Елеонора Горват V, Серхіо Меджліс D, Соланж Сегель B 1,
Кароліна Віттл П, Джон Маккіннон Д, Хуан Пабло
Niedmann E, Gina Baldassare P 1, Paulina González M,
Пабло Софія С.

Отримано 18 травня 1999 р. Прийнято у виправленій версії 2 травня 2000 р.
Відділ візуалізації, служба надзвичайних ситуацій, Клініка Алемана де Сантьяго, Чилі.
1 медичний технолог

Епіплоїчні придатки, вперше згадані Везалієм в 1543 р. 1, являють собою невеликі мішечки, утворені дублюванням вісцеральної очеревини, яка оточує товсту кишку. Між сліпою кишкою і прямо-сигмоподібним з’єднанням по товстій кишці розташовано від 100 до 150 епіплоїчних придатків (рис. 1), їх довжина коливається від 0,5 до 5 см. Вони містять лише жирову тканину та судинні структури 2 (рис. 2). Васкуляризація є кінцевою, і надзвичайна рухливість цих невеликих педункульованих структур робить можливим їх перекрут, що є найбільш частою патологією 3-5. Як наслідок, ішемічний інфаркт жиру відбувається із подразненням очеревини, що породжує синдром гострого болю в животі, іноді імітуючи хірургічну картину 6,7. Перекрут, первинне запалення або спонтанний тромбоз його вен призводять до однакової клінічної картини та подібної та характерної рентгенологічної семіології, з цієї причини в англосаксонській літературі використовується термін "первинний епіплоїчний апендигагіт" 8, який можна назвати Іспанська як "первинний епіплоїчний апендицит" (AEP).

клінічний

Ця робота проведена з метою опису клінічних, екотомографічних та томографічних ознак ПСА на основі аналізу нашої казуїстики та огляду літератури з метою своєчасної діагностики цієї маловідомої клінічної сутності.

МАТЕРІАЛ І МЕТОД

Серед пацієнтів, які консультувались у німецькій клініці в Сантьяго щодо гострого болю в животі і які відвідували візуалізаційне відділення протягом 48 місяців; (З квітня 1995 р. До квітня 1999 р.) Були відібрані пацієнти з остаточним діагнозом ПСА за допомогою візуалізації (ехотомографія (ETG) та комп’ютерна томографія (КТ)). Були зафіксовані вік, стать, симптоми та клінічні ознаки.

Для візуалізаційної діагностики використовували ультразвукові апарати ATL HDI 3000 та ATL HDI 5000, оснащені кольоровим доплером, з датчиками від 3,5 до 12 МГц. Спочатку всім пацієнтам проводили класичний абдомінально-тазовий ЕТГ, який пізніше був проведений. дослідження, спрямоване на хворобливу область з датчиками високої роздільної здатності. У всіх цих позитивних випадках на PSA при TSG було проведено КТ для підтвердження діагнозу. Зображення були отримані за допомогою обладнання Hi-Speed ​​Advantage; General Electric, з ділянками товщиною від 5 до 10 мм на рівні чутливої ​​ділянки, без внутрішньовенного введення йодованого контрастного речовини та без помутніння травного тракту. Ті пацієнти, у яких результати TSG та CT не збігались, були виключені як позитивні випадки PSA.

У нашому відділі візуалізації ми діагностували ПСА у 55 пацієнтів; 10 жінок та 45 чоловіків віком від 16 до 76 років (= 38,8 року). Вісім пацієнтів були виключені з аналізу як позитивні випадки захворювання в досліджуваний період, в якому результати УЗД ПСА не були підтверджені КТ.

55 проаналізованих випадків збігаються як у клінічній, так і в рентгенологічній картині з більшістю випадків у літературі.

