КОРОТКА КОМУНІКАЦІЯ

схильністю

Клінічний метод при дослідженні пацієнта зі схильністю до кровотеч: анамнез та фізичний огляд

Клінічний метод при дослідженні пацієнта зі схильністю до кровотеч: анамнез та фізичний огляд

Доктор Дунія Кастілло Гонсалес

Інститут гематології та імунології. Гавана Куба.

Кровотеча - одна з основних причин консультацій у повсякденній медичній практиці гематолога. Є різні геморагічні прояви, і вони не завжди викликані порушеннями гемостазу; З цієї причини правильне застосування клінічного методу є важливим для правильного керівництва цими пацієнтами. У осіб з порушеннями гемостазу часто трапляються тривалі, періодичні та зазвичай надмірні кровотечі. Цей огляд представляє деякі міркування, які слід взяти до уваги, коли ми стикаємося з подібним випадком, коли ефективний допит з точним фізичним обстеженням може призвести до діагностичного враження, яке дасть змогу скерувати додаткові дослідження та використовувати їх раціонально.

Ключові слова: тенденція до кровотеч, гемостаз, клінічний метод, кровотеча.

Кровотеча - одна з основних причин консультацій у щоденній медичній практиці гематолога. Різні геморагічні прояви не завжди викликані порушеннями гемостазу. Правильне застосування клінічного методу має важливе значення для правильного орієнтування цих пацієнтів. У осіб з порушеннями гемостазу часто трапляються тривалі, періодичні та, як правило, надмірні кровотечі. У цьому огляді ми представляємо деякі міркування, про які слід пам’ятати, коли ми стикаємось із таким типом пацієнта, коли ефективне опитування з відповідним фізичним обстеженням може призвести до діагностичного враження, яке дозволить нам направити подальші дослідження та використовувати їх з розумом.

Ключові слова: схильність до кровотеч, гемостаз, клінічний метод, кровотеча.

ВСТУП

Двадцять п’ять століть тому Гіппократ та члени його школи вважали клінічне спостереження за пацієнтом великим значенням і створили клінічний метод. Ця систематична процедура включала в перші моменти чотири найважливіші аспекти, які з розвитком медицини в XIX столітті додали п'ятий етап. Ці етапи: формулювання симптоми, коли пацієнт посилається на свої нездужання; інформація, що відповідає медичній частині, де проводиться ретельне опитування та детальний фізичний огляд; тоді лікар формулює а гіпотеза або діагностичне враження, яке підсилює його в стадії контрастний, шляхом додаткових іспитів, щоб закінчити з перевірка початкової гіпотези або відкидання її. 1.2

Між лабораторією та клінікою немає протистоянь; обидва доповнюють одне одного, не бажаючи максимізувати ні те, ні інше. Але без сумніву, коли встановлюються адекватні стосунки лікар-пацієнт, при ретельному використанні ресурсів медичної семіології можна сформулювати гіпотези, дуже близькі до реальності. Професор Фернандес Сакасас заявляє, що «... постановка діагнозу становить кульмінацію низки психічних процесів, які відрізняють лікаря-експерта. Діагностика є основним елементом у ланцюзі діяльності, що передбачає належне медичне обслуговування. Якщо це неправильно, це, швидше за все, призведе до неправильної поведінки або рішень, не без ризику ». 3

Це повідомлення стосується ключових аспектів, які слід враховувати, коли лікар стикається з пацієнтом із схильністю до кровотеч.

Геморагічні прояви у пацієнтів із порушеннями гемостазу, як правило, тривалі, періодичні та, як правило, надмірні, і відомі як схильність до кровотеч або діатез, тому з цього випливає, що не всі випадки геморагічних картин, що спостерігаються у щоденній медичній практиці, є вторинними щодо дефекту в гемостатична система.

Зіткнувшись з пацієнтом із схильністю до кровотеч, важливо врахувати ретельний недавній та віддалений анамнез, важливо дослідити сімейну та особисту історію, провести детальний фізичний огляд, виключити місцеві або органічні причини кровотечі, і нарешті, рекомендувати лабораторні дослідження, які дозволяють встановити диференціальний діагноз з подібними суб’єктами.

Ось декілька основних питань, яких не слід пропускати при опитуванні пацієнта зі схильністю до кровотечі (рисунок).

