Застереження. Ці цитати автоматично створюються на основі інформації, яку ми отримуємо, і можуть бути не на 100% точними. Якщо у вас є запитання щодо точності форматування, зверніться до офіційного посібника зі стилю.

майже завжди

Завантажити файл цитування:

Зміст глави
  • ВСТУП
  • ПРОЕКТУВАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ РЕЖИМІВ
  • ПОРОДЖЕННЯ БАТЬКІВ
  • ЕНТЕРИЧНЕ ХАРЧУВАННЯ
  • ГЛОБАЛЬНІ РОЗМІРКИ
  • ВДЯКА
  • Повна глава
  • Цифри
  • Картина
  • Відео
  • Додаткові ресурси

ВСТУП

При правильному застосуванні спеціалізована харчова підтримка (SNS)) відіграє значну, іноді життєво важливу роль у медицині. СНС має дві основні цілі: 1) забезпечити відповідний харчовий субстрат для підтримання або відновлення харчового статусу пацієнтів, які не можуть добровільно проковтнути або засвоїти достатню кількість їжі; та 2) підтримка харчового та метаболічного статусу добре харчуються пацієнтів, які відчувають загострені системні катаболічні ефекти сильного запалення, травми або інфекції під час стійких критичних захворювань. Пацієнтам із постійною істотною втратою довжини або функції кишечника часто потрібна СНС протягом усього життя. Багато пацієнтів, які потребують лікування в закладах хронічної допомоги, отримують ентеросолюбільну СНС, майже завжди тому, що їх добровільне споживання їжі вважається недостатнім або тому, що розлади жування та ковтання створюють високий ризик аспіраційної пневмонії.

Ентеросолюбільна СНС - це доставка їжі в рідкій суміші через зонд, поміщений в кишечник. Парентеральний СНС це пряме вливання повних сумішей кристалічних амінокислот, глюкози, емульсій тригліцеридів та мікроелементів у кров через центральний венозний катетер або (рідше у дорослих) через периферичну вену. Ентеральний шлях майже завжди є кращим через його відносну простоту та безпеку, низьку вартість та переваги підтримки травної, всмоктуючої та імунної бар'єрних функцій шлунково-кишкового тракту. Малі калібрувальні гнучкі трубочки для годування роблять розміщення порівняно простим і прийнятним для пацієнтів. Постійні інфузійні насоси підвищують надійність доставки поживних речовин. Основним недоліком ентеросолюбільної СНС є те, що для задоволення харчових потреб пацієнта потрібно багато днів.

Для короткочасного використання зонд для годування можна помістити через ніс у шлунок, дванадцятипалу кишку або тонку кишку. Для тривалого використання ці ділянки можна досягти через черевну стінку за допомогою ендоскопічних або хірургічних процедур. Основними недоліками годування через зонд при гострій хворобі є непереносимість затримки шлунка, ризик блювоти або діареї. Наявність важкої коагулопатії є відносним протипоказанням до розміщення годувальної трубки. У дорослих парентеральне харчування (ПН) (майже завжди вимагає асептичного введення центрального венозного катетера з певним отвором. Багато обставин може затримати або уповільнити прогресування ентеросолюбільної СНС, тоді як парентеральна СНС дозволяє легко вводити повну суміш субстратів і Ця практична перевага переважає необхідність вливати відносно великі обсяги рідини та реальний ризик ненавмисного токсичного перегодовування.

ПІДХІД ДО ХВОРОГО

Потреби у спеціалізованій харчовій підтримці

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ПІДТРИМКИ

ЕМП часто класифікують як мінімальну, помірну або важку залежно від ваги за зростом (індекс маси тіла, ІМТ,) та відсоток втраченої маси тіла. Як показано в таблиці 98e-1, ІМТ (з поправкою на аномальне накопичення позаклітинної рідини) є грубим, але корисним показником тяжкості ПЕМ. Однак слід зазначити, що ожиріння не виключає помірного або важкого ПЕМ, особливо у літніх або лежачих пацієнтів; насправді ожиріння може приховати наявність ПЕМ, якщо не проводиться специфічне обстеження м’язової маси пацієнта.

Рішення про впровадження СНС повинно базуватися на визначенні 1) того, що посилене або модифіковане пероральне харчування не вдалося або є неможливим, непрактичним або небажаним; і 2) що СНС збільшить кількість пацієнтів та ймовірність одужання; зменшити ризик зараження; це покращить загоєння; або іншим чином скоротити час перебування в лікарні. У ситуаціях тривалого догляду рішення про заснування СНС ґрунтується на ймовірності того, що втручання продовжить життя або поліпшить якість життя пацієнта. На малюнку 98e-1 показаний алгоритм визначення часу використання SNS.