Клініка: Автори знаходять середній вік близько 40 років 1, тобто 38,8 років у цій серії. Загалом відзначається незначне переважання чоловіків. У нашій серії чоловіча стать є домінуючою (82%). Це патологія молодого дорослого. Лише 10 пацієнтів (18%) були старшими 45 років. Наймолодшому пацієнтові, згаданому в літературі, 6 років, 10; у цій серії наймолодшій - 16 років. Основним симптомом є наявність інтенсивного, постійного і дуже локалізованого болю в животі, на який пацієнт може вказати пальцем. Ділянка мінлива, однак вона переважає в нижньому лівому квадранті живота, де надчеревні відростки більші за кількістю та 11. Взагалі немає захисту живота, але є локалізований Блюмберг. Іноді пальпується невелика суб-тім'яна маса 10. Інші симптоми, такі як кишкові транзитні зміни, нудота, блювота, рідкісні 9-11 або відсутні. Немає лихоманки, зрідка субфебрильної температури. Також не спостерігається лейкоцитозу або значного збільшення ВПГ. Біль зникає спонтанно або з анальгетиками менш ніж за 2 тижні 6,8 у переважній більшості випадків, і хірургічне втручання не потрібно.

Ми повідомляємо про винятковий випадок пацієнта з повторним ПСА з інтервалом в один рік. В оглядовій літературі ми не знайшли посилань на рецидив цієї патології.

Дослідження зображень: Рентгенографія черевної порожнини марна 10. Барієва клізма представляє інтерес лише для виключення дивертикуліту, коли жоден інший діагностичний метод (ТСГ або КТ) не доступний 8-12. TSG із високою роздільною здатністю відіграє переважну роль у діагностиці: він демонструє гіперехогенну овальну масу, яка не стискається в хворобливій точці при контакті з товстою кишкою, прилягає до черевної стінки, розмірами від 1,5 до 5 см. в діаметрі (рисунок 3). Гіперехогенність маси на УЗД пояснюється жировою природою епіплоїального відростка та геморагічним некрозом, що виникає в жирі. Тонкий гіпоехогенний ореол оточує його більш ніж у половині уражень (рис. 4), який, згідно з гістологічним дослідженням, являє собою запалену серозу, покриту ексудатом фібролейкоцитів 12,13. Спостерігається збільшення ехогенності навколишнього жиру різної міри. Ця запальна маса може чинити масовий вплив на черевну стінку або на сусідню товсту кишку 8 .

РИСУНОК 3. Ехотомографія лівої клубової ямки, що показує невелику гіперехогенну масу (), приблизно 2 см у діаметрі, несжимаемую, під передньою черевною стінкою, яка збігається з хворобливою точкою, вказаною пацієнтом.

На КТ маса, розташована між серозою товстої кишки і пристінковою очеревиною, гіподенсна, обмежена щільним кільцем товщиною від 1 до 2 мм (рис. 5), що відповідає гіпоехогенному ореолу, описаному в TSG. Іноді в центрі ураження візуалізуються деякі тонкі щільні лінії, що представляють тромбовані судини запаленого епіплоїального додатка 8 (рисунок 6). Інфільтрація навколишнього жиру є постійною і відображається збільшенням його щільності 10. Іншим дуже частим явищем (від 90 до 98%) є потовщення парієтальної очеревини в сусідній області 8,12 (рис. 6).

РИСУНОК 5. КТ живота, поперечний зріз в лівій клубовій ямці, що демонструє невелике овальне ураження, негативна щільність (¯), оточене щільним кільцем товщиною 1-2 мм між серозами низхідної ободової кишки і стороною черевної стінки . У навколишньому жирі спостерігається помітне збільшення щільності.

РИСУНОК 6 . ТАК живота, в лівій клубовій ямці; під передньою стінкою спостерігається скручений епіплоїчний відросток з надгустими лініями всередині нього, що відповідає тромбованим судинам. Спостерігається потовщення передньої тім'яної очеревини внаслідок вогнищевого запалення (¯)

РИСУНОК 7. КТ черевної порожнини правої клубової ямки: у пацієнта, клінічна картина якого свідчить про апендицит, виявляється перекручений епіплоїчний відросток (¯).

Ми вважаємо, що завдяки своїй доступності та простоті виконання TSG є першочерговим тестом, а також має перевагу перед КТ - локалізувати вогнище ураження в найбільш болючому місці, зазначеному пацієнтом, і демонструвати його жорсткість і прилипання до стінки.