- Це справжня кровотеча? Деякі люди, які отримують лікування від геморагічних подій, є вторинними щодо внутрішньосімейного насильства або самонанесення.

- У який момент життя цей стан з’явився, чи виникає він з перших років життя, протягом декількох років або це нещодавно почався? Є сутності, які з’являються з народження, наприклад, деякі спадкові коагулопатії; дефіцит фібриногену, факторів V та XIII зазвичай проявляється під час падіння кукси пупка; інші, такі як гемофілія, проявляються рано, якщо пологи були дистоковими, у вигляді кефалогематоми, синців на шиї або внутрішньомозкових крововиливів. В іншому випадку перші прояви хвороби спостерігаються тоді, коли дитина починає рухатися всередині ліжечка, коли вона починає повзати або робити перші кроки; терміни будуть відповідати тяжкості захворювання. 4

Якщо кровотеча виникає в перші тижні постнатальної стадії, слід виключити геморагічну хворобу новонародженого, саме тому необхідно запитати про профілактичне введення вітаміну К.

- Чи є у пацієнта яке-небудь захворювання, яке могло б бути пов’язане із погіршенням системи кровотворення? Є деякі захворювання, такі як колаген, щитовидна залоза, кишкові запальні, інфекційні, серед інших, які зазвичай мають такі клінічні прояви, як великі гематоми, носові кровотечі, гінгіворагія. 5

- Еволюцією геморагічних проявів, Це набутий процес або спадковий? Слід пам’ятати, що спадкові захворювання через різноманітне клінічне вираження у багатьох випадках проявляються м’яко протягом усього життя, що не спонукає звертатися до фахівця до повного вираження, наприклад, коли пацієнт проходить хірургічний процес, під час менархе або внаслідок іншої агресивної клінічної ситуації

Щодо цього аспекту, важливо знати, чи страждають інші члени сім’ї на такі ж або подібні симптоми, оскільки це скеровує нас на спадкову передачу розладу. У медичній практиці є пацієнти з особистою та сімейною історією менорагії, і лише через члена сім'ї з однаковими симптомами, але різним сприйняттям факту, можна було знати, що багато членів сім'ї страждали на хворобу фон Віллебранда або порушення функції тромбоцитів і ніколи не були діагностовані. Однак негативний сімейний анамнез не виключає спадкового розладу.

- Якщо розлад переважає у обох статей або є відмінним для обох статей. Наприклад, гемофілія, за винятком деяких клінічних ситуацій, є виключною для чоловіків. Решта спадкових коагулапатій мають аутосомну схему успадкування, тому ми можемо знайти пацієнтів обох статей.

Щодо геморагічної події або подій, що спонукають до первинної консультації, необхідно вказати момент появи, спонтанну або легку або важку посттравму, після хірургічного втручання, постезодонцію після пологів, пов’язану з деякими продуктами харчування, ліками, вакцинацією або екологічна нокса. Потрібно вказати, локалізована чи системна кровотеча; загалом, при локалізованих кровотечах, таких як хірургічні операції, без анамнезу чи іншого місця, слід вивчити хірургічні умови, перш ніж шукати інші причини. 6

- Як покращується або погіршується зазначена симптоматика? Частота появи, інші супутні ознаки або симптоми. Слід дослідити різні режими кровотечі (епістаксис, гінгіворрагія, шкірно-слизові прояви, менорагії, м’язові кровотечі (м’язові гематоми) або внутрішньосуглобові кровотечі (гемартрози), гематурія, травна кровотеча, внутрішньомозкова кровотеча, зокрема. затримка загоєння ран Помічено, що епістаксис у дітей у віці від 3 до 8 років може бути відображенням деяких захворювань, не пов'язаних з гемостазом.

Якщо їм потрібні переливання компонентів крові для контролю кровотечі або систематичне застосування пероральних антианемічних препаратів при хронічній анемії. Історія використання ліків дуже цінна, оскільки існує багато препаратів, які впливають на функцію тромбоцитів або викликають різну ступінь тромбоцитопенії або пошкодження судин через різні етіопатогенні механізми. Анемія може бути симптомом, тісно пов'язаним з хронічною крововтратою.