Рішення активізувати пероральне харчування або, якщо це не вдається, вдатися до СНС засноване на передбачуваних наслідках втручання. Мнемонічне “всередину” (для голодування-запалення-бездіяльності) служить нагадуванням про три основні фактори, які допомагають вирішити, чи прийнятно пропускати СНС для пацієнта з ПЕМ.

Ключові питання включають, чи неможливе нормальне споживання їжі протягом тривалого періоду і чи переносить пацієнт тривале голодування. Ситно харчується людина може терпіти близько семи днів голодування без шкоди, навіть за наявності помірної системної реакції на запалення (ІРЗ).). Однак толерантність до тривалого голодування набагато нижча у людей з уже зменшеною масою скелетних м’язів, як від ПЕМ, нервово-м’язової атрофії похилого віку (саркопенія), так і від атрофії м’язів, вторинної внаслідок нервово-м’язових захворювань. Надлишок жиру в організмі не виключає можливості співіснування атрофії м’язів з будь-якої з цих причин. Загалом, ненавмисна втрата ваги> 10% протягом попередніх шести місяців або відношення ваги до зросту 20% від звичайного або індекс запалення

Анорексія, яка завжди супроводжує ІРЗ, зменшує ймовірність досягнення харчових цілей пацієнта шляхом посилення або модифікації дієти, консультування або ручного годування. Крім того, катаболічні ефекти білка SRI прискорюють втрату скелетних м'язів і блокують протеїнозберігаючу адаптацію до білкового та калорійного голодування.

Попередження щодо харчових продуктів повинно створюватися для кожного пацієнта у важких та гострих станах, який тривалий час залишається в ліжку або не діє. У цих пацієнтів часто спостерігається атрофія м'язів (через дефіцит та відсутність харчування) та анорексія, при добровільному недостатньому споживанні їжі.

Після прийняття рішення про відповідність СНС слід визначити шлях введення (ентеральний або парентеральний), часові рамки та розрахунок цілей харчування. Незважаючи на те, що типовим варіантом є ентеросолюбійний СНС, вибір оптимального маршруту залежить від ступеня ентеральної функції та наявних технічних ресурсів.

Як вибір маршруту, так і програмування СНС вимагають оцінки поточного харчового стану пацієнта, наявності та величини СРІ та передбачуваного клінічного розвитку. Тяжкий ІРЗ визначається на основі стандартних клінічних ознак лейкоцитозу, тахікардії, тахіпное та підвищеної або зниженої температури. Сироватковий альбумін є негативним білком гострої фази і, отже, маркером СРІ. Більш важка гіпоальбумінемія є чітким показником більшої тяжкості ІРЗ, але ця ситуація майже завжди погіршується одночасною недостатністю дієтичного білка. Незважаючи на важливість адекватного надходження білка для пацієнтів із СРІ, СНС будь-якої величини підвищуватиме концентрацію альбуміну до нормальних показників, поки триває СРІ.

SRI може бути оцінений як легкий, середній або важкий. Приклади важких ІРЗ включають: 1) септицемію та інші серйозні запальні стани (наприклад, панкреатит), що вимагають госпіталізації у відділення інтенсивної терапії; 2) множинна травма з рейтингом тяжкості травми (оцінка тяжкості травми)> 20-25 або оцінка гострої фізіології та хронічного здоров’я II (APACHE II)> 25; 3) Тупа травма голови за допомогою шкали коми Глазго на 40% поверхні тіла. Існує середньотяжкий ІРЗ з менш важкими інфекціями, запальними пошкодженнями або розладами, такими як пневмонія, неускладнена важка хірургічна операція, гостра травма печінки або нирок та загострення виразкового коліту або регіонального ентериту, що вимагає госпіталізації.

Пацієнти з тяжким ІРЗ потребують започаткування СНС у перші дні догляду, оскільки малоймовірно, що вони добровільно споживатимуть достатню кількість їжі протягом наступних семи днів. З іншого боку, помірний ІРЗ, як це часто буває у період після неускладненої серйозної операції без прийому всередину, є допустимим протягом п’яти-семи днів, якщо пацієнт спочатку добре харчувався. Люди, які очікують серйозної хірургічної операції, отримують передопераційну заміну поживних речовин протягом п’яти-десяти днів, але лише за наявності значного ПЕМ. Коли харчування достатнє або СНС недоцільна перед операцією, майже завжди вказується рання післяопераційна СНС. Крім того, пацієнти з комбінацією помірного SRI та помірного PEM, ймовірно, отримають користь від раннього післяопераційного СНС.