З іншого боку, наш досвід використання обох методів показує, що необхідно підтвердити діагноз ПСА за допомогою спрямованої КТ, оскільки ТСГ, будучи оператором та залежним від обладнання тестом, може дати помилкові спрацьовування. У 8 пацієнтів, яких ми не включили до цієї серії; TSG показав гіперехогенну, неправильно визначену навколоколонічну область, що наводить на думку про PSA, однак КТ не розпізнала характерне зображення запаленого епіплоїального відростка, і так, це дозволило поставити остаточний діагноз; один з них переніс інфаркт великого сальника в правому верхньому квадранті і переніс операцію. Ще одного прооперували, і запаленим дивертикулом було виявлено кришку перфорації сліпої кишки. У шести пацієнтів були зображення, що свідчать про початковий дивертикуліт на рівні лівої клубової ямки. У контексті AEP ми розглядаємо КТ як додатковий сертифікаційний іспит, оскільки він може робити порізи виключно в болючій області, яку слід дослідити, і не вимагає внутрішньовенного та/або перорального контрастного середовища.

Дослідження з використанням магнітно-ядерного резонансу (МРТ), яке без сумніву показує запалений епіплоїйний відросток через свою високу вартість та обмежену доступність, не використовується як діагностичний метод PSA.

Еволюція: Рао П.М. та ін. 8 вивчав еволюцію зображення AEP в КТ. При послідовному контролі вони виявили поступове зменшення розміру ураження та поступову регресію запальних явищ навколишнього жиру, залишаючи невелику щільну тканину, яка згодом зникає або звапнюється. За його спостереженням, ознакою, яка найдовше зберігається в гострому процесі, є потовщення тім'яної очеревини.

Ми повинні виділити наявність овальних кальцифікатів, прилеглих до товстої кишки, як не виняткову знахідку на КТ та/або звичайну рентгенографію черевної порожнини, яка зумовлена ​​хронічним запаленням (повільне задушення, повторюване скручування-розкручування) придатків надчеревини що призводить до його некробіозу та омилення з вторинними кальцифікатами. Пізніше вони відокремлюються і поводяться як вільні тіла в порожнині очеревини 1 .

Диференціальна діагностична візуалізація: Серед диференціальних діагнозів, заснованих на екотомографічних ознаках, спочатку слід розглянути початковий гострий дивертикуліт (запальна периколонічна маса невелика, а дивертикул чітко не визначений). Також заслуговує на увагу сегментарний геморагічний інфаркт великого сальника (через спонтанний венозний тромбоз) 14,15, покрита перфорація товстої кишки та вторинний епіплоїчний апендицит. Перші два викликають підвищену ехогенність і щільність великого сальника в більш-менш обширному сегменті. Інфаркт великого сальника часто асоціюється з гемоперитонеумом 16. Вторинний епіплоїчний апендицит означає ураження декількох епіплоїчних придатків у разі будь-якого запалення товстої кишки або сусідніх органів (дивертикуліт, апендицит, панкреатит, холецистит, сальпінгіт) 8 .

Лікування: В хірургічній літературі повідомляється про лікування ПСА з перев'язуванням та резекцією 1,17. Однак автори в даний час погоджуються з тим, що лікування є консервативним 8,18. Відкрита або лапароскопічна хірургія показує запалений епіплоїчний відросток з ознаками геморагічної застійної ситуації, сильно прилягає до передньої тім'яної очеревини, що пояснює больовий синдром з огляду на багату сенсорну іннервацію очеревини.

Існує мало медичної літератури про AEP. Перший випадок був описаний в 1904 р. Томелліні. До 1979 року було зареєстровано менше 200 випадків. У 1986 р. Ми знайшли перші статті, що описують томографічні ознаки (КТ) 7, а в 1994 р. Ультразвукові ознаки 8 цієї патології. Точна захворюваність невідома. У недавній серії, ретроспективний аналіз 660 КТ-сканування на підозру на дивертикуліт та гострий апендицит, Rao 9 оцінює відносну частоту ПСА на 1,7%.

ПСА вважається рідкісною патологією. З нашого досвіду, це частіше, ніж згадується в публікаціях. Це пояснюється спонтанним вирішенням клінічної картини, що іноді призводить до відмови від консультацій, а також до недостатнього знання цього суб'єкта як з клінічної точки зору, так і з боку діагностичного зображення. Ми вважаємо, що деякі випадки легкого дивертикуліту з хорошою реакцією на медичне лікування насправді можуть бути недіагностованими ПСА, що може пояснити велику кількість нормальних контрольних клізм барію у пацієнтів, які раніше лікувались від гострого дивертикуліту. Людина може рецидивувати і представляти АЕП не один раз як один із наших пацієнтів.

