реферат

Незважаючи на велику кількість клінічних та імунологічних підтверджуючих даних, можливий зв’язок між первинною IgA-нефропатією та пурпурою Геноха-Шонлейна (HSP) є суперечливим, хоча патогенез в обох станах неясний (1, 2, 3, 4). Первинна IgA-нефропатія та HSP мають багато клінічних та імунологічних особливостей, таких як підвищений рівень IgA в сироватці крові або виявлені циркулюючі IgA-вмісні імунні комплекси та найбільш помітно ідентичне ураження нирок (3, 5, 6, 7, 8, 9). 10). Однак захворювання нирок клінічно виділяється при первинній IgA-нефропатії, тоді як при HSP найпоширенішими проявами є мультисистеми, з шкірною пурпурою, артритом, шлунково-кишковими ускладненнями та нирковою недостатністю на частотах від 25 до 85% пацієнтів у літературі (5) . 6, 8, 9, 11, 12). Хоча більшість пацієнтів з HSP-нефритом мають загалом хороший прогноз, більші серії показали, що деякі з них проходять хронічний прогресуючий перебіг і досягають кінцевої стадії ниркової недостатності (3, 9, 11, 12). На відміну від попередніх висновків, було встановлено, що віддалений результат нирок є подібним у дітей та дорослих і що HSP-нефрит може призвести до хронічної ниркової недостатності у дітей (3, 9, 11, 12, 13).

Хоча кортикостероїди та цитотоксичні препарати показали свою ефективність як при активному захворюванні нирок, так і поза нирками, роль такого лікування у довгостроковому прогнозі нирок залишається невизначеною (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13) . У цьому дослідженні обстежували пацієнтів з ГСП, яким проводили ниркову біопсію для виявлення симптоматичних ниркових проявів, припускаючи, що ці пацієнти можуть бути пов'язані з підвищеним ризиком розвитку хронічної ниркової недостатності та можуть брати участь у первинних IgA-нефропатичних факторах при прогресуванні захворювання (3, 9, 11, 13). Метою цього дослідження є визначити, чи гострі та хронічні ураження нирок та система класифікації, що застосовується при первинній IgA-нефропатії, застосовні до HSP-нефриту та мають прогнозне значення для ниркового результату (14, 15, 16).

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

Відбір пацієнта та клінічні параметри

Ми оцінили запис 52 пацієнтів з діагнозом IgA-нефропатія та пурпура або HSP з 2680 випадків біопсії нирок у наших файлах з 1984 року. Критерії відбору включали: (1) діагностику IgA-нефропатії на основі переважних мезангіальних імунних комплексів, що містять IgA в імунофлуоресценції та електронній мікроскопії, за винятком пацієнтів з діабетом, системною червоною вовчаком, хронічною хворобою печінки та нирковим алотрансплантатом (14, 15)); (2) нетромбоцитопенічна пурпура, з або без артриту або шлунково-кишкових симптомів; 3. мінімум 12 місяців спостереження; та (4) для світлової мікроскопії> 5 мм кори нирок, 10 клубочків та 3 артеріоли. Троє пацієнтів, які померли протягом 6 місяців (септицемія, важкий васкуліт та печінкова недостатність), двоє пацієнтів, які повторно пройшли біопсію, семеро, які втратили спостереження, троє, у кого недостатньо матеріалів для біопсії, та троє пацієнтів із дозою 1,0 г/день. до 3 г/день і> 3 г/день. Значна протеїнурія була показана, коли вона перевищувала 1 г/добу. Креатинін в сироватці крові вважався нормальним при рівні 700 мкмоль/л.

Оцінка патології

Про оцінку та класифікацію патології повідомлялося в інших місцях (14, 15). Коротко, зрізи біопсії були незалежно оцінені двома з нас (PCLC, FMML), і результати співвідносились зі значеннями κ.