ФІЗИЧНИЙ ІЗПИТ

Важливо провести загальне та апаратне фізичне обстеження у пошуках стигм інших супутніх системних захворювань, таких як гепатомегалія, спленомегалія, лімфаденопатія, жовтяниця та павукові вени, серед найбільш частих. Що стосується пурпурових проявів, слід уточнити, чи вони сверблять, як зазвичай ураження, спричинені судинно-фіолетовим, якщо вони підняті, якщо вони зникають під тиском vitro або якщо вони залишаються. Важливо переглянути область, де знаходиться згадане ураження; наприклад, у більшості випадків із синдромом Шенлейна-Геноха ураження, як правило, відсутні у верхній частині тулуба або на половині тіла. Слід перевірити слизову оболонку рота та носа. При спадковій геморагічній телеангіектазії типові ураження вен павука часто зустрічаються на мові, губах та носі. Наявність гіпереластичності шкіри та гіперрозтяжність суглобів є важливими елементами для діагностики синдрому Елерса-Данлоса або якогось пов'язаного з ним діагностичного варіанту. 4.7.8

Виникають криваві рубцеві ураження через порушення закриття рани, як це трапляється у пацієнтів зі зниженням фактора XIII, що разом із історією кровотеч при падінні пуповини та повторних абортах робить діагноз цього дефіциту майже точним.

Багато разів шлунково-кишковий та сечостатевий тракти, а також носові ходи, серед інших структур, повинні бути досліджені за допомогою візуалізаційних досліджень, щоб виключити органічні ураження. Як правило, у пацієнтів з порушеннями гемостазу не спостерігається кровотеча з органічних структур, а навпаки, має місцевий чинник, що запускає.

Після того, як лікуючий лікар складе ретельний анамнез та фізичне обстеження, він або вона повинні вказати додаткову підтримку для їх діагностичного враження. Загалом, після виконання цієї медичної вправи підозра на діагностику, швидше за все, підтверджується дослідженнями, які слід провести. Навіть при цих захворюваннях з такими подібними клінічними проявами не слід припиняти практику клінічного методу.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Моралес Перальта Е. Анамнез та фізичне обстеження в клініко-генетичному дослідженні спадкової глухоти. Преподобний Кубанський педіатр [журнал в Інтернеті]. 2004 червня [цитоване 2014 05 листопада]; 76 (2). Доступно за адресою: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312004000200005&lng=es.

2. Морено-Родрігес М. ¿Додатковий аналіз проти Клінічний метод? Журнал медичних наук Habanera [журнал в Інтернеті]. 2014 [цитоване 2014 5 листопада]; 13 (5). Доступно за адресою: http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/506.

3. Фернандес Сакасас Ж.А. E Clinical Method - це науковий метод клінічної науки. Rev Cubana Public Health. 2012; 38 (3): 422-37.

4. Від Loughery TG. Гемостаз і тромбоз. 2-е вид. Джорджтаун: Landes Bioscience; 2004.

5. Closed Closed E, López Olmeda C, Gómez Rodríguez BM, Bouzas Senande E, Moreno Jiménez G. Скринінг на геморагічні процеси: щодо випадку набутого дефіциту фактора VIII коагуляції. FMC 2003; 10 (8): 549-55.

6. Дасі М.А. Підхід до діагностики та лікування геморагічного діатезу у дітей. VII курс з тромбозу та гемостазу | КНИГА ПРЕЗЕНТАЦІЙ; 2012. (Бібліографія в Інтернеті)
Доступно за адресою: http://cursotrombosisyhemostasia.com/pdf2012/13.%20Aproximacion.pdf (доступ 20 липня 2014 р.)

7. Martínez-Murillo C, Collazo Jaloma J. Як слід вивчати пацієнта з крововиливом? У: Мартінес-Мурільо С. Лабораторія гемостазу, тромбозів та коагуляції. Практичний посібник. 2-е вид. Мексика ДФ: Відділ преси; 2012.с.45-52.

8. Rocha E, Panizo C, Lecumberri R, Pérez Salazar M, Sánchez Antón P, Zarza J. Діагностична орієнтація в умовах геморагічного діатезу. Haematologica. (Під ред. Esp) 2002; 87 (1): 16-27.

Отримано: 9 січня 2015 року.
Прийнято: 9 березня 2015 року.