У щоденній клінічній практиці ми повинні включати ПСА в диференціальну діагностику гострого живота. Клінічна картина є сугестивною, лабораторні дослідження не надто специфічні і дозволяють виключити лише інші патології. Своєчасний діагноз ставлять за допомогою знімків із TSG, які повинні бути підтверджені КТ, що дозволяє уникнути госпіталізацій та зайвих процедур.

Листування до: Дра. Елеонора Горват, служба екотомографії, Clínica Alemana de Santiago, Vitacura 5951, Сантьяго, Чилі. PhonoFax: 56 2 2101350 електронна пошта: [email protected]

ЛІТЕРАТУРА

1. FEBER SS, FORMAN J. Додатки epiploicae: клінічні та патологічні міркування; звіт про 3 випадки та статистичний аналіз 105 випадків. AMA Arch Arch 1953; 66: 329-38. [Посилання]

2. NETTER FH MD. Атлас анатомії людини. Корпорація Ciba-Geigy, Sunnit, Нью-Джерсі. [Посилання]

3. ПОЛЮВАННЯ ВК. Торсія додатків Epiploicae. Енн Сург 1919; 69:31. [Посилання]

4. БОЙД Ш. Хірургічна патологія, Вип.6, Філадельфія, компанія WB Saunders, 1947; 282-83. [Посилання]

5. UPHAM R, MCGRATTAN V. Торсія додатків Epiploicae: огляд літератури та звіт про один випадок, Бик. Нью-Йорк М Колл. 1940; 3: 240. [Посилання]

6. MCGEER PL, MCKENEZE AD. Задушення червоподібного відростка: серія з 11 випадків. Can J Surg 1960; 3 252-338. [Посилання]

7. ДАНІЕЛЬСОН К, ЧЕРНІН МН, АМБЕРГ ІР, ГОФФ S, ДУРХАМ МР. Епіплоїчний апендицит: характеристики КТ. J Comput Assist Томогр 1986; 60: 508-9. [Посилання]

8. RIOUX M, LANGIS P. Первинний епіплоїчний апендигагіт: клінічні дані, результати УЗД та КТ у 14 випадках. Рентгенологія 1994; 191: 523-26. [Посилання]

9. Прем'єр-міністр РАО, ВІТТЕНБЕРГ Й, ЛАВРОН ЮН. Первинний епіплоїчний аппендагіт: еволюційні зміни зовнішнього вигляду КТ. Рентгенологія 1997; 204: 713-17. [Посилання]

10. LEVRET N, MOKRED K, QUEVEDO E, BARRET F, POULIQUEN X. Les appendicites épiploiques примітиви. J Радіол 1998; 79: 667-73. [Посилання]

11. CARMICHAEL DH, ORGAN CH. Епіплоїчні розлади: стан епіплоїчних придатків. Arch Arch 1985; 120: 1167-72. [Посилання]

12. BARBER C, DENNY P, PRADOURA JM, BUI P, REGER A, BAZIN C, TORTUYAUX JM, RÉGENT D. Аспекти radiologiques des infarctus d ? appendices epiploïques. J Радіол 1998; 79: 1479-85. [Посилання]

13. BARC RM, DENEZ B, JOSSO A. Синдром douleureux aigu de l ? abdomin: L ? ischémie aiguë des franges épiploïques par phénomene de torsion: одна причина рідкісна? JEMU 1995: 23. [Посилання]

14. BARBER C, PRADOURA JM, TORTUYAUX JM, DENNY P, BÉOT S, BAZIN C, RÉGENT D. Imagerie des infarctus segmentaires idiopathiques du grand épiploon. J Радіол 1998; 79: 1367-72. [Посилання]

15. VENTUNO LL, DAN JR, WOOD W. Сегментарний інфаркт сальника: причина напівгострого живота. Am J Gastroenterol 1980; 74: 443-6. [Посилання]

16. ПУЙЛАЕРТ JBCM. Правобічний сегментарний інфаркт сальника: клінічні дані, дані УЗД та КТ. Рентгенологія 1992; 185: 169-72. [Посилання]

17. ТОМАС JH, ROSATO FE, PATTERSON LT. Епіплоїчний апендигагіт, Surg Gynecol Obstet 1974; 138: 23-5. [Посилання]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]