РИЗИКИ ТА ПЕРЕВАГИ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ПІДТРИМКИ ХРАНЕННЯ

Ризики розвитку кишково-кишкової СНС оцінюються насамперед на увазі пацієнта та здатності ковтати; анатомія та функції травного тракту; та досвід клінічної групи, яка його контролює. Найбезпечніша і найменш дорога стратегія - уникати СНС, приділяючи пильну увагу пероральному годуванню; особисте заохочення; модифікації дієти; ручне годування, коли це можливо; і часто додавання пероральної рідкої добавки. З цієї причини всі пацієнти з харчовим ризиком повинні оцінюватися та контролюватися дієтологом. Зростає інтерес до використання фармакологічних доз анаболічних стероїдів для стимулювання апетиту та анаболізму м’язів, коли обставини доречні та відсутні протипоказання.

Встановлення назогастрального зонда є клінічно проведеною процедурою, але у важкохворих пацієнтів, ймовірно, порушується спорожнення шлунка та існує високий ризик аспіраційної пневмонії. Цей ризик можна зменшити, помістивши кінчик живильної трубки в тонку кишку після зв’язки Трейца, процедура, яка майже завжди вимагає флюороскопічного або ендоскопічного керівництва. Коли планується лапароскопія для пацієнта з іншими хірургічними станами, які можуть вимагати тривалого СНС, корисно розмістити підшкірну трубку для годування під час операції.

Суттєвим недоліком ентеросолюбільної СНС є те, що кількість білка та калорій, що даються критично хворим, рідко досягає цілей протягом перших семи-14 днів після ініціювання СНС. Ця проблема ускладнюється відсутністю ентеральних продуктів, що забезпечують рекомендовану кількість білка від 1,5 до 2,0 г/кг, не викликаючи одночасно перегодовування калорій, що може бути шкідливим.

50% потреби в енергії навіть протягом 10 днів. Як правило, забезпечення дієтичними білками слід збільшити

25-50%, коли споживання енергії зменшується на таку кількість, оскільки негативний енергетичний баланс знижує ефективність утримання харчових білків. Для більш тривалих періодів та пацієнтів із нормальним або високим вмістом жиру в організмі переважно покривати лише 75-80% потреб у калоріях (разом із збільшенням білка), оскільки незначний дефіцит енергії покращує шлунково-кишкову толерантність, значно полегшує контроль крові глюкози та уникати надмірного введення рідини.

Основні ризики ПН пов'язані з розміщенням центрального венозного катетера з ускладненнями тромбозу та інфекції та відносно великими внутрішньовенними обсягами, які вводять. Ризики, пов’язані з легкістю ненавмисної доставки надлишку вуглеводів та ліпідів у кров, часто менш розглядаються. Ці ризики включають гіперглікемію, неадекватне виведення ліпідів з кровообігу, стеатоз і запалення печінки та навіть дихальну недостатність у пацієнтів з прикордонною функцією легенів. З іншого боку, порушення функції нирок не зменшує потреби людини в білках чи амінокислотах. У випадках, коли функція нирок є обмежуючим фактором, слід встановити відповідну замісну терапію нирок разом із СНС.

Раніше відпочинок кишечника з використанням ПН був основним методом лікування багатьох серйозних шлунково-кишкових розладів. Однак цінність забезпечення навіть незначних кількостей ентерального харчування (EN). Протоколи, що сприяють найбільш широко розповсюдженому застосуванню ЕН, включають ініціювання протягом перших 24 годин після госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.); підтримка положення з піднятою головою; використання постпілоричних та назоеюнальних пробірок для годування; використання прокінетичних препаратів; швидше збільшення норми годування; переносимість більших залишкових обсягів шлунка; і дотримання алгоритмів, спрямованих на медперсонал для попереднього годування. Парентеральний СНС, як правило, необхідний лише при важкій дисфункції кишечника через тривалу кишку, непрохідність кишечника або важкий геморагічний панкреатит.

Хоча СНС зазвичай вводять у лікарні, деякі пацієнти потребують його протягом тривалого періоду часу. Домашня СНС вимагає безпечного домашнього середовища, клінічної стабільності, а також здатності та готовності пацієнта навчитися належним методам самообслуговування. Іншими важливими міркуваннями при вирішенні питання про доцільність парентеральної або домашньої кишкової СНС є те, чи прогноз пацієнта вказує на виживання більше кількох місяців і чи покращує ця терапія якість життя суб’єкта.

ПІДТРИМКА ХАРЧУВАННЯ СПЕЦИФІЧНИХ ХВОРОБ

1000 мл; обмеження споживання вуглеводів до 10-20% глюкози; обмеження споживання натрію; і при рясному надходженні калію, магнію та фосфору, при ретельній щоденній оцінці стану гідроелектролітів. Не потрібно обмежувати білок.

Індекс маси тіла (ІМТ), м’язова маса та білково-калорійне недоїдання (ПЕМ)