризик погіршення цілісності шкіри
Діагностика співпраці та догляду за випискою з відділення інтенсивної терапії, ще очікує вирішення:
-Ризик погіршення слизової оболонки порожнини рота абсолютна дієта.
-00124 Безнадійність r/c швидка еволюція хірургії.
БІБЛІОГРАФІЯ
-Бібліографічний огляд бази даних CUIDEN, ENFISPO, CUIDATGE, PubMed