Класифікація хронічних уражень включала гломерулярну оцінку (GG), тубулоінтерстиціальну оцінку (TIG) та гіаліновий артеріосклероз (HA). На першому етапі кожна біопсія клубочка була класифікована за однією з наступних п’яти категорій: 0% (відсутність склерозу), 25% (≤ 25% склероз), 50% (26-50% склероз), 75% (51 до 75% склероз) або 100% (76-100% склероз). На другому етапі розрахували середній відсоток склерозу на клубочок і класифікували як GG1 (для 1 г/день), 5 (15%) мали нефротичний діапазон (> 3 г/день), 4 (12%) збільшили сироватку крові креатинін та 6 (18%) мали гіпертонічну хворобу. Чотирнадцять пацієнтів отримували лікування стероїдами, а 5 з них також отримували циклофосфамід або азатіоприн. З 34 пацієнтів 3 (9%) досягли термінальної стадії ниркової недостатності у 48, 60 та 60 місяців.

Однофакторний аналіз клінічних показників показав, що підвищений рівень креатиніну в сироватці крові, значна протеїнурія та артеріальна гіпертензія у предлежанні корелювали з нирковою виживаністю та Р 0, 0000, 0, 0067 та 0, 0000 (тест Бреслоу). ступінь протеїнурії, грубої гематурії, лікування стероїдами з цитотоксичними агентами або без них, а також вік та стать пацієнтів не передбачали ниркового результату (табл. 1). Підвищений рівень креатиніну в сироватці крові, значна протеїнурія та артеріальна гіпертензія також прогнозували прогресування захворювання, що призвело до порушення функції нирок, стійкої значної протеїнурії та гіпертонії під час спостереження (табл. 1). Нирковий результат у цій серії не показав різниці між пацієнтами, які отримували лікування та не лікувались.

Стіл в натуральну величину

При гострих ураженнях клубочків мезангіальна гіперцелюлоза (рис. 1) була присутня у 14 (41%), у всіх по чотири-шість клітин на одну мезангіальну область. Проліферація ендокапілярів (рис. 2) спостерігалась у 4 (12%) випадках; всі вони були зосередженими та залученими

уражень

Мезангіальна гіперцелярність була слабо вираженою у всіх випадках, пов’язана з акцентованою мезангіальною матрицею, окресленою просоченням сріблом. Періодат метенаміну срібла, х 360.

Повнорозмірне зображення

Ендокапілярна проліферація спостерігалась у 13% випадків, при цьому у цього пацієнта спостерігалася інфільтрація лейкоцитів. Періодат метенаміну срібла, х 360.

Повнорозмірне зображення

Сегментарне некротизуюче ураження було виявлено у 50% випадків, а також виявляло вогнищевий розподіл. Періодат метенаміну срібла, х 360.

Повнорозмірне зображення

Клітинний півмісяць може займати значну частину клубочка (стрілки), але залишається вогнищевим ураженням. Періодат метенаміну срібла, х 360.

Повнорозмірне зображення

У таблиці 1 також описана градація та розподіл хронічних уражень нирок. GG1, GG2 та GG3 спостерігались у 26 (76%), 6 (18%) та 2 (6%) пацієнтів (рис. 5). TIG1, TIG2 та TIG3 спостерігались у 20 (59%), 13 (38%) та 1 (3%) пацієнтів. HA був у 6 (18%) пацієнтів. Ці хронічні гістологічні параметри, GG, TIG та HA, статистично корелювали із нирковою виживаністю та значеннями P 0, 0257, 0, 0011 та 0, 0382. Подальший моніторинг GG передбачав розвиток гіпертонії, але не порушував функції нирок. або значна протеїнурія. TIG був предиктором ниркової недостатності та гіпертонії, але не протеїнурії. Виявлення прогностичного прогресування захворювання, пов'язаного з нирковою недостатністю, розвитком значної протеїнурії та гіпертонічною хворобою.

Майже половина цього клубочка склерозується з просвітом колапсу, ймовірно, в результаті попереднього некротизуючого ураження, на що вказує наявність залишкового організованого півмісяця (стрілка). Періодат метенаміну срібла, х 360.

Повнорозмірне зображення

Значення k для використовуваної системи класифікації становили від 0,834 до 1,0 с Р